韓海琳劉 虹

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193）

陳寶義治療疑難病癥驗案4則

韓海琳1劉 虹2

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193）

再發(fā)性功能性腹痛 遷延性腹瀉 慢性蕁麻疹 遺尿 中醫(yī)藥療法 驗案 名醫(yī)經(jīng)驗

陳寶義教授為津沽名醫(yī)，全國第二批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師，是“十一五”科技支撐計劃名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗、學術(shù)思想傳承研究的全國百名專家之一。在五十年的醫(yī)療實踐中陳教授不斷探索疑難病癥的治療規(guī)律和有效方藥，認為中醫(yī)的核心精髓是辨證論治，因此在臨床診治過程中強調(diào)“審證求因、據(jù)證立法、以法系藥、據(jù)方用藥”，并善于從錯綜復雜的病癥中抓住主證和核心病機，以綱帶目，分步驟有條不紊地進行治療，在治療疑難病癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)舉驗案4則如下。

1 溫中健脾、緩急止痛法治療再發(fā)性功能性腹痛

宋某，女，15歲。2013年10月17日診。

患兒2歲時曾做腹部神經(jīng)母細胞瘤手術(shù)，術(shù)后恢復良好。近6個月間斷臍周絞痛，每周發(fā)作2～3次，多在清晨，精神壓力大、飲食寒涼時疼痛發(fā)作，可忍受，喜溫按，持續(xù)1～2h后自行緩解。發(fā)作時伴手涼，無嘔惡，無面色蒼白冷汗，無腹瀉，發(fā)作間期表現(xiàn)正常，食欲好，二便調(diào)。患兒性格焦慮叛逆，每逢腹痛便停課休學，嚴重影響其生活學習。發(fā)病期間曾多次查腹部彩超提示臍周輕度淋巴結(jié)腫大，左側(cè)腹小腸腸管輕度擴張，胃肝膽胰脾未見異常；盆腔彩超、泌尿系超聲回報均未見明顯異常；尿常規(guī)正常；血常規(guī)提示白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞數(shù)值均正常；尿淀粉酶結(jié)果正常；神經(jīng)元烯醇化酶: 14.92ng/mL（0-16.3）；腹平片顯示未見明顯異常，幽門螺桿菌檢查陰性，在外院診為腹痛，腸系膜淋巴結(jié)炎。予三岐雙聯(lián)活菌膠囊及數(shù)十劑中藥理氣止痛消導治療后，療效不佳，遂來我院就診。查體見面黃少華，咽（-），心肺（-），腹平軟，未觸及包塊，臍周輕度壓痛，無肌緊張板狀腹，肝脾未及，腹部左側(cè)皮膚可見手術(shù)疤痕。舌胖大有齒痕、色淡紅、苔白厚，脈沉細。診為再發(fā)性功能性腹痛[1]，辨證屬脾胃虛寒。當溫中健脾，緩急止痛。予小建中湯加味。處方:

桂枝10g，白芍15g，黨參10g，茯苓 10g，白術(shù)10g，良姜6g，烏藥10g，川芎10g，半夏6g，陳皮10g，紫蘇梗10g，厚樸10g，香附10g，玫瑰花6g，大棗5枚，炙甘草6g。5劑。日1劑，水煎服。

二診:腹痛止，納可便調(diào)，上方減香附、玫瑰花，保留溫中健脾之溫藥，加焦山楂、焦麥芽健脾和中。繼服7劑。

三診:患兒腹痛未作，舌胖大齒痕、舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉細。上方去焦山楂、焦麥芽，加山藥、炒薏米、葛根，進一步溫中和胃，健脾補氣。繼服14劑后腹痛未再發(fā)作，并給予心理疏導，其后隨訪半年未見復發(fā)而告愈。

按語:《諸病源候論·腹痛諸候》曰:“久腹痛者，臟腑虛而有寒，連滯不歇，發(fā)作有時，發(fā)則腸鳴而腹絞痛，謂之寒中?！北纠純焊雇慈站?，多清晨發(fā)作，與飲食、精神心理因素有關(guān)，痛后如常人，各項檢查均排除器質(zhì)性感染性病變，且有腹部手術(shù)史，面色少華，舌淡胖大有齒痕，脈沉細。診為再發(fā)性功能性腹痛，辨證屬脾胃虛寒。該患兒素體中氣不足，虛寒內(nèi)生，中焦陽氣不振，溫煦失職，氣機不暢，故腹中絞痛，喜溫按。此前屢用理氣止痛消導法，效果不佳。應(yīng)以健脾益氣為重、佐以溫中理氣。寒邪非溫不散，溫法能祛寒化凝、宣暢氣機，恢復脾胃正常的納運功能，從而大膽運用溫熱之良姜、桂枝、烏藥溫復脾陽、通行臟腑元氣、疏經(jīng)和血。初診方用黨參、白術(shù)、茯苓以健脾益氣；良姜辛熱能散寒理氣；烏藥性溫祛寒，合用厚樸能行氣止痛；桂枝溫通經(jīng)脈；白芍養(yǎng)陰和血、緩急止痛；川芎疏經(jīng)活血，清半夏、陳皮健脾化濕和中，除中焦虛寒氣滯；蘇梗理氣暢中；玫瑰花與香附緩肝理脾；大棗補脾益氣；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。二診時加焦山楂、焦麥芽和胃健脾。三診患兒情況平穩(wěn)，故采用平補之品，以山藥、薏米、葛根升陽健脾化濕。患兒首次服藥5劑后即痛止，繼服21劑調(diào)和氣血陰陽，恢復脾胃臟腑功能。

2 健脾和中，滲濕止瀉法治療遷延性腹瀉

孟某，男，2歲。2014年9月11日診。

患兒3周前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，每日3～4次，糞便呈黃色稀水樣夾有不消化食物，少量泡沫，無黏液，味不大，無里急后重，便前不伴腹痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，汗多，食量減少，飲水及尿量正常，寐不安，肛門不紅。曾多次查便常規(guī)示RBC、WBC均為陰性，黃色水便。血常規(guī)各項均正常。診見神疲倦怠，面色萎黃，皮膚彈性可，無眼窩凹陷，咽（-），心肺（-），腹平軟無壓痛，腸鳴音正常，舌淡紅、苔白厚，指紋淡。診為遷延性腹瀉[2]，辨證屬脾虛濕盛。治以健脾和中，滲濕止瀉。方用參苓白術(shù)散加減。處方:

黨參10g，云苓10g，白術(shù)10g，白扁豆10g，薏苡仁10g，砂仁6g，柴胡10g，葛根10g，蒼術(shù)10g，白芷10g，木香10g，陳皮10g，清半夏10g，鉤藤10g。上方5劑，水煎濃縮100mL。日1劑，少量頻服。5天后復查大便呈稠粥樣褐色便，日1次，精神好轉(zhuǎn)，少許盜汗，胃納增，小便量正常。原方減白芷，加干姜6g、炙甘草6g、山藥10g、焦麥芽10g。繼服7劑，以善其后。

按:本證屬脾虛濕盛瀉，陳教授認為患兒發(fā)病于長夏，該季節(jié)濕氣當令，小兒脾常不足，加之飲食生冷所傷或為暑濕風寒所感，脾虛生濕，濕邪困脾，脾胃運化失司，水谷不化下注大腸。方用參苓白術(shù)散化裁，藥僅5劑，病癥即除。方中黨參、云苓、白術(shù)益氣健脾滲濕為君藥；白扁豆、薏苡仁以助健脾滲濕之效；砂仁化濕醒脾和胃；柴胡補氣升陽，同葛根升舉脾胃清陽之氣；蒼術(shù)苦溫燥濕以祛濕濁，辛香健脾以和脾胃；白芷善除陽明經(jīng)濕邪；木香健脾燥濕，和中止泄；陳皮、半夏理氣健脾燥濕；鉤藤平肝定志治夜寐不安?；純壕眯箓捌㈥?，故加干姜、山藥、炙甘草溫補脾陽，以復正氣；焦麥芽健脾和胃。陳教授治療遷延性腹瀉時緊抓病機核心，有是證，用是藥，根據(jù)脾虛和濕盛的關(guān)系，抓住主證兼顧次證，分層次治療，故可藥到病除。

3 養(yǎng)血和營、益氣固表法治療慢性蕁麻疹

呂某，女，4歲。2013年9月12日診。

患兒近半年四肢、軀干、面部間斷出現(xiàn)大片風團樣皮疹，疹色淡紅瘙癢，時隱時現(xiàn)，遇風遇熱時加重。夜間頻發(fā)，平均每周泛起2～3次，癢甚，嚴重影響患兒起居睡眠。納呆，二便調(diào)。診見:患兒形瘦，面黃少華，頭發(fā)枯黃，咽（-），心肺（-），皮膚干燥粗糙，四肢、軀干、面部仍可見少許淡紅色風團，高出于皮膚表面，有劃痕，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細數(shù)。診為慢性蕁麻疹。辨證屬氣血兩虛。治以養(yǎng)血和營、益氣固表，兼以祛風。方擬黃芪桂枝五物湯合四物湯加味。處方:

炙黃芪10g，當歸10g，桂枝10g，白芍10g，制首烏 3g，阿膠 10g（烊化），茯苓 10g，山藥 10g，白術(shù)10g，川芎10g，浮萍10g，防風10g，蟬蛻6g，地膚子10g，地骨皮10g，生地黃10g。7劑。水煎服，日1劑。

二診:連服7劑后，夜間風團偶發(fā)，數(shù)量減少，色淡紅，仍瘙癢。舌淡紅、苔薄白，脈細數(shù)。此為氣血得補，但仍有風邪。原方去浮萍，加荊芥穗10g。日1劑，繼服7劑。

三診:訴夜晚未再起風團，四肢、軀干、面部均無皮疹，面色好轉(zhuǎn)，皮膚漸細滑，納可，寐安，二便調(diào)，停藥。隨訪半年未見復發(fā)。

按:慢性蕁麻疹的病機要點在于久病氣血耗傷，血虛生風生燥，氣血虧虛則藩籬不固，易感風邪，邪正相搏而發(fā)病[3]。且患兒伴有形瘦、面黃少華、皮膚干燥、納呆等氣血不足之證，治療以補虛為主，應(yīng)以養(yǎng)血和營、益氣固表為主，輔以祛風止癢。方用黃芪桂枝五物湯合四物湯加減。炙黃芪補氣固表，當歸補血，二者合用養(yǎng)血和營；桂枝與白芍調(diào)和營衛(wèi)；制首烏、阿膠補血；茯苓、山藥、白術(shù)補脾益氣固表與川芎、浮萍、防風、蟬蛻、地膚子等祛風藥配伍以固表御邪。皮疹淡紅為風邪郁于肌膚久而化熱，加地骨皮、生地清熱涼血，該方疏風止癢治標的同時，不忘調(diào)和氣血，標本兼治則久病可愈。治療半月后，風熱之邪已祛，繼予養(yǎng)血和營、益氣固表之法以善其后。

4 溫陽補腎、固攝止遺法治療遺尿

辛某，女，6歲。2014年7月20日診。

患兒自幼眠中遺尿，尿后不能自醒，醒后方覺，基本每夜必尿，甚者一夜可達2次以上，小便清長，無尿頻尿急尿痛，平素喜貪涼，納差，大便稍稀，每日1次。查體見形體消瘦，面色少華，咽（-）、心肺（-），腹平軟，無壓痛。舌淡胖、苔薄白，脈沉細。經(jīng)腰骶椎骨X線檢查排除隱性脊柱裂。診為原發(fā)性夜間遺尿癥[2]，辨證屬脾腎陽虛。當溫陽補腎、固攝止遺。方擬縮泉丸合補中益氣湯化裁。處方:

益智仁10g，烏藥10g，山藥10g，桑螵蛸10g，肉桂6g，酒萸肉10g，菟絲子10g，杜仲10g，生麻黃5g，炙黃芪 10g，茯苓 10g，白術(shù) 10g，炙甘草 6g，當歸10g，陳皮10g，柴胡10g，葛根10g。7劑。水煎服日1劑。并囑其避貪涼、精神過勞。

復診:家屬自述服藥后遺尿較前明顯好轉(zhuǎn)，近1周未遺尿，夜間有尿意時可自醒，舌紅，苔脈同前。前方加荷葉6g、黃芩6g，繼服7劑，水煎服日1劑。

三診:藥后患兒未見尿床，面色稍紅潤，食欲漸復，二便正常，上方去粉葛、荷葉加扁豆，繼服7劑。水煎服日1劑。其后隨訪半年未見復發(fā)。

按:陳教授認為該患兒因先天稟賦不足，久病遷延未愈，脾腎陽氣虧虛，下元虛寒，溫煦失職，膀胱開闔無權(quán)而引起遺尿。初診之方為縮泉丸合補中益氣湯。縮泉丸方源于《婦人良方》，由益智仁、烏藥、山藥組成。益智仁辛溫暖腎，縮小便；烏藥辛溫，調(diào)氣散寒，能除膀胱腎間冷氣；山藥健脾補腎，固攝精氣。三藥合用，補腎固精縮尿。杜仲、桑螵蛸、肉桂溫腎助陽，祛下元虛寒，而達“治病求本”之旨；善補陽者必于陰中求陽，故配伍酒萸肉滋陰補腎填精；菟絲子為助陽益精之品，與前藥同用治療遺尿；補中益氣湯中取炙黃芪、茯苓、白術(shù)、炙甘草、當歸、陳皮、柴胡、葛根之味，旨在提升健脾益氣功效，蓋后天之氣以扶先天也。陳教授認為肺為水之上源，麻黃可宣達肺氣，使之治節(jié)有度，則行水功能正常，從而達到控制遺尿的目的。麻黃所含生物堿，具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，可消除疲勞，加強大腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)作用。二診患兒舌尖稍紅，加一味黃芩以清熱，荷葉醒脾升陽。三診加扁豆以健脾和胃，如此則下元得固，腎氣充足，脾陽得復，從而溫煦膀胱，固攝有權(quán)，開闔有度而獲痊愈。

[1] 黃俊景，蔣瑾瑾，周霖.兒童再發(fā)性腹痛研究進展.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012（12）：3372

[2] 馬融，胡思源.兒科疾病中醫(yī)藥臨床研究技術(shù)要點.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012（3）：97

[3] 施暢人，胡思源，魏建平.陳寶義教授治療慢性蕁麻疹經(jīng)驗.長春中醫(yī)藥大學學報，2012（3）：425

R249.76

A

1672-397X（2015）07-0048-03

韓海琳（1988—），女，碩士研究生，主要研究方向為中醫(yī)兒科。

劉虹，教授，碩士研究生導師。13920977901@163.com

2015-03-10

編輯：傅如海

國家“十一五”科技支撐計劃（2007BAI10B01-005）名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗、學術(shù)思想傳承研究