張瑩，徐軍，陳峻江，杜紅陽

（遼寧醫(yī)學(xué)院 附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州121001）

關(guān)于五年制高等醫(yī)學(xué)院校臨床課程改革的思考與實(shí)踐

張瑩，徐軍，陳峻江，杜紅陽

（遼寧醫(yī)學(xué)院 附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州121001）

以學(xué)生為中心加強(qiáng)臨床教學(xué)質(zhì)量。從學(xué)習(xí)理論的認(rèn)知模型研究臨床教學(xué)模式和策略，在臨床階段組織開展器官系統(tǒng)教學(xué)，并嘗試將PBL與器官系統(tǒng)相結(jié)合，對(duì)臨床課程模式進(jìn)行了改革探索。

器官系統(tǒng)；PBL課程；醫(yī)學(xué)生

提高教學(xué)質(zhì)量是大學(xué)可持續(xù)發(fā)展的根本，也是大學(xué)生安身立命的“秘籍”。伴隨著高等教育大眾化的進(jìn)程，我國醫(yī)學(xué)教育的議題已經(jīng)由“教育數(shù)量”轉(zhuǎn)向了“教育質(zhì)量”。[1]優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師依托于優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)學(xué)教育正在成為提升醫(yī)療競爭力的主要驅(qū)動(dòng)力。2009年，國家教育部、國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的戰(zhàn)略位置。

提高教學(xué)質(zhì)量的核心是課程改革。[2]筆者從事臨床教學(xué)管理工作多年，深刻的認(rèn)識(shí)到集中優(yōu)勢搞好臨床課程模式改革的重大意義。2012年，主持申報(bào)的課題“普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)改革與實(shí)踐研究”，被立為遼寧省普通高等教育本科教學(xué)改革研究項(xiàng)目及遼寧醫(yī)學(xué)院教學(xué)研究重大項(xiàng)目。兩年來，項(xiàng)目組以醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)和認(rèn)知模式為基礎(chǔ)，以“器官系統(tǒng)”課程改革為核心，以提高教學(xué)質(zhì)量為指引，參考國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容，開展醫(yī)學(xué)生課程模式和教學(xué)策略研究，并在2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生中開展了“以器官系統(tǒng)為中心”，結(jié)合“以問題解決為中心”的臨床課程改革實(shí)踐，提出了具有臨床特色的課程模式。

一、理論基礎(chǔ)

1.學(xué)習(xí)理論。臨床課程改革始終要以學(xué)生為中心，課程模式和教學(xué)策略的選擇要以是否適合學(xué)生的學(xué)習(xí)為根本評(píng)價(jià)指標(biāo)。行為主義學(xué)派像斯金納和華生，認(rèn)為除了遺傳和成熟的有限作用外，學(xué)習(xí)（或訓(xùn)練）是獲得行為的主要途徑，任何學(xué)習(xí)甚至是最復(fù)雜的學(xué)習(xí)都可以分解和編制成為詳細(xì)的行為目錄，采取連續(xù)漸進(jìn)法施教。學(xué)生是客體，是消極的接受者；老師定義知識(shí)，老師的角色和責(zé)任是傳授并控制學(xué)生的知識(shí)獲得?！昂脤W(xué)生”至少在認(rèn)知上是順從的，并接受權(quán)威者提供的事實(shí)和價(jià)值觀。[3]持這種理念的教育者，不可避免的選擇了講授式教學(xué)方法。

講授法是學(xué)科和器官系統(tǒng)課程的最重要的教學(xué)策略。以學(xué)科為中心的課程模式(subject-based curriculum model)將課程分為基礎(chǔ)課（醫(yī)學(xué)前期）、臨床專業(yè)課(臨床前期)、臨床實(shí)習(xí)(臨床期)的三段式，基礎(chǔ)課程與臨床課程相互獨(dú)立。器官系統(tǒng)課程模式 （organ-system-based curriculum model,OSBCM）是按某一器官系統(tǒng)把相關(guān)的人體解剖、生理、病理、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則合并起來組織課程，消除了基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間的不連貫性。以學(xué)科為中心的課程模式有可能抑制學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，多個(gè)學(xué)科講授同一個(gè)主題也是不必要的重復(fù)；整合課程從心理學(xué)層面出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì),有利于課程與學(xué)習(xí)條件的統(tǒng)一。[4]

認(rèn)知主義學(xué)派像皮亞杰和布魯納，認(rèn)為學(xué)習(xí)是一種有意義的建構(gòu)過程，是個(gè)體在發(fā)展中的圖式（認(rèn)知結(jié)構(gòu)）里積極的建構(gòu)和同化新知識(shí)的過程。學(xué)生對(duì)知識(shí)的獲得取決于自身已有的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，學(xué)生是知識(shí)的主動(dòng)建構(gòu)者；教師把建構(gòu)學(xué)生良好的認(rèn)知結(jié)構(gòu)作為教學(xué)的基本價(jià)值取向，教師是學(xué)生建構(gòu)過程的幫助者和指導(dǎo)者。[5]持這種理念的教育者，在教學(xué)中會(huì)選擇發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法，例如，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）。該方法以問題為中心，課程結(jié)構(gòu)是動(dòng)態(tài)的，以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤。學(xué)生課前充分的準(zhǔn)備，課上通過自主探究和合作來解決一般病人的問題，老師給予最小的指導(dǎo)，從而形成解決問題的技能和發(fā)現(xiàn)式學(xué)習(xí)的能力。

2.教學(xué)策略。發(fā)現(xiàn)式教學(xué)和講授法孰優(yōu)孰劣的爭論已持續(xù)半個(gè)世紀(jì)，每一種教學(xué)策略各有優(yōu)缺點(diǎn)。講授式教學(xué)法，給學(xué)生提供直接的教學(xué)指導(dǎo)，有利于學(xué)生盡快熟悉學(xué)習(xí)領(lǐng)域，但學(xué)生作為聽眾消極接受，不利于學(xué)生形成持久的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)。發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法，例如，PBL在課程里大量使用，利于學(xué)生自己確認(rèn)需要學(xué)習(xí)的概念，從可用的資源和問題解決中獲取知識(shí)。但發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)比指導(dǎo)性學(xué)習(xí)的效用和效率都小。[6]當(dāng)學(xué)生有考試壓力時(shí)，教學(xué)模式上不可避免的選擇灌輸式的指導(dǎo)性教學(xué)。

器官系統(tǒng)較之學(xué)科中心的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在：消除了基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間的不連貫性；體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性和完整性、課程安排循序漸進(jìn)、方便教學(xué)實(shí)施與管理等。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，可以增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和人際交往技能，有利于形成臨床問題解決能力和從事醫(yī)師所需要的批判性思維，矯正以授課為基礎(chǔ)的模式的不足。“以器官系統(tǒng)為中心”和“以問題解決為中心”教學(xué)模式在1993年舉行的愛丁堡世界醫(yī)學(xué)高峰會(huì)議上被列為推薦的課程模式，受到充分的肯定。[7]“以器官系統(tǒng)為中心”和“以問題解決為中心”教學(xué)策略相結(jié)合，可以實(shí)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)式教學(xué)和講授式教學(xué)的優(yōu)勢互補(bǔ)。

3.教育理念。教育的藝術(shù)是“一切人類藝術(shù)中最困難和最重要的一種藝術(shù)”，因?yàn)樗窍到y(tǒng)的人心工程。我們?cè)O(shè)置的教育目標(biāo)是：使學(xué)生獲得成為醫(yī)生的必備的知識(shí)和技能，從事助人職業(yè)所必需的價(jià)值觀和為實(shí)現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系承擔(dān)起自身的職責(zé)。我們秉承的教育理念是：授之以漁。授人所學(xué)之識(shí)，啟人所識(shí)之用，學(xué)行并重。教學(xué)過程不是“你看，花園多美”的告知與傳授，而是“你去看花園美不美，美在哪里”的啟發(fā)與引導(dǎo)。教師不僅僅要將自己擁有的知識(shí)投射到學(xué)生身上，重點(diǎn)是自身修養(yǎng)和教學(xué)方式的培養(yǎng)。教育的最高境界是育人。醫(yī)學(xué)教育任重而道遠(yuǎn)。作為醫(yī)學(xué)教育工作者，我們?nèi)缏谋”?，唯有以改革為?dòng)力，不斷研究學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)，探索教學(xué)過程的最優(yōu)化。

二、改革實(shí)踐

在上述教育思想指引下，借鑒國內(nèi)外的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，遼寧醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院從2010級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中，采用學(xué)業(yè)成績和自愿原則相結(jié)合的辦法，選拔60名同學(xué)（男生27名，平均年齡22.52）組成實(shí)驗(yàn)班進(jìn)行臨床階段的“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)改革。

在組織管理上，成立了專門的教學(xué)改革領(lǐng)導(dǎo)小組和器官系統(tǒng)教學(xué)組，每個(gè)器官系統(tǒng)教學(xué)組確定了課程負(fù)責(zé)人和教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)課程改革的協(xié)調(diào)和運(yùn)行。任課教師均是高年資教師，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，定期集體備課，討論各系統(tǒng)有關(guān)知識(shí)銜接的問題。各教學(xué)組打破原有學(xué)科界限，以人體器官系統(tǒng)為線索，整合內(nèi)外科的教學(xué)內(nèi)容，合理刪減，減少重復(fù)。

在臨床理論教學(xué)中，單獨(dú)設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)溝通學(xué)、全科醫(yī)學(xué)概論、手術(shù)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、臨床技能、急診醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、皮膚與結(jié)締組織、口腔科學(xué)等課程，將15門臨床核心課程（內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)、傳染病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、介入放射學(xué)、精神病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、核醫(yī)學(xué)、腫瘤病學(xué)）按照人體器官系統(tǒng)整合為呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、血液與腫瘤疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病等9門器官系統(tǒng)課程，教學(xué)總學(xué)時(shí)數(shù)由以前的952學(xué)時(shí)，減少到762個(gè)學(xué)時(shí)，減少幅度達(dá)19%。

本著實(shí)用性和培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的原則，各系統(tǒng)教學(xué)組確定教學(xué)大綱，編制了專門的教材。自編的器官系統(tǒng)教材《高等醫(yī)學(xué)院校器官系統(tǒng)教材》將作為規(guī)劃教材由人民衛(wèi)生出版社公開在全國發(fā)行。組織基礎(chǔ)和臨床教師編寫了多個(gè)跨學(xué)科的臨床病例，合理設(shè)置問題情景，將“以器官系統(tǒng)為中心”與“基于問題的學(xué)習(xí)”兩種整合模式有機(jī)結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)“以器官系統(tǒng)為中心”的PBL教學(xué)。

在臨床醫(yī)學(xué)新模式課程的質(zhì)量評(píng)估中，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的階段性評(píng)價(jià)，包括出勤、PBL學(xué)習(xí)成績、課堂表現(xiàn)、理論成績、實(shí)習(xí)成績等。實(shí)踐證明，在臨床階段實(shí)行“以器官系統(tǒng)為中心”結(jié)合“以問題解決為中心”的課程模式進(jìn)一步轉(zhuǎn)變教師的教學(xué)觀念，加強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，既注重知識(shí)的系統(tǒng)性又注重學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，開創(chuàng)了課堂教學(xué)新模式。事實(shí)證明，有間隔的重復(fù)促進(jìn)了知識(shí)的記憶和保持。學(xué)生對(duì)該教學(xué)模式的認(rèn)可度高于其他單一的教學(xué)。[6]器官系統(tǒng)的順序和課程進(jìn)程的細(xì)節(jié)不是固定不變的，我們?cè)谡n程實(shí)施的過程中可以依據(jù)學(xué)生的發(fā)展需求和發(fā)展?fàn)顩r對(duì)課程進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整，以改進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生自身最大程度的發(fā)展。在整合課程里，學(xué)生在一個(gè)知識(shí)領(lǐng)域里學(xué)習(xí)大型的知識(shí)圖景可能有困難，學(xué)生經(jīng)常被大量的混雜的知識(shí)打敗。因此，如何科學(xué)的安排知識(shí)點(diǎn)、找到整合的合適位置是臨床課程模式改革的難點(diǎn)。

三、教學(xué)管理

臨床教學(xué)改革在實(shí)施過程中會(huì)碰到多方面的問題。首先是醫(yī)院環(huán)境。在醫(yī)院管理中，有專門機(jī)構(gòu)和專職人員定期測算和考核，與獎(jiǎng)金掛鉤，激勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員和臨床教師必須重視醫(yī)療工作的最終效果。而教學(xué)工作基本上沒有什么硬指標(biāo)和嚴(yán)格的考評(píng)，在客觀上形成了只要完成教學(xué)活動(dòng)，可以不管不問教學(xué)質(zhì)量的情況。為此，課題組協(xié)調(diào)教學(xué)管理部門，制訂了《第一臨床學(xué)院教學(xué)績效考核指標(biāo)》、《教研室年度考核指標(biāo)》等文件，績效標(biāo)準(zhǔn)為剛性標(biāo)準(zhǔn)，如每年發(fā)表研究論文的數(shù)量、獲業(yè)績獎(jiǎng)勵(lì)的等級(jí)與頻率等。有指標(biāo)、有考核、有獎(jiǎng)懲（以獎(jiǎng)勵(lì)為主），這就從宏觀、外在的角度控制臨床教師要有變革意識(shí)，保證教學(xué)工作的高質(zhì)量。

其次是人才因素。決定改革成敗的決定性因素是人力資本，參與臨床教學(xué)改革的管理人員和臨床第一線教師不是課程改革的被動(dòng)的執(zhí)行者，而是課程改革的積極參與者。為配合新時(shí)期對(duì)教師的需求，我們秉承“走出去，請(qǐng)進(jìn)來”的人才培養(yǎng)模式，定期邀請(qǐng)國內(nèi)外高等教育專家對(duì)教師進(jìn)行整合課程的教學(xué)模式和教學(xué)方法的培訓(xùn)，如北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教學(xué)改革團(tuán)隊(duì)到我院講解PBL教學(xué)法；選送教學(xué)青年骨干出國進(jìn)修或到國內(nèi)一流大學(xué)學(xué)習(xí)先進(jìn)的教學(xué)理念，如選派臨床內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和兒科學(xué)教研室主任到汕頭大學(xué)參觀訪問。這些舉措使得臨床教師的教學(xué)理論知識(shí)水平和教學(xué)承諾大大提高，帶動(dòng)教師積極參與課程變革。

另外，課程實(shí)施是改革的重中之重，對(duì)于課程改革過程中遇到的問題，我們可以借鑒國內(nèi)外已有經(jīng)驗(yàn)，在不斷的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中加以解決，保證整合課程的順利實(shí)施。◆

［1］鄧德靈,歐維琳.大眾化教育背景下醫(yī)學(xué)教育的精英理念及質(zhì)量保證［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（7）：111～113.

［2］張世海.關(guān)于高職院校課程改革的幾點(diǎn)思考［J］.價(jià)值工程，2013，32（28）：305～307.

［3］Strand LM，Morley PC.Evolving health care systems:academic implications for teachingmethodologies with emphasis on administration and practice［J］.Am JPharm Educ，1987，（51）：402～406.

［4］B.英格拉姆（著）,呂達(dá)（譯）.綜合課程的作用［J］.課程·教材·敦法，1985（2）：25.

［5］李玉林，孫志偉，丁紅楓.建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下現(xiàn)代教育技術(shù)與醫(yī)學(xué)課程的整合 ［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007，（5）.30：16.

［6］王大朋.美國五所醫(yī)學(xué)院校整合課程實(shí)施的比較研究［D］.復(fù)旦大學(xué)碩士論文，2012.

［7］Kirschner PA，Sweller J,Clark RE.Why minimal guidance during instruction does not work:an analysis of the failure of constructivist，discovery，problem-based，experiential,and inquiry-based teaching.Educ Psychol 2006，（41）：75～86.

Consideration and Practice of Clinical Courses Reform in Higher Medical Colleges

Zhang Ying&Xu Jun&Chen Junjiang&Du Hongyang
（The First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou Liaoning,121001）

In order to improve the quality of clinical teaching,the faculty studied learning theory from cognition perspective and tried to investigate the efficiency of the organ-system-based curriculum model and attempt to combine the problem-based learningwith it.

organ systems，PBL course，medical students

R 192

A

1674-0416（2015）01-0038-03

［責(zé)任編輯：文 劍］

2014-04-28

本文系2012年遼寧省普通高等教育本科教學(xué)改革研究立項(xiàng)項(xiàng)目（編號(hào)：131、960）和2012遼寧醫(yī)學(xué)院教學(xué)改革研究項(xiàng)目（編號(hào)：ZD201206、YA2012012）的研究成果。

張瑩，女，1982年生，遼寧錦州人，心理治療師，社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)博士。

徐軍，男，1968年生，遼寧錦州人，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。