程鋼戈，周巖，張暉，馬宏偉，董連強(qiáng)，黃永安，張寶國，顧建文

內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤臨床療效觀察(附47例報(bào)告)

程鋼戈，周巖，張暉，馬宏偉，董連強(qiáng)，黃永安，張寶國，顧建文

目的 探討內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤的手術(shù)技術(shù)及臨床效果。方法 回顧性分析2007年8月－2013年8月在空軍總醫(yī)院神經(jīng)外科行內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇切除垂體腺瘤的47例患者的臨床資料，其中男21例，女26例，年齡15～70歲，平均42.7歲，均經(jīng)病理確診?？偨Y(jié)分析手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結(jié)果。結(jié)果 47例患者中腫瘤完全切除38例(80.9%)，大部切除9例(19.1%，均為大腺瘤并侵入海綿竇者)。本組共40例(85.1%)患者術(shù)后臨床癥狀改善，其中頭痛減輕35例，視力視野改善30例。本組47例中泌乳素(PRL)型29例，生長激素(GH)型6例，無功能型12例，術(shù)后28例(80%)血清內(nèi)分泌激素較術(shù)前有改善，其中PRL型23，GH型5例。10例術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥，8例出現(xiàn)腦脊液漏，1例發(fā)生顱內(nèi)感染。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月～6年，無死亡病例。結(jié)論 內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、腫瘤全切率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種微創(chuàng)、安全有效的治療方法。

垂體腫瘤；神經(jīng)內(nèi)窺鏡；神經(jīng)外科手術(shù)

近年來經(jīng)鼻蝶竇入路已成為切除鞍區(qū)腫瘤尤其是垂體腺瘤的主要手術(shù)入路。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用日益增多，而應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)也日趨成熟，并以其損傷小、效果好、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)得到了廣泛的應(yīng)用[1]。空軍總醫(yī)院神經(jīng)外科2007年8月－2013年8月在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤47例，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 空軍總醫(yī)院神經(jīng)外科于2007年8月－2013年8月共行內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇切除垂體腺瘤47例，其中男21例，女26例，年齡15～70歲，平均42.7歲，病程20d～4.5年，平均1.1年。術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌檢查、頭顱影像學(xué)檢查診斷為垂體腺瘤。臨床表現(xiàn)包括頭痛37例，視力視野改變34例，垂體內(nèi)分泌功能紊亂35例，性功能下降12例，泌乳、閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂29例，肢端肥大6例。內(nèi)分泌學(xué)檢查顯示47例患者中29例泌乳素(PRL)水平增高，6例生長激素(GH)水平增高，12例激素水平正常。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行鞍區(qū)MRI掃描及CT冠狀位掃描+矢狀位重建，確定為鞍區(qū)占位性病變。根據(jù)影像學(xué)資料了解腫瘤大小、與周邊神經(jīng)血管的關(guān)系、蝶竇發(fā)育狀況、竇內(nèi)分隔情況及鞍底形態(tài)。本組腫瘤以鞍內(nèi)為主，同時(shí)向鞍旁、蝶竇方向生長者30例，直徑<10mm者7例，直徑10～30mm的大腺瘤40例(侵入海綿竇9例)。

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3d以氧氟沙星滴鼻液滴鼻前庭，小劑量地塞米松(5mg)靜滴，術(shù)前1d剪鼻毛。

1.3.2 手術(shù)方法 仰臥位全麻插管，頭稍后仰并右偏、略高于心臟。靜脈給予抗生素、地塞米松。以碘附消毒面部及鼻腔。先用純腎上腺素棉片在0度內(nèi)鏡下填塞右側(cè)鼻腔的中鼻甲和鼻中隔之間至上鼻甲后上方和蝶竇前壁間的腔隙，使鼻黏膜收縮以擴(kuò)張手術(shù)通道。10min后取出棉片，如果鼻甲肥厚，通道擴(kuò)張不足，則行電凝收縮鼻甲。蝶竇開口恰好位于蝶篩隱窩，大約后鼻孔上方1.5cm處。沿蝶竇開口上緣1cm起始至后鼻道處切開術(shù)側(cè)鼻中隔黏膜，翻向后鼻道。充分顯露蝶竇前壁，用高速磨鉆或蝶竇咬骨鉗擴(kuò)大蝶竇開口至直徑為1.5～2.0cm，注意不要偏向下外側(cè)進(jìn)入蝶腭動(dòng)脈區(qū)。磨除蝶竇內(nèi)間隔，左右顯露兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起，向下至鞍底和斜坡間凹陷。明確解剖標(biāo)志后，內(nèi)鏡直視下磨除鞍底直徑約1.0～1.5cm，電凝硬膜，穿刺鞍內(nèi)證實(shí)安全后，十字切開硬膜。用環(huán)形刮圈和吸引器按部位切除腫瘤，先切除最下、鞍背部分，再切除兩側(cè)腫瘤。過早的切除腫瘤上極會(huì)加速變薄的鞍隔下降，突入并阻擋視野。腫瘤切除后可見鞍隔塌陷，用45°內(nèi)鏡檢查鞍區(qū)、海綿竇側(cè)壁是否有腫瘤殘余，術(shù)中持續(xù)沖洗保持術(shù)野清晰。瘤腔內(nèi)適當(dāng)填塞止血紗布，鞍底和蝶竇內(nèi)用明膠海綿填塞，回復(fù)鼻中隔黏膜瓣，用1～2塊膨脹海綿填入術(shù)側(cè)鼻腔，注入慶大霉素2ml(8萬單位)使之膨脹，如無明顯出血亦可不予填塞。術(shù)中出血少，本組無一例術(shù)中輸血。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后半臥位，常規(guī)抗生素靜滴，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、尿量及是否有腦脊液鼻漏等。采取門診和電話隨訪結(jié)合，出院后每6個(gè)月復(fù)查1次，均行頭部MRI檢查了解腫瘤是否復(fù)發(fā)，并復(fù)查血清垂體激素，隨訪時(shí)間6個(gè)月～6年。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 術(shù)后1周～15d復(fù)查頭顱MRI了解腫瘤切除情況，結(jié)果顯示腫瘤完全切除38例(80.9%)，大部切除9例(19.1%，均為大腺瘤并侵入海綿竇者)。40例(85.1%)患者術(shù)后臨床癥狀改善，其中頭痛減輕35例，視力視野改善30例。本組47例患者中PRL型29例，GH型6例，無功能型12例；術(shù)后28例(80%)血清內(nèi)分泌激素較術(shù)前有改善，其中PRL型23例，GH型5例。9例未全切除患者，其中3例為PRL型，給予口服溴隱亭治療，6例為無功能型，術(shù)后給予立體定向放射治療。38例腫瘤全切患者中35例獲隨訪，未見腫瘤復(fù)發(fā)，激素檢查正常。本組無死亡病例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的處理 術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥10例，經(jīng)補(bǔ)液、應(yīng)用垂體后葉素肌注、彌凝口服等，均在3～10d內(nèi)緩解。術(shù)后3周發(fā)生鼻腔出血1例，行二次填塞止血。術(shù)后腦脊液漏8例，均給予半臥位處理、腰大池引流，7例3d～1周后腦脊液漏停止，2例1周～10d停止，一般10～14d拔除腰大池引流，未再漏。1例引流后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，全身應(yīng)用抗生素并持續(xù)引流2周后治愈。

3 討 論

目前經(jīng)蝶入路已經(jīng)成為鞍區(qū)腫瘤尤其是垂體腺瘤的主要手術(shù)入路，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路也逐漸成為比較成熟的標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)術(shù)式[2-5]。該手術(shù)鼻腔內(nèi)創(chuàng)傷小，只需磨除蝶竇前壁及部分犁狀骨即可進(jìn)入蝶竇腔內(nèi)，利用0度和成角度的內(nèi)鏡可清晰地觀察蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)，不需剝離鼻腔底部和鼻中隔中上部黏膜，不切除骨性鼻中隔主體，術(shù)后不出現(xiàn)鼻中隔穿孔，亦無鼻外形改變。且術(shù)中出血少，本組無一例術(shù)中輸血。

3.1 神經(jīng)內(nèi)鏡單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的要點(diǎn)

內(nèi)鏡下確定蝶竇開口的位置是判斷手術(shù)入路是否正確并決定手術(shù)是否順利的關(guān)鍵。蝶竇開口位于蝶竇前壁上方，在中、上鼻甲根部和鼻中隔間的裂隙-蝶篩隱窩內(nèi)。以高速磨鉆磨除蝶竇前壁及部分梨狀骨，注意不要偏向下外側(cè)進(jìn)入蝶腭動(dòng)脈分布區(qū)。本組一般開窗直徑為1.5～2.0cm，以吸引器、刮圈在蝶竇內(nèi)活動(dòng)無明顯受限為宜。進(jìn)入蝶竇內(nèi)應(yīng)能顯露兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、鞍底與斜坡凹陷。始終以鼻中隔為中線定位標(biāo)志。適時(shí)調(diào)整鏡頭與術(shù)區(qū)位置，尤其在使用磨鉆時(shí)，應(yīng)先進(jìn)鉆頭再進(jìn)鏡頭，先出鏡頭再出鉆頭。切忌鉆頭碰鏡頭，損壞鏡面。動(dòng)作應(yīng)輕、柔、準(zhǔn)，避免雙極電凝、吸引器、刮圈等器械進(jìn)出誤傷黏膜出血而影響操作。

內(nèi)鏡下鞍底的定位對(duì)手術(shù)的順利施行至關(guān)重要[2-3,5]，如偏離可誤傷海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈，造成嚴(yán)重后果。術(shù)前認(rèn)真研究影像學(xué)資料，尤其是頭顱CT經(jīng)鞍區(qū)的冠狀位掃描+矢狀位重建，可幫助術(shù)者準(zhǔn)確定位鞍底，一般以蝶鞍前壁和下壁轉(zhuǎn)折即呈穹頂樣隆起最高點(diǎn)為鞍底中心，骨窗范圍從鞍結(jié)節(jié)到鞍底，一側(cè)海綿竇到另一側(cè)海綿竇。蝶竇內(nèi)分隔可用于判斷鞍底的位置，如蝶竇內(nèi)分隔遮擋視野應(yīng)盡量磨除。

以鞍底為中心，用高速磨鉆磨除鞍底骨質(zhì)，兩側(cè)不超過頸內(nèi)動(dòng)脈管內(nèi)側(cè)緣，上下不超過轉(zhuǎn)折。應(yīng)按照鞍內(nèi)→兩側(cè)→后上方→前上方的順序一次切除腫瘤，使鞍隔均勻下降[6]，以避免鞍隔過早下降遮擋術(shù)野造成腫瘤殘留。如海綿間竇和海綿竇出血可用速即紗填塞止血。腫瘤切除后均需行鞍底修補(bǔ)。如術(shù)中未出現(xiàn)腦脊液漏，瘤腔填塞適量止血紗布和明膠海綿，單層或雙層人工硬膜修補(bǔ)鞍底；如術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，以脂肪、明膠海綿填塞瘤腔，以肌肉、筋膜或人工硬膜加鼻中隔軟骨修補(bǔ)鞍底，進(jìn)行有效的鞍底重建。

對(duì)于鼻甲黏膜肥厚或黏膜損傷較大、電凝較多者，可行單側(cè)鼻腔填塞；若鼻黏膜損傷較小，術(shù)后觀察術(shù)區(qū)清潔，則僅需回復(fù)鼻中隔黏膜瓣，以明膠海綿卷壓迫復(fù)位即可，無需填塞。

3.2 常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理 本組術(shù)后10例出現(xiàn)尿崩，均發(fā)生在腫瘤較大、質(zhì)地較韌、切除較為困難的患者，可能與術(shù)中牽拉較重造成下丘腦和垂體柄損傷有關(guān)。故術(shù)中動(dòng)作要柔和，切忌牽拉過度，必要時(shí)可適當(dāng)殘留瘤體以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦發(fā)生尿崩，應(yīng)及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，并給予彌凝口服，如出現(xiàn)尿崩同時(shí)伴有低鈉血癥，應(yīng)先給予高滲鹽水，待低鈉糾正后再口服彌凝。一般3～10d可恢復(fù)正常。

本組1例于手術(shù)后3周發(fā)生鼻腔出血，為患者打噴嚏后出血，可能為黏膜瓣不牢固、撕脫所致。故術(shù)中應(yīng)在內(nèi)鏡下仔細(xì)止血、嚴(yán)密觀察，并用明膠海綿填塞固定黏膜瓣。

腦脊液漏是經(jīng)蝶術(shù)后常見的并發(fā)癥，多是由于腫瘤較大、鞍隔菲薄，在切除腫瘤時(shí)鞍隔撕裂，而鞍底重建又不嚴(yán)密所致。因此術(shù)中操作輕柔、嚴(yán)密的鞍底重建是預(yù)防腦脊液漏的根本方法。本組8例出現(xiàn)腦脊液漏，均為腫瘤較大的患者，經(jīng)腰穿置管外引流腦脊液和半臥床3～10d后治愈。

3.3 神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)及不足神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括：①手術(shù)視野好。由于內(nèi)鏡的光學(xué)照明特點(diǎn)和內(nèi)鏡角度及魚眼效應(yīng)，可以有效提供全景圖像，克服了顯微鏡管狀視野所產(chǎn)生的死角，并可近距離顯露病變，增加顯露范圍，甚至在切除部分腫瘤的情況下，將內(nèi)鏡置入瘤腔，直視下切除殘余腫瘤，而利用成角內(nèi)鏡可觀察兩側(cè)海綿竇內(nèi)是否有腫瘤殘留。②手術(shù)創(chuàng)傷小。內(nèi)鏡利用了鼻腔的自然通道，對(duì)鼻甲、鼻中隔、鼻黏膜的損傷小，沒有手術(shù)瘢痕，保持了鼻腔正常的解剖結(jié)構(gòu)和鼻部外形，術(shù)后僅填塞單側(cè)鼻腔甚至可不填塞，患者鼻腔通氣不受限，術(shù)后耐受性好，恢復(fù)快。

神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)的不足包括：①視野為顯示屏下的平面圖像，缺乏立體感。②操作空間相對(duì)狹小，手術(shù)難度較高。由于不放置牽開器，可利用的自然通道狹小，手術(shù)器械施展困難，尤其是雙極電凝，術(shù)者一手持鏡，一手持器械手術(shù)，與顯微鏡下手術(shù)有很大差別，對(duì)術(shù)中突發(fā)意外的處理能力有一定限制，如頸內(nèi)動(dòng)脈破裂出血即很難處理。因此術(shù)者需增強(qiáng)對(duì)內(nèi)鏡下解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)并不斷熟練操作技巧，以避免術(shù)中誤傷神經(jīng)血管等[7-8]。Cappabianca等[9]認(rèn)為術(shù)中不使用牽開器并且只用內(nèi)鏡作為照明和觀察設(shè)備是內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)的重要特征。

綜上所述，內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、腫瘤全切率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，相信隨著相應(yīng)器械的不斷完善和術(shù)者手術(shù)技巧的提高，可作為一種微創(chuàng)、安全、有效的垂體腺瘤切除方法在臨床推廣[10-11]。

[1]Ji J, Wu DW, Zhang YQ, et al. Anatomy characters of internal carotid artery in endoscopic transsphenoidal surgery[J]. J Jilin Univ (Med Ed), 2012, 38(6): 1119-1123, 1252. [汲軍, 吳大威,張益群, 等. 經(jīng)鼻蝶竇入路內(nèi)鏡垂體手術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2012, 38(6): 1119-1123, 1252.]

[2]Das K, Spencer W, Nwagwu CI, et al. Approaches to the sellar and parasellar region: anatomic comparison of endonasaltranssphenoidal, sublabial-transsphenoidal, and transethmoidal approaches [J]. Neurol Res, 2001, 23(1): 51-54.

[3]Zhang YZ, Zhang HW. The progress of endoscopic transsphenoidal approach operation[J]. Nurosrurg J Chin, 2004, 20(2): 105-108. [張亞卓, 張宏偉. 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇入路手術(shù)的進(jìn)展[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2004, 20(2): 105-108.]

[4]De Diviti, Cappabianca P. Microscopic and endoscopic transsphenoidal surgery[J]. Neurosurgery, 2002, 51(6): 1527-1529.

[5]Zhang X, Zhang JN, Cao WD, et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for large pituitary adenoma[J]. Nurosrurg Dis Res J Chin, 2004, 3(6): 497-500. [章翔, 張劍寧,曹衛(wèi)東, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇摘除大型垂體腺瘤[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2004, 3(6): 497-500.]

[6]De Divitiis E. Endoscopic transsphenoidal surgery: stone- inthe- pond effect[J]. Neurosurgery, 2006, 59(3): 512-520.

[7]Tian XH, Zhang JQ, Chen E, et al. The comparison of the pituitary neurosurgery in single-nostril transsphenoidal endoscopic and microscope[J]. Nurosrurg J Chin, 2007, 23(3): 182-184. [田新華, 張俊卿, 陳鄂, 等. 顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)的比較[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2007, 23(3): 182-184.]

[8]Zheng Y, Wu YG, Wang JC, et al. Single-nostril transsphenoidal endoscopic surgery for pituitary adenoma[J]. Nurosurg Dis Res J Chin, 2011, 10(4): 292-294. [鄭勇, 吳永剛, 王繼超, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2011, 10(4): 292-294.]

[9]Cappabianca P, Cavallo LM, de Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery[J]. Neurosurgery, 2004, 55(4): 933-941.

[10]Hu JM, Xue DL, Ma LT, et al. Anatomical study of transsphenoidal approach in neuronavigator guided surgery[J]. Nurosrurg Dis Res J Chin, 2006, 5(3): 206-207. [胡軍民, 薛德麟, 馬廉亭, 等. 神經(jīng)導(dǎo)航下經(jīng)鼻-蝶手術(shù)入路的解剖學(xué)研究[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2006, 5(3): 206-207.]

[11]Zhang X, Fei Z, Zhang JN, et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for pituitary adenoma[J]. Nurosrurg J Chin, 2006, 44(22): 1551-1554. [章翔, 費(fèi)舟, 張劍寧, 等. 內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇切除垂體腺瘤[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2006, 44(22): 1551-1554.]

Surgical resection of pituitary adenoma via neuroendoscopic single-nostril transsphenoidal approach: a clinical analysis

CHENG Gang-ge, ZHOU Yan, ZHANG Hui, MA Hong-wei, DONG Lian-qiang, HAUNG Yong-an, ZHANG Bao-guo, GU Jian-wen

Department of Neurosurgery, General Hospital of Air Force, Beijing 100142, China

ObjectiveTo explore the technique and clinical efficacy of single-nostril transsphenoidal neuroendoscopic resection of pituitary adenomas.MethodsA total of 47 patients with pituitary adenoma, among them 21 were male and 26 female, aged 15-70 years old with a mean of 42.7 years, were treated with neuroendoscopic single-nostril transsphenoidal surgical resection in the Air Force General Hospital of PLA from August 2007 to August 2013. Clinical data were analyzed retrospectively, including the operative results, complications, and follow up results.ResultsPost-operative MRI revealed that the tumor was totally removed in 38 (80.9%) patients, and subtotally in 9 (19.1%, the tumors were large and had invaded the cavernous sinus). Post-operative improvement of clinical symptoms was achieved in 40 (85.1%) patients, among them, headache disappeared in 35 patients, vision and visual field improved in 30 patients. Among the 47 patients, an increase in prolactin hormone (PRH type) was seen in 29, an increase in growth hormone (GH type) in 6, and non-functioning pituitary carcinoma in 12 patients. In 80% (28/36) of the patients hormone secretion was improved after the operation, including 23 of PRH type and 5 of GH type. Post-operative complications were diabetes insipidus in 10 patients, cerebrospinal fluid leakage in 8 and meningitis in one. All the patients were followed up for 6 months up to 6 years, and no death occurred.ConclusionSingle-nostril transsphenoidal endoscopic surgery consists of many advantages, such as minimal trauma, clear visual field, higher total resection rate, and rapid recovery after operation, therefore it is a safe and effective approach for the resection of pituitary adenomas.

pituitary neoplasms; neuroendoscopes; neurosurgical procedures

R736.4

A

0577-7402(2015)05-0404-04

10.11855/j.issn.0577-7405.2015.05.15

2014-11-18；

2015-03-25)

(責(zé)任編輯：胡全兵)

程鋼戈，主任醫(yī)師。主要從事神經(jīng)外科的基礎(chǔ)與臨床研究

100142 北京 空軍總醫(yī)院神經(jīng)外科(程鋼戈、周巖、張暉、馬宏偉、董連強(qiáng)、黃永安、張寶國、顧建文)