劉文徽，吳健，李軍，萬軍，吳本儼

急性腸系膜上靜脈血栓96例臨床特點分析

劉文徽，吳健，李軍，萬軍，吳本儼

目的 探討急性腸系膜上靜脈血栓(ASMVT)的臨床特點。方法 回顧性分析解放軍總醫(yī)院2000年1月－2013年12月確診的96例ASMVT患者的臨床資料，死亡相關(guān)危險因素，以及不同治療方式和不同部位血栓對患者結(jié)局的影響。結(jié)果 96例ASMVT患者中男72例，女24例，年齡46.9±15.5歲；生存83例，死亡13例，死亡發(fā)生率13.5%；孤立性腸系膜上靜脈血栓(SMVT)39例，聯(lián)合SMVT 57例。死亡組合并重癥胰腺炎及孤立SMVT的比例高于生存組(P<0.01)。依不同治療方式分為開腹手術(shù)組(n=23)、介入溶栓組(n=62)和保守治療組(n=11)。開腹手術(shù)組患者自發(fā)病至接受治療的時間最短，孤立SMVT發(fā)生率最高，死亡發(fā)生率也高于介入溶栓組及保守治療組。保守治療組中無死亡病例。孤立SMVT組出現(xiàn)腹膜刺激征、行開腹手術(shù)及發(fā)生腸壞死的例數(shù)均高于聯(lián)合SMVT組(P<0.01或P<0.05)，發(fā)生于脾切除術(shù)后的患者比例低于聯(lián)合SMVT組(P=0.002)。結(jié)論 孤立SMVT因更易出現(xiàn)腹膜刺激征、更易發(fā)生腸壞死而需行開腹手術(shù)；聯(lián)合SMVT易發(fā)生在脾切除術(shù)后；在重癥胰腺炎的基礎(chǔ)上發(fā)病是ASMVT患者死亡的相關(guān)危險因素。

腸系膜血管閉塞；靜脈血栓形成；胰腺炎，急性壞死性

急性腸系膜上靜脈血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT)是腸系膜缺血的少見病因，僅占所有急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)病因的5%～15%[1]。該病可繼發(fā)于腹腔內(nèi)多種疾病如腹腔感染、腹部外科術(shù)后，也可能與原發(fā)的凝血異常相關(guān)，但仍有10%的病例原因不明且臨床表現(xiàn)不典型，常見腹痛、腹瀉、腹水、便血等[2]。與動脈性腸缺血相比，ASMVT進(jìn)展緩慢，表現(xiàn)無特異性，常被延誤診斷[3]，急性患者可因側(cè)支發(fā)育不良而形成腸梗死，未經(jīng)及時治療病死率可高達(dá)50%[4]。ASMVT的治療主要包括開腹手術(shù)、介入溶栓以及內(nèi)科保守治療等。本研究分析解放軍總醫(yī)院96例ASMVT患者的臨床資料，探討ASMVT患者死亡的危險因素以及不同治療方式和不同部位血栓對患者結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入解放軍總醫(yī)院2000年1月－2013年12月經(jīng)手術(shù)和(或)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)和(或)CT掃描確診的ASMVT患者96例，其中男72例，女24例。ASMVT定義為累及腸系膜上靜脈(superior mesenteric venous，SMV)的血栓，影像上未顯示有側(cè)支循環(huán)建立的證據(jù)[2]。ASMVT入選標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)中SMV伴/不伴門靜脈增粗、條索狀；手術(shù)后病理顯示SMV系統(tǒng)內(nèi)血栓形成；DSA顯示SMV主干伴/不伴門靜脈充盈缺損；腹部增強CT提示SMV伴/不伴門靜脈內(nèi)充盈缺損。具備前述4項之一且有突發(fā)的腹部癥狀(腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等)，CT未顯示門靜脈海綿樣變性，SMV輪廓清晰，周圍無側(cè)支血管，存在腸管或腸系膜水腫等缺血表現(xiàn)者入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腸系膜靜脈血栓(無明確的腹部癥狀，CT顯示門靜脈海綿樣變性，SMV輪廓模糊，周圍可見側(cè)支血管者)；繼發(fā)于機械性小腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)者；涉及腸系膜下靜脈(inferior mesenteric venous，IMV)者；孤立的急/慢性門靜脈血栓形成。

1.2 研究方法 詳細(xì)記錄并分析本組患者的臨床特點、既往病史、治療方式及轉(zhuǎn)歸。將96例患者依不同預(yù)后、不同病變部位以及不同處理方式進(jìn)行分組分析，探討ASMVT患者的死亡危險因素以及不同治療方式和不同血栓部位對預(yù)后的影響。

1.3 其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 孤立性腸系膜上靜脈血栓形成(SMVT)：也稱小血管系膜靜脈血栓，血栓主要累及SMV及其更小的屬支靜脈；聯(lián)合SMVT：也稱大血管系膜靜脈血栓，SMV血栓伴有門靜脈和(或)脾靜脈血栓。開腹手術(shù)：進(jìn)行開腹行/不行腸切除。介入治療[5]：包括經(jīng)股動脈穿刺行SMA置管溶栓，腹部小切口經(jīng)SMV置管取栓溶栓，經(jīng)頸靜脈途徑肝靜脈門靜脈置管溶栓，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈置管溶栓，經(jīng)橈動脈途徑SMA置管溶栓。保守治療：靜脈應(yīng)用溶栓藥和(或)抗凝藥，未行開腹手術(shù)或介入治療。開腹手術(shù)、介入治療及保守治療均接受禁食、抑酸、補充血容量、靜脈營養(yǎng)支持、靜脈應(yīng)用抗生素等治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Chi-square統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，連續(xù)變量以±s表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，率的比較采用χ2檢驗，成組資料分析采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ASMVT患者一般特點 96例ASMVT患者中，男72例，女24例，年齡46.9±15.5歲。臨床結(jié)局包括生存83例，死亡13例，死亡率13.5%。合并相關(guān)疾病包括：脾臟術(shù)后(脾切除或脾栓塞后1個月內(nèi))45例(46.9%)，肝硬化脾亢9例(9.4%)，炎癥性腸病7例(7.3%)，腹腔鏡術(shù)后6例(6.3%)，重癥胰腺炎5 例(5.2%)，惡性腫瘤7例(7.3%)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1 例(1.0%)，靜脈血栓史19例(19.8%)，血液系統(tǒng)疾病10例(10.4%)，女性服用避孕藥者6例(6.3%)，吸煙47例(49.0%)，另有13例(13.5%)無合并癥。同時有兩種以上合并癥者21例(21.9%)。

2.2 ASMVT死亡危險因素分析 死亡組重癥胰腺炎發(fā)生率(38.5%，5/13)明顯高于生存組(0例)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。發(fā)病至接受治療時間平均為7.5d，生存組接受治療的時間長于死亡組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.073)。受累及血管分布：孤立SMVT 39例(40.6%)，聯(lián)合SMVT 57例(59.4%)。孤立SMVT組死亡比例為25.6%(10/39)，顯著高于聯(lián)合SMVT組(5.3%，3/57，P=0.004，表1)。

2.3 不同治療組ASMVT患者臨床特點分析 開腹手術(shù)組自發(fā)病至接受治療的時間最短，占孤立SMVT的比例最高，死亡發(fā)生率也高于介入溶栓組及保守治療組(P<0.05)。而介入溶栓組中聯(lián)合SMVT發(fā)生率最高，保守治療組中無死亡病例，具體情況見表2。

2.4 不同累及部位的ASMVT患者臨床特點分析孤立SMVT組和聯(lián)合SMVT組的性別、年齡及腹痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但孤立SMVT組腹膜刺激征發(fā)生率[48.7%(19/39)]明顯高于聯(lián)合SMVT組[(12.3%，7/57)，P<0.001]。孤立SMVT組行開腹手術(shù)14例(35.9%)，發(fā)生腸壞死14例(35.9%)，均高于聯(lián)合SMVT組[分別為9例(15.8%)和8例(14.0%)，P<0.05]。聯(lián)合SMVT組合并脾切除術(shù)后者34例(59.7%)，明顯高于孤立SMVT組(11例，8.21%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。兩組間腸切除長度以及二次腸切除例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表1 急性腸系膜上靜脈血栓患者死亡危險因素分析Tab.1 Death risk factors analysis in ASMVT patients

表2 不同治療組ASMVT患者的臨床特點比較Tab.2 Comparison of clinical characteristics in ASMVT patients with different management

表3 不同累及部位ASMVT患者臨床特點比較Tab.3 Comparison of clinical characteristics in ASMVT patients with different location

3 討 論

ASMVT是一種少見的臨床急癥。研究顯示，靜脈血栓形成的危險因素包括高凝狀態(tài)、門脈高壓、脾切除術(shù)后、結(jié)腸切除術(shù)后等，肝細(xì)胞癌、胰腺癌、炎癥性腸病、炎癥性疾病、創(chuàng)傷、妊娠及口服避孕藥物等[6]，其他原因還包括高纖維蛋白原血癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗磷脂抗體和抗心磷脂抗體綜合征、膠原血管病、異常纖維蛋白原血癥等遺傳因素[7]。

本組資料中合并重癥胰腺炎者5例，占5.2%，該5例均因胰腺炎病情加重由外院轉(zhuǎn)入我院SICU，符合重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮ASMVT與重癥胰腺炎有關(guān)。文獻(xiàn)報道伴重癥胰腺炎的內(nèi)臟靜脈血栓發(fā)生率為1%～2%，且多發(fā)生于脾靜脈[8]。本組合并重癥胰腺炎的5例患者中有1例為孤立SMVT，其余4例均為伴有門靜脈或脾靜脈血栓的聯(lián)合SMVT。胰腺炎時內(nèi)臟靜脈血栓形成的機制包括胰腺炎癥水腫、胰周炎癥引發(fā)的血管周圍炎癥、胰周滲液壓迫脾靜脈或SMV導(dǎo)致血流緩慢、血栓形成，重度感染時的凝血機制異常也可能是參與因素之一?？鼓委熆墒?/3的患者血栓消失，部分患者隨著病情好轉(zhuǎn)，胰腺炎癥減輕，靜脈血管能獲得部分再通，側(cè)支循環(huán)的建立也有助于改善癥狀[9]。本組5例重癥胰腺炎合并ASMVT患者全部死亡，2例死于消化道大出血，1例死于菌血癥、腹腔間隔室綜合征，1例死于菌血癥休克，另有1例死于彌漫性血管內(nèi)凝血?？梢姡匕Y胰腺炎患者合并ASMVT是死亡的預(yù)測因素。

一項關(guān)于99例腸系膜靜脈血栓(MVT)的尸檢研究顯示，其中42例未發(fā)生小腸梗死，31例為門靜脈、脾靜脈和SMV短段閉塞[10]。大多數(shù)發(fā)生腸梗死的患者血栓累及靜脈弓和直小血管，直接阻止腸壁靜脈回流，在靜脈弓和直小血管無梗阻的情況下很少發(fā)生腸梗死，即使SMV的血栓已經(jīng)接近門靜脈匯合部[11]。本組孤立SMVT 39例，占40.6%，聯(lián)合SMVT 57例，占59.4%。孤立SMVT組死亡率明顯高于聯(lián)合SMVT組(76.9% vs 23.1%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)，提示孤立SMVT是患者死亡的危險因素，與前述報道結(jié)果一致。靜脈血栓影響到較大靜脈時比影響遠(yuǎn)端的直小靜脈或靜脈弓時更容易形成側(cè)支，但血栓廣泛時，側(cè)支形成也會受限[12]。但也有報道顯示如果系膜靜脈血栓位于靜脈中央部位，影響幾個區(qū)域的血液回流時，即可引起腸壁不可逆性損傷[13]。SMV單支血栓即使是在中央段也常能通過充分的側(cè)支血管代償回流。若合并門靜脈血栓梗阻，則會導(dǎo)致不同程度小腸梗死。

本研究中開腹手術(shù)組發(fā)病至接受治療的時間更短，開腹手術(shù)后腸切除22例，平均切除腸管長度75.4cm，死亡發(fā)生率43.5%，該結(jié)果似乎與公認(rèn)的早診斷早治療能夠降低死亡發(fā)生率的觀點相矛盾。分析本組中的開腹手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)其具有起病急、腹痛癥狀明顯、腹膜刺激征比例高等特點，考慮是由于其更加危重的病情導(dǎo)致了更高的死亡發(fā)生率。而介入溶栓組及保守治療組病情進(jìn)展相對緩慢，無腸梗死證據(jù)，經(jīng)局部溶栓及全身溶栓抗凝等治療，閉塞的靜脈部分或全部再通，同時也為側(cè)支循環(huán)的形成提供了時間保證。本組系膜靜脈血栓發(fā)生于腹腔鏡術(shù)后者6例。文獻(xiàn)報道，腹腔鏡術(shù)后由于人工氣腹等因素導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增加，內(nèi)臟血管收縮，系膜靜脈血流淤滯，術(shù)中操作導(dǎo)致內(nèi)臟血管內(nèi)皮損傷以及全身易栓狀態(tài)等，均可促進(jìn)靜脈血栓的形成[14]。

本組有腹膜炎疑診腸壞死者全部行剖腹探查，23例中行腸切除22例，二次以上手術(shù)者2例，其中1例共行3次手術(shù)且3次腸切除，此2例患者均因重度感染、多臟器衰竭死亡。未行腸切除的1例患者因腸管壞死廣泛、大量血性腹水、生命體征不穩(wěn)定等因素，無腸切除機會，行腸管外置、暫時性腹腔關(guān)閉，但于術(shù)后24h內(nèi)死亡。本組介入治療62例，其中經(jīng)橈動脈途徑SMA置管溶栓49例，經(jīng)頸靜脈途徑肝靜脈門靜脈置管溶栓8例，經(jīng)股動脈穿刺行SMA置管溶栓4例，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈置管溶栓1例。死亡3例，為置管溶栓后腹部癥狀加重，出現(xiàn)腹膜刺激征、發(fā)熱、血便等腸梗死表現(xiàn)，但因患者高齡、心功能不全、近期脾切除術(shù)后等情況，無法耐受開腹手術(shù)，最終死亡。保守治療組11例經(jīng)全身靜脈溶栓及抗凝治療后癥狀明顯改善，72h后復(fù)查超聲提示血管部分再通，無死亡病例。

ASMVT的手術(shù)指征包括腸梗死、腹膜炎和血流動力學(xué)不穩(wěn)定，結(jié)合恰當(dāng)?shù)目鼓委?，遠(yuǎn)期結(jié)局和預(yù)后相對較好，然而延遲診斷疾病進(jìn)展至透壁性壞死和腸穿孔時，則死亡發(fā)生率高達(dá)25%～35%[15]。與動脈性腸缺血相比，靜脈血栓引發(fā)腸缺血時，缺血的腸段邊緣更加彌散，與有活力的腸段間很難鑒別[16]。若對切緣判斷確實有懷疑，可行腸管外置，二期手術(shù)探查。此外，若疾病進(jìn)展導(dǎo)致新發(fā)腸壞死證據(jù)時，則必須再次剖腹探查。對于門靜脈有血栓的病例，既使患者延遲至3周后才來就診，此時腸道灌注已經(jīng)得到代償，仍然強烈推薦行血管再通，因為長期的門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥如食管胃底靜脈曲張引發(fā)消化道大出血等會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，甚至引發(fā)死亡[11]。

本組資料顯示，孤立SMVT因更易出現(xiàn)腹膜刺激征、更易發(fā)生腸壞死而需行開腹手術(shù)；聯(lián)合SMVT易發(fā)生在脾切除術(shù)后患者；在重癥胰腺炎的基礎(chǔ)上發(fā)病是ASMVT患者死亡的危險因素。本組數(shù)據(jù)為臨床醫(yī)生更深入認(rèn)識ASMVT這一少見的腸缺血性疾病提供了重要參考。

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Analysis of clinical characteristics of 96 patients with acute superior mesenteric venous thrombosis

LIU Wen-hui1, WU Jian2, LI Jun1, WAN Jun1, WU Ben-yan1*1Department of South-Building Gastroenterology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
2Department of Nephrology, 313 Hospital of PLA, Huludao, Liaoning 125000, China
*

, E-mail: benyanwu@vip.sina.com

This work was supported by the Clinical Research Support Foundation of General Hospital of PLA (2013FC-TSYS-1004)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of patients suffering from acute superior mesenteric venous thrombosis (ASMVT).MethodsClinical data of 96 ASMVT patients admitted to the PLA General Hospital from January 2000 to December 2013 were retrospectively analyzed. Clinical characteristics and death-associated risk factors were studied, and the influence of treatment strategy and thrombosis location on patients' outcome were analyzed.ResultsThe patients were divided into survival group (n=83) and death group (n=13) according to the outcome. The mean age was 46.9 years old, and the ratio of male/female was 3:1. Thirty-nine patients presented isolated superior mesenteric venous thrombosis (SMVT) and fiftyseven patients presented combined SMVT. In the death group, higher incidence of severe acute pancreatitis and isolated SMVT were found than the survival group (P<0.01, P=0.004). The patients were again divided into laparotomy group, interventional thrombolysis group, and conservative treatment group according to treatment modality. The interval between symptom onset and treatment was shorter, the incidence of isolated SMVT and mortality rate were higher in the laparotomy group compared with those in interventional thrombolysis group and conservative treatment group. There was no death in the conservative treatment group. In comparison with the combined SMVT group, more patients in the isolated SMVT group presented peritoneal signs and less with history of splenectomy (P<0.001, P=0.002). The proportion of patients with laparotomy and bowel necrosis in the isolated SMVT group was higher than those in the combined SMVT group (P=0.023, P=0.012).ConclusionsPatients with isolated SMVT are more likely to have peritoneal signs and bowel necrosis, surgical treatment is mandatory. Patients with combined SMVT often have a history of splenectomy. ASMVT patients with severe pancreatitis may present higher mortality rate.

mesenteric vascular occlusion; venous thrombosis; pancreatitis, acute necrotizing

R572.3

A

0577-7402(2015)05-0400-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.05.14

2015-03-10)；

2015-04-13)

(責(zé)任編輯：熊曉然)

解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金(2013FC-TSYS-1004)

劉文徽，醫(yī)學(xué)博士。主要從事老年消化系統(tǒng)疾病的臨床研究

100853 北京 解放軍總醫(yī)院南樓消化科(劉文徽、李軍、萬軍、吳本儼)；125000 遼寧葫蘆島 解放軍313醫(yī)院腎內(nèi)科(吳健)

吳本儼，E-mail：benyanwu@vip.sina.com