戚 麗，董崇波，杜珊珊，高曉妮，吳彥卿

經陰道子宮切除術是近年來開展的有效治療子宮良性病變的微創(chuàng)手術方法［1］。因手術對腹腔干擾少、創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、無腹壁瘢痕、恢復快，深受醫(yī)師和患者青睞［2］。但由于陰道空間狹小，術野暴露欠佳，手術操作相對困難，易發(fā)生鄰近臟器損傷及出血、盆腔感染等［3］。解放軍404醫(yī)院2006年1月—2013年12月行陰道子宮切除術668例，現(xiàn)將術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及防治報告如下。

1 臨床資料

本組668例，年齡35～78歲，平均47.5歲，其中子宮肌瘤387例，子宮腺肌病155例，子宮脫垂65例，陰道前后壁脫垂61例。手術方式為單純子宮切除500例，全子宮切除加單側附件切除63例，全子宮切除加雙側附件切除32例，陰道前后壁修補術73例。全部手術由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師操作。手術采用腰硬聯(lián)合麻醉，全部手術均采用結扎速血管閉合系統(tǒng)操作，手術時間16～136 min，平均55.2 min。手術切除子宮最小為脫垂萎縮的子宮，最大重1800 g，術中出血量為15～1300 ml，平均186.54 ml。術中及術后共發(fā)生并發(fā)癥 21例(3.14%)，其中術中6例，術后15例。

2 結果

2.1 術中并發(fā)癥 術中出血＞500 ml 5例，其中大子宮肌瘤切除3例，子宮肌瘤較大，子宮上寬下窄，下段較長［4］，處理宮頸及骶主韌帶后子宮嵌頓于恥骨聯(lián)合上，在分離子宮切除時出血多，最多1例出血1300 ml;子宮腺肌病2例，術中因處理子宮動脈不當而出血過多，＞700 ml。術中膀胱損傷1例，發(fā)生于脫垂子宮切除及陰道前壁修補術，破損部位位于膀胱后壁，破口2 cm，于分離膀胱陰道間隙時誤傷。

2.2 術后并發(fā)癥 術后24 h內盆腔出血10例，均發(fā)生于術后11 h內，出血量為500～700 ml;24 h后盆腔出血1例，出血量為600 ml，該例同時有盆腔血腫形成。術后泌尿系感染、下肢深靜脈血栓各2例。

2.3 并發(fā)癥的處理 除膀胱損傷1例采用經陰道膀胱修補術，其余均給予保守治療成功。術中出血5例予快速切開分離并取出子宮，給予止血藥物，均于12 h內血止。1例術后6 d出現(xiàn)右下肢酸痛，1例出院3 d出現(xiàn)右下肢疼痛，經彩超確定為下肢深靜脈血栓，給予溶栓治療后治愈。2例泌尿系感染者給予口服抗生素治療癥狀消失。本組均預后良好。

3 討論

3.1 術中并發(fā)癥的發(fā)生與手術技巧的關系 本組術中并發(fā)癥主要是術中出血、膀胱損傷、手術失敗，均與手術技巧有關［5］。影響術中出血的因素:①子宮形態(tài)。如果子宮形態(tài)嚴重失常，尤其是上寬下窄，宮體寬度＞15 cm，整個子宮體嵌頓于恥骨聯(lián)合，造成子宮下段空虛，即不能通過牽引壓迫止血，操作空間深度加長，手術操作難度增加，使手術時間延長，極易出血［6］。②術者的手術熟練程度及術中的應變能力。術者對經陰道手術不熟練及術中缺乏應變能力，就不能隨時處理術中所遇突發(fā)問題或處理不當而不能及時止血。預防方法:①初學者掌握經陰道手術適應證很重要。②可用長柄電刀抽芯法縮小子宮體積，解除嵌頓使宮體迅速下降。③平時熟練手術基本功并善于思考。

3.2 膀胱損傷發(fā)生原因

3.2.1 術者因素:①術者熟知經陰道手術解剖關系，尤其宮頸周圍立體環(huán)的解剖關系，銳性或鈍性分離間隙時尤應注意。②對老年脫垂子宮伴膀胱膨出者，因宮頸異常延長，操作時較易損傷。常見易損傷部位是銳性分離剪開膀胱宮頸筋膜時，偏離膀胱;其次是陰道膀胱間隙未找準，誤入膀胱肌層。③處理子宮血管部位損傷，主要原因是未將膀胱宮頸間隙完全游離并上推膀胱，造成在鉗夾或離斷組織時誤傷膀胱。膀胱損傷標志在剪開組織時有少量清亮液體溢出，此時應注意檢查，如果僅損傷肌層，會表現(xiàn)出血和組織間隙不疏松。預防措施:①水分離法，充足的水墊可使間隙清晰。②金屬導尿管指示，操作中用金屬導尿管指示操作［7］。③手指腹緊貼宮頸(包括剪刀彎面)上推膀胱，可避免其損傷。本組膀胱損傷1例，由于術者經驗和技巧不成熟，且患者為老年子宮脫垂伴膀胱膨出，在離斷子宮血管時損傷膀胱，術中給予及時修補一期愈合。

3.2.2 有盆腔手術史、盆腔粘連、陰道緊縮者:既往盆腔手術致膀胱后壁與子宮前壁存在不同程度的粘連，尋找膀胱子宮間隙打開膀胱子宮反折腹膜時間延長;盆腔手術史、盆腔炎、子宮內膜異位癥等均可致盆腔內不同程度的陳舊性粘連，增加了術中膀胱損傷的風險，術中暴露膀胱宮頸間隙時層次不清或遇病理性粘連時，在未能辨清膀胱反折腹膜確切部位前，若盲目提起并切開，易將膀胱誤認作腹膜切開而造成損傷［8-9］。預防措施:①麻醉。陰式子宮切除術麻醉有重要作用，術中會陰及盆底肌肉一定要保持松弛，使宮頸牽出容易，術野暴露清晰。通常我們采用腰硬聯(lián)合麻醉［10-11］，但對老年及有并發(fā)癥的患者可采取氣管插管加硬膜外麻醉更佳，良好的麻醉是保障陰式手術順利實施的關鍵。②手術體位。采用臀高頭低位，雙下肢充分外展，可使陰道空間充分暴露，且腸管上移，利于手術操作，避免損傷腸管。③手術技巧。術中應用生理鹽水加1∶1200腎上腺素注入陰道膀胱間隙及膀胱宮頸間隙，在膀胱陰道間隙形成良好的水墊［12］，通過水壓的作用使膀胱陰道的潛在間隙增寬，較易分離瘢痕下組織;同時，水墊使兩側輸尿管也向上推移，因此有效避免了術中膀胱及輸尿管損傷，為陰式子宮手術提供足夠安全空間。術中陰道黏膜切口選擇非常重要，切口過低難以進入間隙，會誤進宮頸管內，切口過高容易發(fā)生膀胱和直腸損傷。宮頸環(huán)切位置最好距膀胱溝上2 mm，切開深度不宜過厚或過薄，正確找尋宮頸膀胱筋膜間隙，推離膀胱及游離陰道時盡量貼緊宮頸面，避免損傷膀胱及直腸，可以順利打開膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜。遇反折腹膜打開困難時，不必急于勉強打開，只要確認兩陰道拉鉤在膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙內，可緊貼宮頸先處理兩側骶主韌帶、子宮血管、宮旁組織，逐漸向上處理，腹膜可自然打開，減少了膀胱及輸尿管損傷。有剖宮產史者常有子宮下段與膀胱反折腹膜處粘連，若分離膀胱反折腹膜困難，可先轉為打開直腸反折腹膜，進入子宮直腸窩以手指從后方繞向子宮下段前方頂起反折腹膜，找準層次，緊貼子宮肌層分離多能成功。術中子宮體積較大，牽出子宮困難，可以縱行切開宮頸至宮體，在宮體內進行子宮碎解，使子宮縮小后牽出子宮，可避免對周圍臟器造成損傷［13］。

3.3 術后盆腔出血 因為在縫合陰道殘端時沒有將骶主韌帶殘端全部縫扎，以及陰道殘端剝離過深，而縫合時又過淺，不能將滲血的陰道剝離面嚴密縫合止血，術后陰道紗布又不能緊密壓迫時出現(xiàn)術后滲血、出血;在檢查各殘端時因為拉鉤壓迫止血，未發(fā)現(xiàn)明顯活動性出血，可能會存在創(chuàng)面滲血，導致術后出現(xiàn)盆腔血腫及出血可能。預防措施:①殘端縫合。前后腹膜與陰道殘端四層一起連續(xù)縫合，兩側角部應穿過骶主韌帶殘端，不留死腔，不易形成血腫，且可防止術后陰道頂脫垂［14］，同時避免殘端暴露在盆腔內，可減少術后盆腔粘連及感染的可能。②先將雙側骶主韌帶縫合后再縫合陰道殘端。③術后常規(guī)放置盆腔引流管，陰道填塞紗布24～48 h，壓迫止血。術后盆腔出血處理:積極觀察盆腔引流量，當引流量＞200 ml/h應當警惕，及早給予止血藥物，通常經過處理，出血多在8 h后停止。對出血多而迅速的，應考慮活動性出血，經保守治療觀察無效應及早打開殘端止血［15］。本組有10例出現(xiàn)術后出血，除1例因術前給予活血治療后即手術，沒有及時復查凝血功能而發(fā)生術后出血、滲血，給予止血并糾正凝血功能后即好轉，出血量為600 ml。1例術后出血給予止血藥物治療后出血減少，次日引流量又再次增加，超聲檢查提示盆腔游離液體＞700 ml并有血凝塊，查血常規(guī)示血紅蛋白67 g/L，考慮盆腔仍有積血，與患者及家屬溝通后仍要求保守治療觀察，故給予半臥位，輸紅細胞及血漿，止血藥物后24 h引流管未再見引流液，術后7 d復查超聲盆腔血腫大小7 cm×6 cm，給予中藥口服活血化瘀治療，出院1個月隨訪，超聲檢查示血腫已經完全吸收，恢復良好。

3.4 術后盆腔感染 造成陰式系列手術盆腔感染的原因是多方面的，首先是患者自身條件決定了感染危險因素增加:①陰道內環(huán)境。陰道、宮頸、內源性菌落與宿主的局部和全身免疫機制共同組成了預防感染的重要屏障，發(fā)生陰道菌群失調的個體，一旦要經盆腔手術，會使發(fā)生感染的概率大大增加，對于術前已檢測到有異常陰道菌群的病例，要延長陰道準備的時間［16］。②陰式子宮系列手術本身技術的復雜性是其易發(fā)生感染的又一原因。盆腔感染與手術類型和手術時間長短密切相關。經陰道復雜子宮切除或多發(fā)肌瘤挖除術手術時間普遍較長，手術難度相對較大，出血量也較多，術后子宮肌壁切口的存在也增加了盆腔感染的風險;手術時間越長，創(chuàng)面暴露時間越長，造成術后切口感染的概率就會越高，術中出血增多，組織血供障礙，直接影響盆腔組織切口的愈合。預防措施:①充分的陰道準備。術前常規(guī)行宮頸及陰道分泌物檢查，積極治療宮頸炎及陰道炎。術前2 d，每天用中藥大歸湯(本院自制)陰道沖洗或安爾碘陰道擦洗，2/d。如有生殖器急性感染，應徹底控制感染后再考慮手術。術前可預防性應用抗生素。②減少組織創(chuàng)傷和出血。手術者必須要有扎實的理論基礎和熟練的手術基本功，正確掌握手術適應證，根據術者熟練程度選擇手術對象［17］，對初學者宜選擇子宮小、陰道松弛及附件正常患者，以減少組織創(chuàng)傷和出血，縮短手術暴露時間。創(chuàng)面止血要徹底，遇活動性出血的小動脈應單獨縫扎，手術結束時盆腔常規(guī)放置引流管，24 h后拔出。③嚴格無菌操作。手術過程中醫(yī)護人員應嚴格遵循無菌原則默契配合手術。術中用一次性粘貼手術貼膜保護術野，避免血液、體液等分泌物、排泄物污染。④加強術后觀察與護理。陰式子宮系列手術后應嚴密觀察體溫變化及陰道引流物性狀，每日行會陰護理，即使陰道輕微感染也不可忽視，往往可引起盆腔蜂窩組織炎、盆腔膿腫，甚至敗血癥，因此，及時發(fā)現(xiàn)感染征象，可將病情控制于早期階段。本組670例，無一例發(fā)生盆腔感染。

3.5 術后下肢深靜脈血栓 手術時間長、術中出血多、術后使用止血藥物及活動減少等是術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素［18-19］。因此術者的手術技巧仍然是其關鍵因素［20］，手術時間短可以明顯減少經陰道手術后這一并發(fā)癥。本組2例術后發(fā)生下肢深靜脈血栓者手術時間均較長，其中1例136 min，另 1 例80 min。

綜上所述，筆者認為經陰道手術安全、微創(chuàng)，發(fā)生并發(fā)癥均與術者的手術技巧及對盆腔解剖熟練程度有關，因此，術者應熟練掌握盆腔解剖及盆腔手術操作技巧后再進行經陰道手術操作，可以最大限度地避免術中及術后并發(fā)癥。

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