周穎璨王洪海周德生

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南長沙410007）

亞急性橫貫性脊髓炎驗(yàn)案1則

周穎璨1王洪海1周德生2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南長沙410007）

橫貫性脊髓炎 當(dāng)歸拈痛湯 薏苡仁湯 中西醫(yī)結(jié)合療法 驗(yàn)案

1 病歷摘要

伍某某，男，49歲。住院號(hào)00368794。2014年11月20日初診。

主訴左下肢麻木2月，加重伴右下肢乏力1月?；颊呓?年通過節(jié)食等方式減肥，1年來體重下降12kg左右，2月前戶外運(yùn)動(dòng)淋雨受涼后自覺胸肋部疼痛不適，行胸部X線正側(cè)位片檢查未見明顯異常，考慮為“肌肉拉傷”，自行局部按摩后覺疼痛稍好轉(zhuǎn)，數(shù)天后自覺左下肢麻木不適呈上行性發(fā)展，至左側(cè)胸部劍突下感覺異常，未行特殊處理，1月前患者自覺右下肢活動(dòng)不利，并大便障礙，先后于本地多家醫(yī)院就診。2014年10月3日于某醫(yī)院行腰椎CT檢查示:腰椎退行性變，L4/5椎間盤膨出，L5/S1椎間盤突出；2014年11月4日于另一醫(yī)院行頸椎MRI檢查示:頸椎輕度退行性變，C4/5、C5/6椎間盤輕度膨出，脊髓空洞癥；行胸腰段MRI平掃+增強(qiáng)示:腰椎退行性變，L5/S1椎間盤突出，T8-T10段增強(qiáng)掃描后見髓外硬膜下扭曲增粗的血管影，血管畸形？考慮脊髓病可能，脊髓空洞癥？脊髓血管畸形？予以甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、尼麥角林改善循環(huán)治療后無明顯緩解。2014年11月20日來湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。入院時(shí)癥見:神情語利，精神狀態(tài)良好，左側(cè)胸部劍突下感覺異常，左下肢麻木不適，右下肢活動(dòng)略有不利，雙下肢如灌水不適感，無惡寒發(fā)熱，飲食正常，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。體查:T 36.5℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 132/88mmHg。心肺胸腹（-），腦神經(jīng)征（-），腦膜刺激征（-），四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，四肢腱反射（++），克氏征（-），巴氏征（-），輪替試驗(yàn)（-），指鼻試驗(yàn)（-），跟膝脛試驗(yàn)（-），左側(cè)胸部劍突下針刺覺減退，右下肢振動(dòng)覺減退，雙下肢位置覺減退，右側(cè)為甚。入院診斷:雙下肢乏力查因:脊髓??？混合型周圍神經(jīng)病？2014年11月21日檢查結(jié)果回報(bào)，三大常規(guī)（-），腎功能:尿酸476μmol/L，血脂常規(guī):總膽固醇5.46mmol/L，其余血生化常規(guī)檢查正常，心肌酶（-），甲狀腺三項(xiàng)及相關(guān)抗體（-），超敏C反應(yīng)蛋白13.45mg/L；心電圖正常；肝膽胰脾彩超:脂肪肝，膽囊息肉樣變可能；行腰椎穿刺術(shù):腦脊液壓力180mmH2O，腦脊液常規(guī)示:無色透明，凝塊無，潘氏試驗(yàn)（-），單核細(xì)胞數(shù)16×106/L，白細(xì)胞數(shù)16×106/ L，紅細(xì)胞數(shù)1000×106/L，腦脊液生化（-），G-雙球菌涂片、一般細(xì)菌涂片、真菌涂片（-），涂片未找到抗酸桿菌及新型隱球菌；胸椎MRI平掃+增強(qiáng)示:胸椎退行性改變，T7/8椎間盤變性，T1/2、T2/3、T5/6椎間盤后突，T5/6椎間盤層面繼發(fā)性椎管狹窄，C2至T6椎體內(nèi)間脊髓內(nèi)異常信號(hào)改變，考慮脊髓炎可能性大。由此，結(jié)合患者現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)診斷為:亞急性橫貫性脊髓炎，高脂血癥，脂肪肝。予甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑500mg×2d，250mg×3d，11月27日改為口服醋酸潑尼松片劑60mg×3d，55mg×3d，予鼠神經(jīng)生長因子凍干粉針配合口服甲鈷胺膠囊、維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)，燈盞花素活血改善循環(huán)，泮托拉唑注射液靜滴配合依卡倍特鈉顆粒劑口服保護(hù)胃黏膜及降脂等其他對(duì)癥治療。結(jié)合舌淡紅、苔白膩、脈濡緩，中醫(yī)辨證為風(fēng)熱濕毒侵絡(luò)、脾胃虛弱證，予以當(dāng)歸拈痛湯加減。處方:

羌活15g，茵陳15g，防己10g，木瓜 10g，知母10g，黃芩6g，忍冬藤15g，豬苓10g，澤瀉10g，葛根15g，白參10g，蒼術(shù)15g，當(dāng)歸10g，甘草10g。7劑，每日1劑，分2次溫服。

12月3日再次行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力120mmH2O，腦脊液常規(guī)示:無色透明，凝塊無，潘氏試驗(yàn)（-），單核細(xì)胞數(shù)5×106/L，白細(xì)胞數(shù)8×106/L，紅細(xì)胞數(shù)1000×106/L，腦脊液生化 （-），G-雙球菌涂片、一般細(xì)菌涂片、真菌涂片（-），涂片未找到抗酸桿菌及新型隱球菌；腦脊液單核細(xì)胞數(shù)、常規(guī)白細(xì)胞數(shù)較前下降。繼續(xù)前治療方案。醋酸潑尼松片劑繼續(xù)每3天減5mg。中醫(yī)辨證為脾胃虛弱、風(fēng)濕濁阻絡(luò)證，予以薏苡仁湯加減。處方:

薏苡仁30g，白參15g，山藥20g，蒼術(shù)10g，白扁豆10g，茯苓10g，砂仁6g，豨薟草10g，當(dāng)歸10g，白芍 10g，水蛭 10g，蜈蚣 1條，炒僵蠶 10g，炒地龍10g，蓮肉10g，牛膝10g，甘草10g。7劑，每日1劑，分2次溫服。

12月11日診:病情控制尚可，左下肢麻木較前明顯好轉(zhuǎn)，右下肢無明顯活動(dòng)不利，左側(cè)胸部肋緣以下針刺覺減退，右下肢振動(dòng)覺減退，雙下肢位置覺稍減退，右側(cè)為甚。同意患者出院，出院后口服醋酸潑尼松片劑及中成藥通心絡(luò)膠囊，醋酸潑尼松片劑劑量為40mg，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥，穩(wěn)定則繼續(xù)逐漸減量，減至10mg門診復(fù)查，注意適度鍛煉。

2015年2月5日門診復(fù)查，病情穩(wěn)定無進(jìn)展，左側(cè)胸部肋緣以下針刺感進(jìn)一步減輕。

2 討論

脊髓炎是指神經(jīng)紊亂所致的橫貫性脊髓炎性病變，又稱為橫貫性脊髓炎，臨床上相對(duì)較常見的為急性脊髓炎。目前多認(rèn)為可能與感染、疫苗接種、多發(fā)性硬化、系統(tǒng)性免疫疾病、中毒等相關(guān)[1]。其中感染所致者多見，多在脊髓癥狀前1～4周有發(fā)熱、上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染癥狀。就發(fā)病機(jī)制而言，多與自身免疫反應(yīng)有關(guān)[1]。表現(xiàn)為病損平面以下的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙及自主神經(jīng)障礙，腦脊液檢查及影像學(xué)檢查可幫助診斷。病理學(xué)則可見軟脊膜、脊髓血管擴(kuò)張、充血，炎性細(xì)胞浸潤，以及神經(jīng)細(xì)胞的腫脹、破碎、消失等，髓鞘脫失、軸索變性等。本例患者早期有上呼吸道感染病史，亞急性發(fā)病，呈進(jìn)行性發(fā)展，雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，表現(xiàn)為非對(duì)稱性，早期有排便障礙的自主神經(jīng)障礙表現(xiàn)，符合橫貫性損害特點(diǎn)。腦脊液檢查，白細(xì)胞數(shù)升高，以單核細(xì)胞增多為主，呈炎性反應(yīng)，脊髓MRI平掃加增強(qiáng)則表現(xiàn)出長節(jié)髓段的T2高信號(hào)，強(qiáng)度不均。針對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制和病理學(xué)變化，予以糖皮質(zhì)激素沖擊治療后改為口服糖皮質(zhì)激素降階梯治療[2]，一方面通過干擾淋巴組織自身的分裂、增殖及其誘導(dǎo)的單核細(xì)胞聚集免疫抑制，另一方面控制炎性反應(yīng)，減輕神經(jīng)細(xì)胞的變性、壞死，抑制周圍炎性細(xì)胞浸潤、吞噬，從而控制病情進(jìn)展[3]，同時(shí)配合保護(hù)胃黏膜的藥物以預(yù)防大劑量、長期糖皮質(zhì)激素治療造成的胃黏膜損傷；針對(duì)已受損的神經(jīng)予以保護(hù)、營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)等治療；配合擴(kuò)血管的藥物以改善局部微循環(huán)。

本例患者肢體麻木，四肢不利，早期排便失常，屬于中醫(yī)“風(fēng)痿”的范疇。患者節(jié)食減肥致脾胃虛損，運(yùn)動(dòng)后淋雨，鬼門開而感風(fēng)熱濕毒?！捌⒄咧鳛樾l(wèi)”，“汗出傷風(fēng)則傷脾”，脾主四肢，脾病則四肢無力，外侵之風(fēng)濕熱與內(nèi)生之痰濕浸淫經(jīng)絡(luò)而肢體麻木，濕性趨下則雙下肢如有灌水樣不適，濕性黏滯故病程長；風(fēng)性善變，病情呈較緩慢、進(jìn)行性發(fā)展且易變化；百病皆由痰作祟，故病情復(fù)雜。辨證為風(fēng)熱濕毒阻絡(luò)、脾胃虛弱證，當(dāng)以祛除風(fēng)熱濕毒為主，治以清熱祛濕，補(bǔ)中健脾，予以當(dāng)歸拈痛湯加減:羌活、茵陳入膀胱經(jīng)，羌活理游風(fēng)，治風(fēng)濕相搏，茵陳利水燥濕；防己、木瓜共奏祛風(fēng)除濕之功；知母、黃芩、忍冬藤入太陰肺經(jīng)，前兩者清上焦?jié)駸?，后者清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)；豬苓、澤瀉清利水濕，助邪氣外達(dá)；葛根能解表祛風(fēng)，又能與健脾藥同用而醒脾；白參入手太陰肺經(jīng)，通行十二經(jīng)，肺氣旺則諸臟旺；蒼術(shù)能療濕痰留飲，治筋骨痿蹙；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，使氣血得以輸布經(jīng)絡(luò)；甘草健脾胃，堅(jiān)筋骨，長肌肉，尚有調(diào)和諸藥之功。經(jīng)激素沖擊治療配合中藥治療后，炎癥反應(yīng)基本得以控制，遺留風(fēng)濕濁閉阻經(jīng)絡(luò)，辨證為脾胃虛弱、風(fēng)濕阻絡(luò)證，此階段當(dāng)以治本為主，兼以治標(biāo)，故以薏苡仁湯加減:薏苡仁除筋骨中邪氣，與蒼術(shù)兩者均可健脾祛濕，共為治痿要藥；山藥合白參調(diào)肺氣兼有健脾之功，同時(shí)配合砂仁溫脾開胃，白扁豆溫脾化濕，茯苓健脾滲濕，共助脾胃之運(yùn)化而去阻絡(luò)之痰濕；豨薟草治風(fēng)濕，治腰膝軟弱；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，水蛭破血通經(jīng)，白芍固腠理，和血脈，標(biāo)本兼治；蜈蚣祛風(fēng)，消瘀血，炒地龍除風(fēng)濕痰結(jié)，炒僵蠶祛風(fēng)痰，蟲類藥共入足厥陰肝經(jīng)活經(jīng)絡(luò)；蓮肉固精氣、強(qiáng)筋骨，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；甘草調(diào)和諸藥。通過以上中西醫(yī)結(jié)合治療，患者病情穩(wěn)定。

[1] Anupama B，Stanley N，Gurtej C，et al.The epidemiology of transverse myelitis.Autoimmunity Reviews，2010（9）：A395

[2] T.F.Scott，E.M.Frohman，J.De Seze，et al.Evidence-based guideline：Clinical evaluation and treatment of transverse myelitis：Reportofthe Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology，2011，77（24）：2128

[3] 楊寶峰.藥理學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：348

編輯：王沁凱

R744.305

A

1672-397X（2015）07-0055-02

周穎璨（1990—），女，碩士研究生，研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥防治。

周德生，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。2478020529@qq.com

2015-03-19