楊莉華，何多多

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務部，濟南　250031)

醫(yī)保總額控制下門診規(guī)定病種管理實踐

楊莉華，何多多

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務部，濟南250031)

[摘要]醫(yī)療保險總額控制付費制度的改革給醫(yī)院管理帶來沖擊和挑戰(zhàn)。某醫(yī)院為適應醫(yī)保門診規(guī)定病種管理的新形勢、新情況，通過加強政策培訓、規(guī)范醫(yī)療行為、完善信息平臺、引導合理就醫(yī)、健全規(guī)章制度等措施，建立門診規(guī)定病種管理的長效機制，在滿足就診需求、確保診療效果、控制醫(yī)療費用等方面取得成效。

[關鍵詞]總額控制；門診規(guī)定病種；管理實踐

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(11)：1060-1061.

為了緩解醫(yī)療費用大幅增長給醫(yī)?；饚淼膲毫?，維持醫(yī)?；鹗罩胶猓瑢崿F(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展，自2010年起，濟南市醫(yī)保經辦機構對職工醫(yī)保35類門診規(guī)定病種(以下簡稱門規(guī)病種)付費方式進行了改革，由按“服務項目支付”的結算方式改為“總量控制、單病種定額與多病種綜合定額相結合”的結算方式。新的結算方式使醫(yī)院成為承擔醫(yī)療費用風險的主體，給醫(yī)院管理帶來沖擊和挑戰(zhàn)。

1主要做法

1.1抓好政策培訓增強控費意識醫(yī)療保險總額控制實施后，醫(yī)院面臨著供方服務總量約束性與需方需求缺乏自控性、醫(yī)保市場的確定性與提供醫(yī)保服務量隨機性、醫(yī)?？傤~的“基本性”與醫(yī)保報銷范圍的“非基本性”等多種矛盾和挑戰(zhàn)[1]。為適應付費制度改革的需求，合理控制醫(yī)療費用，實現(xiàn)醫(yī)保總額既定條件下服務效率和服務質量最高的服務模式[2]，醫(yī)院有計劃有重點地開展一系列醫(yī)保政策宣傳培訓活動。一是組織全院醫(yī)師集中授課，學習醫(yī)保付費制度改革的相關政策文件；二是通過醫(yī)保宣傳欄、宣傳冊、簡報、醫(yī)院局域網、院周會、住院總會等多種形式，多種渠道及時宣傳最新醫(yī)保政策和規(guī)定；三是對各科門診醫(yī)師進行醫(yī)保門診就醫(yī)管理系統(tǒng)操作培訓。

1.2規(guī)范醫(yī)療行為合理控制費用為保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?，有效控制醫(yī)療成本，避免超范圍診治及過度醫(yī)療，醫(yī)院從規(guī)范醫(yī)療行為入手，組織全院相關科室主任及專家對醫(yī)保35類門規(guī)病種的診治情況進行論證，依據(jù)疾病診治規(guī)范及濟南市醫(yī)保經辦機構《門診規(guī)定病種費用支付范圍》的政策要求，參照病種定額情況，本著合理性、有效性、經濟性和必要性的原則，制訂醫(yī)院門規(guī)病種用藥、檢查、治療目錄，并在運行中根據(jù)需要及時修訂完善目錄，以確保門規(guī)病種的基本用藥和診療，避免因控費而導致的醫(yī)療服務供給不足、質量標準降低的現(xiàn)象；在門規(guī)病種診治中，要求醫(yī)師嚴格遵循階梯用藥原則和抗生素分級使用規(guī)定，在同樣療效的情況下首選國產適宜藥品，合理控制醫(yī)療費用；同時醫(yī)院加強對門診處方的審核，杜絕超量取藥、超說明書用藥及重復用藥等情況的發(fā)生。

1.3完善信息平臺提升管理水平完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)保工作高效、良性運行的重要保障[3]。為做好醫(yī)保管理工作，提高費用管控效率，醫(yī)院加強HIS系統(tǒng)建設，更新完善門診醫(yī)生工作站，開發(fā)應用醫(yī)保門診就醫(yī)管理系統(tǒng)，建立良好的醫(yī)保信息宣傳、統(tǒng)計、反饋、控制平臺。該系統(tǒng)具有醫(yī)保身份提示、門規(guī)病種提示、醫(yī)保項目自付比提示、醫(yī)保限制條件提示、醫(yī)療費用提示、當前個人年度統(tǒng)籌金額提示、病種年度定額提示及病種診療目錄查詢等。醫(yī)師開具藥品處方及診療項目時，只能在其病種對應的目錄下選取，避免超范圍用藥及超范圍檢查治療情況的發(fā)生。此外系統(tǒng)還可查詢患者歷史就診記錄，便于醫(yī)師了解病史及用藥診治情況，及時發(fā)現(xiàn)并杜絕患者頻繁就醫(yī)、過度開藥、重復檢查的情況。該系統(tǒng)應用后，為醫(yī)師正確執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定提供了便利，將“事后懲罰”變?yōu)椤笆虑翱刂啤?，有效地減少醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)院門規(guī)病種的管理水平。

1.4引導合理就醫(yī)改進服務質量“?；尽笔轻t(yī)療保險制度實施的原則之一，也是醫(yī)保經辦機構、參保人員和定點醫(yī)療機構都必須堅守的指導方針[4]。為做好醫(yī)?？刭M工作，取得患者的理解和配合，減少醫(yī)患矛盾，醫(yī)院醫(yī)保辦專設政策咨詢窗口和咨詢電話，并向患者發(fā)放宣傳手冊，同時要求門診醫(yī)師加強醫(yī)患溝通，共同做好醫(yī)保政策的宣傳解釋工作，促使患者及家屬了解基本醫(yī)療保險的相關政策，轉變就診觀念，減少不合理的就醫(yī)要求。醫(yī)院在做好政策宣傳、引導合理就醫(yī)的同時，從人性化入手，加強服務質量的改進。一是實行全年無假日醫(yī)院，優(yōu)化門規(guī)病種就診流程，實行“一站式”服務；二是門規(guī)病種實行?？圃\治，安排高年資醫(yī)師出門診，以保證診治水平；三是靈活掌握醫(yī)療控費，對病情較重治療確需者放寬費用限制，對行動不便的患者由一次只能取半個月口服藥量延長至1個月藥量；四是定期對門規(guī)病種患者進行滿意度調查，了解患者對基本醫(yī)療、基本保障及醫(yī)保服務方面的意見等，不斷改進服務質量，提高患者的滿意度。

1.5健全規(guī)章制度強化監(jiān)督管理醫(yī)院根據(jù)《濟南市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理衛(wèi)生信用檔案考核評價標準》，以及國家《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等相關政策要求，結合醫(yī)院實際情況制定醫(yī)院《門診規(guī)定病種就醫(yī)管理規(guī)定》和《門診規(guī)定病種服務質量考評細則》，從制度上要求醫(yī)師在門規(guī)病種服務中必須嚴格執(zhí)行政策規(guī)定，認真履行醫(yī)保定崗醫(yī)師職責，堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理治療的原則，以高度的責任心和使命感管好用好醫(yī)?；?，杜絕不合理費用的支出。醫(yī)保管理部門依據(jù)管理規(guī)定和細則，建立以服務質量、醫(yī)療費用、患者滿意度、合理用藥為主要內容的考核機制，采取日常檢查、隨機抽查和專項檢查等方式，將醫(yī)保服務監(jiān)控重點，落實在醫(yī)療服務過程中。醫(yī)院定期向各科室反饋醫(yī)保各項指標運行情況及質量考評結果，并對醫(yī)保違規(guī)情況進行統(tǒng)計分析，提出整改措施，促進醫(yī)療服務質量不斷提高。

2主要工作成效

實施門規(guī)病種付費制度改革后，醫(yī)院以此為契機，不斷加強內涵建設，提高自身管理水平，使醫(yī)療行為規(guī)范得到加強。醫(yī)院從上至下已形成良好的控費氛圍，醫(yī)療費用增長趨勢得到有效控制，從最初醫(yī)療費用超出醫(yī)保定額逐步控制到定額費用略有結余。5年來共結余定額費用700余萬元，占門規(guī)病種總定額費用的5.06%；門診人均次費用持續(xù)下降，由900余元/次逐步控制為650元/次以下，下降幅度達28%以上；醫(yī)院不合理用藥、超范圍診治等醫(yī)?；鸩缓侠硎褂们闆r大幅度降低，門規(guī)病種違規(guī)拒付費用較以前減少80%以上；醫(yī)療服務質量不斷提高，醫(yī)保投訴率持續(xù)下降，患者滿意率保持在97%以上；選擇醫(yī)院定點人數(shù)持續(xù)增加，由最初2 000余人/年增加到目前3 500余人/年。

3思考與建議

3.1醫(yī)保政策宣傳力度有待加強參保患者普遍存在對醫(yī)保各項政策不了解、理解有偏差的現(xiàn)象，醫(yī)務人員每天要在繁忙的工作中投入大量的時間和精力宣傳解釋醫(yī)保政策。由于醫(yī)療服務機構并非醫(yī)保政策制定的主體，在政策宣講方面不全面、不透徹、不準確，且易引發(fā)矛盾。建議醫(yī)保管理部門加強醫(yī)保政策宣傳力度，充分利用電視、廣播、報紙、宣傳手冊、公開信等載體，廣泛宣傳醫(yī)保政策和規(guī)定；同時加強對企、事業(yè)單位分管醫(yī)保工作人員的培訓，多管齊下、多措并舉，促使參?；颊吡私忉t(yī)療保險的基本原則及政策規(guī)定，建立正確的醫(yī)療消費觀，主動配合醫(yī)療機構合理使用醫(yī)保基金。

3.2醫(yī)保目錄范圍有待科學合理設置隨著社會經濟的發(fā)展，基本醫(yī)療保險制度的推進，醫(yī)保管理機構不斷擴大醫(yī)保報銷目錄，將大量貴重藥品和高值耗材納入基本醫(yī)保報銷范圍，增加醫(yī)院的控費難度。建議醫(yī)保管理部門做好醫(yī)?；鸸芾淼拈L遠規(guī)劃，既要保障參保人員的利益，又要兼顧醫(yī)院的承受能力和醫(yī)?；鸬钠胶夥€(wěn)定，建立醫(yī)保目錄遴選調整管理機制，合理制定醫(yī)保目錄。

3.3部分病種定額有待細化完善近兩年來，濟南市醫(yī)保經辦機構對部分門規(guī)病種定額費用進行調整，但個別病種費用不夠細化，如惡性腫瘤患者原統(tǒng)籌定額3 000元/年，改為3年以內統(tǒng)籌定額6 000元/年，3年以上至5年定額3 500元/年，但遠遠不能滿足患者門診放療需要。醫(yī)院不得不將放療患者收治住院，但住院醫(yī)療費用遠多于門診費用，實際造成醫(yī)?；鸬亩嘀С?。

【參考文獻】

[1]晏晨陽，鮑楚楚，張殿勇.軍隊醫(yī)療機構實行醫(yī)?？傤~預付制的衛(wèi)生經濟學分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2012,19(2)：161-162.

[2]姚盛男，王筱慧，喬麗名，等.總額預付下公立醫(yī)院醫(yī)?？刂撇呗訹J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(5):451-452.

[3]夏虎平，李敏，馮文，等.創(chuàng)新醫(yī)保管理 提升醫(yī)院績效[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2011，42(3):35-47.

[4]柳偉華.總額預付制對醫(yī)院發(fā)展的影響與對策[J].中國城市經濟,2011(21)：35-36.

(2015-06-20收稿2015-10-30修回)

(本文編輯胡友花)

Practices of Outpatients’ Formulary Disease Management under Total Medical Insurance Expenses Control

YANG Li-hua, HE Duo-duo(Department of Medical Affairs , General Hospital of Jinan Military Command area，Jinan250031)

[Abstract]Total expenses control in the medical insurance payment system leads impacts and challenges to hospital management. In order to adapt to the new tendency and the new situation, our hospital adopted several measures in the management and service of outpatients’ formulary disease such as enhancing policy training, standardizing medical activities, improving and perfecting the information platform, conducting suitable medical service, and strengthening the regulations. Through these measures, the long-term mechanism of management and service of outpatients’ formulary disease was preliminary built. Significant results were achieved in satisfying medical needs, insuring treatment effect, controlling medical expenses and so forth.

[Key words]total expenses control; outpatients’ formulary disease; management practices

[作者簡介]楊莉華，女，副主任護師，助理員;電話：0531-5166695

[中圖分類號]R 197.32

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-9985(2015)11-1060-02

DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.11.024