★ 吉康生 (上猶縣中醫(yī)院 江西上猶341200)

甲乙歸藏湯出自晚清名醫(yī)費(fèi)伯雄《醫(yī)醇剩義》［1］卷一。書(shū)中記載:甲乙歸藏湯由“真珠母 八錢(qián)，龍齒 二錢(qián)，柴胡 一錢(qián)醋炒，薄荷 一錢(qián)，生地 六錢(qián)，歸身二錢(qián)，白芍一錢(qián)五分酒炒，丹參 二錢(qián)，柏子仁 二錢(qián)，夜合花 二錢(qián)，沉香 五分，紅棗 十枚，夜交藤四錢(qián)切”組成，治療“身無(wú)他苦，飲食如常，惟徹夜不寐，間日輕重，如發(fā)瘧然，起伏而又延久不愈，左關(guān)獨(dú)弦數(shù)，余部平平者”。此方不僅可以治療不寐，還可以治療郁證等［2］。筆者認(rèn)為，甲乙歸藏湯治療不寐，其機(jī)理為從肝、從心論治。筆者在基層臨證多年，曾用此方治療不寐患者500余例，獲得滿意療效，現(xiàn)將筆者的臨證體會(huì)總結(jié)如下。

1 不寐的病因病機(jī)

不寐，又稱失眠，古時(shí)稱為不得眠，不得臥，目不瞑等，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥。不寐是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。引起不寐的原因很多，常常因外在因素影響情志變化所致。不寐的病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，但其總屬陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰而發(fā)病，其病位在心，其中肝性不寐為臨床多見(jiàn)。不寐時(shí)間長(zhǎng)往往可引起焦慮抑郁，焦慮抑郁又加重不寐，形成惡性循環(huán)。因此，因不寐引起情志的變化或因情志變化引起的不寐，其病理過(guò)程幾乎都伴有肝氣郁結(jié)的現(xiàn)象，進(jìn)而形成肝郁化火、肝陽(yáng)上亢、傷陰耗血等證候，從而上擾心神，加重不寐。全國(guó)名老中醫(yī)王翹楚教授認(rèn)為，不寐的體質(zhì)因素主要指肝火偏旺，是發(fā)病的先天基礎(chǔ)［3－4］。《素問(wèn)·五臟生成論篇》曰:“故人臥，血?dú)w于肝?！薄堆C論·臥寐》有云:“肝病不寐者，肝藏魂，入寐則魂反于肝。若陽(yáng)浮于外，魂不入肝，則不寐……”［5］。肝為風(fēng)木之臟，主升主動(dòng)，體陰而用陽(yáng);肝為血海，主藏血，主藏魂，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。若肝疏泄藏血功能正常，則魂隨神往。故《靈樞·本神》曰:“隨神往來(lái)者謂之魂?！薄端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》說(shuō):“肝者，罷極之本，魂之居也?！比绻问栊?，或者肝血不足，魂神不符，則夜寐不安，多夢(mèng)易驚。

2 不寐的治則及遣方用藥

2.1 不寐的主要癥狀及治則 甲乙歸藏湯加減所治療的不寐，多為肝性不寐，其主要臨床表現(xiàn)筆者總結(jié)為不寐，或難于入睡、或眠中易醒、或時(shí)寐時(shí)醒、或可入寐但醒后難于再次入睡、甚或徹夜難眠，伴睡眠夢(mèng)多，性情焦慮、抑郁、急躁、煩躁，口干或苦，頭昏，易驚等，證屬肝郁化火，或血虛肝郁、郁而化火。同時(shí)測(cè)血壓及進(jìn)行一些常規(guī)性檢查，以排外器質(zhì)性疾病引起的不寐?！秲?nèi)經(jīng)》云:“木郁達(dá)之?！币虼?，肝具有調(diào)節(jié)人體氣機(jī)及情志變化的功能，治療肝性不寐，筆者按照平肝潛陽(yáng)、疏肝解郁、養(yǎng)血安神的法則進(jìn)行治療。

2.2 不寐的遣方用藥 經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，筆者在甲乙歸藏湯的基礎(chǔ)上加龍骨、酸棗仁、合歡皮、遠(yuǎn)志、琥珀，去龍齒、合歡花、大棗等治療肝性不寐，每每收效。甲乙歸藏湯原方由“真珠母八錢(qián)，龍齒二錢(qián)，柴胡一錢(qián)醋炒，薄荷一錢(qián)，生地六錢(qián)，歸身二錢(qián)，白芍一錢(qián)五分酒炒，丹參 二錢(qián)，柏子仁 二錢(qián)，夜合花 二錢(qián)，沉香 五分，紅棗十枚，夜交藤 四錢(qián)切”組成，由于龍齒，合歡花等資源市場(chǎng)比較緊缺，臨床難于滿足需求，因此，筆者運(yùn)用功效相同的生龍骨，合歡皮等替代使用，在原方基礎(chǔ)上加重養(yǎng)血安神、寧心定志、定驚安神之品，用酸棗仁遠(yuǎn)志琥珀等藥對(duì)不寐進(jìn)行治療，效果滿意。方中柴胡、薄荷疏肝解郁;珍珠母、龍骨潛降肝膽之氣，平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神;生地、白芍、丹參滋陰養(yǎng)血，涼血安神;酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、首烏藤、合歡皮等養(yǎng)血安神，寧心定志;琥珀定驚安神，根據(jù)易驚醒的程度，加減其用量;沉香降氣，使肝氣下行，不上擾心神;甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥合用，達(dá)到平肝潛陽(yáng)、疏肝解郁、養(yǎng)血安神的功效。

3 典型病例

楊某，男，48歲，某銀行干部，2014年1月4日初診。因“不寐2月”來(lái)我院就診。自訴臨近歲末年初，工作壓力較大，已2個(gè)多月難以入睡，且日漸加重。癥見(jiàn):不寐，多夢(mèng)，煩躁易怒，胸悶、喜嘆息，心悸、易驚，口干，晨起后略感頭昏，精力尚可，口唇周圍起疹、微癢痛，飲食、大小便正常，舌苔薄黃，脈弦滑。測(cè)血壓120/70mmHg，檢查心電圖示竇性心律、正常心電圖。既往體健。辨證為不寐，肝郁化火，治以疏肝解郁、平肝潛陽(yáng)、養(yǎng)血安神，方用甲乙歸藏湯加減。處方:珍珠母25g先煎，龍骨10g先煎，生地15g，白芍10g，丹參15g，醋柴胡6g，薄荷3g，合歡皮10g，酸棗仁打碎15g，遠(yuǎn)志10g，首烏藤30g，柏子仁10g，沉香3g，琥珀6g，磁石10g先煎，黃柏10 g，甘草3g。7劑。每日1劑，早、晚各200mL平服。忌煙、酒、濃茶、咖啡、辛香燥熱飲食及過(guò)度興奮刺激。

2014年1月21日二診。癥見(jiàn):能入睡，但易醒，夢(mèng)多，心慌，性情急躁，口臭，大便里急后重，舌苔薄，脈弦滑。辨證為肝郁化火，內(nèi)兼濕熱。守上方去黃柏，加黃連6g，續(xù)服7劑而愈。

4 體會(huì)

不寐證型較多，其中肝性不寐患者臨床多見(jiàn)。筆者選擇肝性不寐患者從肝、從心論治，用平肝潛陽(yáng)、疏肝解郁、養(yǎng)血安神法，使用甲乙歸藏湯加減進(jìn)行治療，可使肝心兩寧，魂神俱安，從而改善睡眠，治療不寐。方中有鎮(zhèn)肝、平肝、疏肝、降肝、清肝等藥，也有養(yǎng)血安神、寧心定志之品，使氣(火)不上行為患，使魂歸于肝，神舍于心，共奏平肝潛陽(yáng)、疏肝解郁、養(yǎng)血安神之功效，達(dá)到治療不寐的目的。方中珍珠母平肝潛陽(yáng)、安神魂、定驚癇，尤其是肝陽(yáng)擾動(dòng)神魂，引起不寐驚悸等神志異常者，最為合適，為君藥。臨證時(shí)，可根據(jù)癥狀隨癥適當(dāng)加減。心慌心悸、驚惕不安者，可加磁石10～30g;頭昏頭痛者，可加石決明15～30g，或加天麻10g、刺蒺藜15g;琥珀定驚安神，如眠中易驚者，琥珀可重用至10g以上;兼濕熱者，加用黃連6g;心腎不交、虛陽(yáng)上擾者，加黃連6g、肉桂1g;兼陰虛火旺者，加鹽黃柏15g、知母10g。肝為剛臟，體陰用陽(yáng)。養(yǎng)血可柔肝，肝火得陰血滋潤(rùn)，則沖和調(diào)達(dá)，肝魂得藏;養(yǎng)血可安神，心神得養(yǎng)，則神安志定，心神得寧。肝性不寐，從肝、從心治療，運(yùn)用平肝潛陽(yáng)、疏肝解郁、養(yǎng)血安神法，使用甲乙歸藏湯加減治療不寐臨床療效確切，其總有效率達(dá)到92.9%。臨證時(shí)還發(fā)現(xiàn)，此方尚能有效緩解患者焦慮、抑郁等癥狀。

［1］費(fèi)伯雄.醫(yī)醇剩義［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1982:13－14.

［2］李彥坤.甲乙歸藏湯方解［N］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2009－05－28(4).

［3］王翹楚.失眠癥的中醫(yī)診斷、辨證和治療［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2006，5(5):10－13.

［4］許紅.王翹楚學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)擷英［M］.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2009:22－23.

［5］唐宗海.血證論［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2012:105－106.