★ 靳松張慧（.江西中醫(yī)藥大學(xué)0級(jí)碩士研究生 南昌330006；.江西省中醫(yī)院血液內(nèi)分泌科南昌330006）

原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是以出血和血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的一種自身免疫性疾病，成人發(fā)病率為5～10／10萬，育齡期女性發(fā)病率高于男性[1]。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療方面也缺乏特異性治療藥物，西醫(yī)目前以糖皮質(zhì)激素為成人ITP治療的一線藥物，此藥副作用大，一部分患者甚至?xí)憩F(xiàn)出依賴性，即在激素減量或停藥后血小板計(jì)數(shù)較原先有所下降或降至未服藥前水平，脾切除、細(xì)胞毒性藥物、促血小板生長因子及靶向治療等也未能很好地解決ITP激素依賴問題。

中醫(yī)學(xué)中雖無ITP病名，但多數(shù)學(xué)者將其歸入“血證”“發(fā)斑”“虛勞”“衄血”范疇，近代中醫(yī)學(xué)者應(yīng)用中藥治療本病也有不少報(bào)道，主要是從減少藥物的副反應(yīng)、增強(qiáng)對(duì)激素的敏感性、提高療效著手。張慧主任中醫(yī)師經(jīng)過多年研究及對(duì)ITP患者的臨床觀察，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療本病，尤其是對(duì)激素依賴性ITP有較明顯療效，且預(yù)后良好，現(xiàn)對(duì)其治療激素依賴性ITP的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 激素依賴性ITP的辨證分型及用藥特點(diǎn)

張慧[2]認(rèn)為，激素依賴性ITP的病因病機(jī)為[2］：激素屬陽邪，使用日久，傷陰損陽，表現(xiàn)為以肝脾腎虛為主的臨床癥候；在激素撤減階段，由于陽藥的減量，一方面導(dǎo)致機(jī)體陰陽失衡病情反復(fù)，也可因陽藥的減量導(dǎo)致機(jī)體陽氣的相對(duì)不足，病變轉(zhuǎn)至以脾腎陽氣虛為主。且病程中常受反復(fù)外感、飲食勞倦、情志等因素的影響，而出現(xiàn)“瘀血”“熱毒”“濕熱”等標(biāo)實(shí)之邪，因此，臨床癥狀多是虛實(shí)夾雜，故在不同的階段需采取不同的和營寧血之法。

1.1 肝腎陰傷，久病不復(fù) 明·章潢《圖書編》說：“肝者，凝血之本。”張慧強(qiáng)調(diào)，由于ITP患者長期使用激素治療，純陽之品致肝腎陰耗，相火妄動(dòng)，肝藏血不力；若患者久病情緒欠佳，肝郁化火，亦使陰血耗傷，陰不制陽，日久虛熱內(nèi)生，營血不得藏，而逸于脈外。臨床多表現(xiàn)為長期、反復(fù)的出血，口干咽燥，手足心熱，心煩少寐，或頭暈頭痛，舌邊偏紅，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦等。此陰不斂陽，肝火妄動(dòng)，治當(dāng)滋水柔肝，常用知柏地黃湯或一貫煎加柔肝藏血藥，以滋陰調(diào)肝，和血寧血。常用藥有白芍、生地、黃柏、知母、旱蓮草、綠萼梅、玫瑰花、龍齒等，以達(dá)相火安潛，肝氣條達(dá)、肝柔血藏?！熬础保骊幒膿p則出現(xiàn)頭昏耳鳴、記憶力下降、腰膝酸軟等癥狀，應(yīng)少佐補(bǔ)益腎陰的藥物，如龜膠、川牛膝、鹿含草等。

1.2 久病耗氣，脾腎氣傷 張慧認(rèn)為，ITP患者遷延失治或誤治皆可使脾腎之氣耗損，尤其長期用激素者，既可耗損陰精，亦可耗損陽氣，所謂“壯火食氣”；若是長期大劑量的激素應(yīng)用，可耗傷脾胃之氣，也可抑制自身腎之陽氣的生發(fā)和溫煦五臟百骸之功，臨床表現(xiàn)為衄血時(shí)發(fā)時(shí)止，皮膚出血點(diǎn)色淡，或淡青紫斑，伴神疲乏力、易疲勞，面色晄白、飲食不思、小便清長、大便溏泄等癥候。故在此類患者的治療中強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾腎，益氣和血。即脾氣虛為主者，以歸脾湯合和營寧血湯加減（黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、大棗、熟地、白芍、腫節(jié)風(fēng)、蒲黃、田七粉、仙鶴草、陳皮）；腎氣虛為主者，以參芪地黃湯合和營寧血湯加減（黃芪、黨參、生地、丹皮、茯苓、澤瀉、淮山、酸棗皮、巴戟天、仙靈脾、雞冠花、腫節(jié)風(fēng)、蒲黃、田七粉）。需要強(qiáng)調(diào)的是，在配合中藥辨證治療中逐減激素時(shí)，當(dāng)注意防止激素依賴引起的反跳現(xiàn)象，這種現(xiàn)象是激素減量致體內(nèi)元陽相對(duì)不足，機(jī)體的精血轉(zhuǎn)化因之而無力，陰陽失衡引起，會(huì)致疾病再次復(fù)發(fā)或加重，引起血小板劇降，故常在減激素時(shí)，為防止出現(xiàn)腎陽不足的癥候，應(yīng)提前在組方中加1~2味溫助腎陽之品，如巴戟天、菟絲子、仙靈脾、仙茅、補(bǔ)骨脂等，即所謂“少火之氣壯”“少火生氣”。

1.3 濕邪阻滯，脾運(yùn)不健 慢性ITP患者因長期服用激素，損傷脾腎陽氣，使氣化失司，水濕停滯，故脾虛濕困者多見，臨床表現(xiàn)為神疲乏力、嘈雜嘔惡、口苦口膩、大便溏泄等脾虛濕不化或脾虛濕熱的癥候。而濕邪與血證的相關(guān)性則在《醫(yī)學(xué)指要·諸血指要》中有所反映：“是濕氣能使人失血也。太陰司天之政，初之氣，風(fēng)濕相薄，民病血溢。是風(fēng)濕相薄血溢也?！比舴磸?fù)外感熱毒、飲食勞倦、情緒不佳則均可加重濕濁的內(nèi)生，因此可見神疲乏力、食欲不佳、大便溏泄、舌苔厚膩或黃膩，脈弦滑或沉細(xì)等脾虛濕盛或濕熱之象。治當(dāng)健脾化濕，清利濕熱，代表方三仁湯或黃連溫膽湯加減。常用健脾化濕藥有：薏苡仁、白術(shù)、蒼術(shù)、白蔻仁、陳皮、茯苓、黃連、黃柏、佩蘭、鹿含草、厚樸等。

2 病案舉例

2.1 病案一 周某，女，28歲，于2009年12月29日就診。主訴：反復(fù)皮膚紫斑4年余。江西省人民醫(yī)院經(jīng)骨穿等檢查診斷為免疫性血小板減少癥。發(fā)病初始血小板4×109/L，激素治療有效，血小板恢復(fù)正常，半年內(nèi)激素由60mg1次/d慢慢減量直至5mg1次/d后再次復(fù)發(fā)，血小板計(jì)數(shù)下降至5×109/L，遂來我院就診。癥見：雙下肢皮膚可見散在深紅色瘀斑瘀點(diǎn)，伴有經(jīng)行先期，色鮮量多，雙下肢肢軟乏力，手指麻木，形體偏瘦，心煩少寐，手腳心發(fā)熱，耳鳴膝軟，大便干結(jié)，口腔潰瘍，舌質(zhì)紅、苔少，脈弦數(shù)。查血小板5×109/L。細(xì)問患者，平日心情較抑郁。綜合辨證屬肝腎陰虛，內(nèi)生火熱。治宜滋陰涼血、補(bǔ)益肝腎。方藥：知柏地黃湯加減。處方：生地10g，白芍20g，丹皮10g，茯神20g，知母10g，黃柏10g，牛西西10g，腫節(jié)風(fēng)20g，旱蓮草15g，紅芪10g，蒲公英15g，川牛膝15g，龍齒10g。服藥7劑后，下身瘀斑、口腔潰瘍逐漸消退，體力較前恢復(fù)。后據(jù)此方隨證加減，先后服藥2年余，服用中藥的同時(shí)將激素從60mg 1次/d逐漸減量，紫癜再未復(fù)發(fā)，血小板恢復(fù)至54×109/L，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)。目前激素已停用15個(gè)月，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

按：患者病史4年余，久用激素，肝腎陰傷，精血不足，則筋脈不榮，沖任不固，而見肢軟麻木，月經(jīng)先期；久病虛熱內(nèi)生，迫血妄行，逸出脈外。知柏地黃湯為清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》方，具有滋陰降火之功，使腎水足則火自平；牛西西、腫節(jié)風(fēng)涼血止血，紅芪補(bǔ)氣攝血，川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，龍骨安神、清熱、除煩，蒲公英解毒消癰。全方重在滋水，配伍涼血、清熱之品，旨在陰平陽秘，同時(shí)亦不忘益氣攝血。

2.2 病案二 黃某，男，38歲，于2010年5月20日就診。主訴：反復(fù)皮膚紫斑3年余，乏力肢軟2天。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為免疫性血小板減少癥。初始血小板最低值10×109/L，經(jīng)激素、免疫球蛋白沖擊等治療后病情好轉(zhuǎn)，血小板迅速上升至128×109/L，遵醫(yī)囑激素慢慢減量直至停藥。停藥后病情纏綿，在無明顯誘因情況下反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫斑。2010年5月激素減量至5mg1次/d，減量第3天患者再次無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚多處瘀點(diǎn)、瘀斑，查血小板2×109/L。就診癥見：面色潮紅，形體較胖，全身皮膚可見散在紫紅色出血點(diǎn)或青紫斑，手足心潮熱，神疲乏力，小便頻多，大便軟，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈細(xì)滑。細(xì)問患者，平日嗜酒食肉。綜合辨證屬氣陰兩虛，濕熱困阻。治宜化濕清熱。方藥：三仁湯合和營寧血湯加減。處方：白蔻仁10g，砂仁10g，薏苡仁20g，蒼、白術(shù)各10g，腫節(jié)風(fēng)20g，牛西西15g，炒蒲黃10g，沒藥10g，生地10g，白芍10g，茯苓10g，益智仁10g。服藥14劑后，全身出血點(diǎn)逐漸消退。繼服中藥同時(shí)將激素逐漸減量，在此過程中，據(jù)此方隨證加減，先后服藥近4年，紫癜未再復(fù)發(fā)，激素已停，血小板增至30×109/L以上。

按：患者形體偏胖，因久用激素，致脾虛濕困。脾虛則運(yùn)化失常，水濕停聚，留滯于臟腑、經(jīng)絡(luò)，郁而化熱；又陰虛火旺，濕熱夾雜，病情纏綿難愈。全方以三仁湯為基礎(chǔ)，統(tǒng)化三焦之濕熱，并以健脾益氣為要，暢中焦之氣機(jī)。方中選用生地、白芍及涼血止血之品，一可滋養(yǎng)肝腎，二可寧血和營；隨癥加減益氣溫陽之品，使陰陽平衡，疾病向愈。

［1］秦平，侯明.2012版成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識(shí)解讀［J］.臨床血液學(xué)雜志，2013，26（2）：151-155.

［2］張慧.中醫(yī)藥治療慢性ITP的臨床體會(huì)［J］.江西中醫(yī)藥，2007，38（10）：11-12.