陳躍華 陸 寧 林艷榮 劉 升 蘭 江

(廣西南寧市第四人民醫(yī)院，廣西艾滋病臨床治療中心，南寧市 530023，E－mail:chenyuehua@yeah.net)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者由于免疫功能低下，極易感染結(jié)核分枝桿菌，容易出現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌的全身播散。結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核分枝桿菌全身播散的一種表現(xiàn)，也是艾滋病患者常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病。結(jié)核性腦膜炎由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而且病情復(fù)雜，早期診斷存在一定困難，導(dǎo)致誤診率、死亡率均較高［1－2］。本文回顧性分析我院收治的AIDS 合并結(jié)核性腦膜炎以及AIDS合并非結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)的含量以及AIDS 合并結(jié)核性腦膜炎治療過(guò)程中的變化情況，探討測(cè)定腦脊液ADA對(duì)AIDS 合并結(jié)核性腦膜炎的診斷及療效評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013 年1 月至2014 年12 月我院收治的AIDS 合并結(jié)核性腦膜炎患者30 例(結(jié)核性腦膜炎組)，其中男19 例，女11 例，年齡31 ～65(42.43±11.21)歲。同期在我院住院的AIDS 合并新型隱球菌性腦膜炎26 例(隱球菌腦膜炎組)，男18 例，女8 例，年齡28 ～70(50.31±13.59)歲;同期在我院住院的AIDS 合并弓形蟲腦炎12 例(弓形蟲腦炎組)，男10 例，女2 例，年齡34 ～55(44.52±12.36)歲。各組間性別、年齡等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)AIDS 患者的入選標(biāo)準(zhǔn):所有病例均行HIV 抗體確證實(shí)驗(yàn)(蛋白印跡法)，結(jié)果均為陽(yáng)性，診斷均符合2011 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)更新的《艾滋病診療指南》［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn):腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌或涂片找到抗酸桿菌，或臨床上有腦膜炎表現(xiàn)、墨汁染色和革蘭染色陰性、腦脊液細(xì)菌和真菌的培養(yǎng)為陰性;同時(shí)符合以下1 個(gè)或多個(gè)條件:①頭部CT 掃描符合結(jié)核性腦膜炎的表現(xiàn)(腦積水、水腫、基底膜強(qiáng)化);②X 線胸片有活動(dòng)性肺結(jié)核的表現(xiàn);③抗結(jié)核治療反應(yīng)良好［4］。(3)新型隱球菌性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn):有急性腦膜炎的臨床表現(xiàn)，腦脊液墨汁染色涂片陽(yáng)性和(或)隱球菌培養(yǎng)陽(yáng)性。(4)弓形蟲腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn):弓形蟲腦炎的診斷依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或定位體征，腦成像以及對(duì)弓形蟲治療的反應(yīng)特征的臨床癥狀。

1.3 檢測(cè)方法 (1)CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè):結(jié)核性腦膜炎組患者CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均于治療前檢測(cè)。采集外周血2 ml 使用CD4+T 淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)管留取標(biāo)本，采用美國(guó)BD 公司FACS Calibur 流式細(xì)胞儀檢測(cè)。(2)腦脊液ADA 檢測(cè):結(jié)核性腦膜炎組、新型隱球菌腦膜炎組及弓形蟲腦炎組均于入院1 周內(nèi)、治療前進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)結(jié)核性腦膜炎組經(jīng)抗結(jié)核治療后2、4、6 周分別檢測(cè)。腰椎穿刺取腦脊液4 ～6 ml，3 000 r/min 離心15 min，取上清液，用酶顯色測(cè)定法(AEROSET 生化分析儀，雅培)檢測(cè)ADA。

1.4 治療方法 所有AIDS 合并結(jié)核性腦膜炎患者均未行高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)，在3HREZ/15HRE 方案抗結(jié)核(H:異煙肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇)治療、降顱壓治療(根據(jù)腦脊液壓力情況，腦脊液壓力＞180 cmH2O時(shí)用125 ml 20%甘露醇降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)與速尿、甘油果糖交替治療)基礎(chǔ)上，常規(guī)異煙肼0.1 g+注射用地塞米松5 mg 鞘內(nèi)注射(每周2 次，療程4 ～6 周);腦脊液蛋白＞30 g/L 者行腦脊液置換;顱內(nèi)壓力持續(xù)升高者合并后腦室擴(kuò)張行腦室內(nèi)外部分流術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以)表示，均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布且方差齊者，兩組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，多組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布或方差存在異質(zhì)性者比較采用秩和檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3 組腦脊液ADA 水平比較 治療前結(jié)核性腦膜炎組、隱球菌性腦膜炎組及弓形蟲腦炎組的腦脊液ADA水平分別為(13.13±4.67)U/L、(5.23±2.66)U/L、(4.92±1.56)U/L，3 組 間 比 較，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義(F=41.811，P ＜0.001)，其中結(jié)核性腦膜炎組患者腦脊液ADA 水平均高于隱球菌性腦膜炎組及弓形蟲腦炎組(P ＜0.05);隱球菌腦膜炎組ADA 水平與弓形蟲腦炎組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 不同CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的AIDS 合并結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液ADA 水平的比較 以CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200 個(gè)/μl 為界限，＞200 個(gè)/μl 者14 例，ADA水平為(13.79±6.08)U/L;≤200 個(gè)/μl 者16 例，ADA水平為(12.56±3.05)U/L，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.465，P=0.483)。

2.3 治療前后AIDS 合并結(jié)核性腦膜炎患者各時(shí)間段ADA 水平的比較 入院時(shí)ADA 最高值為32 U/L，嗜睡或昏迷5 例，其ADA 均＞15 U/L，其中2 例并發(fā)腦疝、中樞性呼吸衰竭死亡，1 例自動(dòng)出院，以上3 例治療不足2周。剔除3 例后共有27 例納入觀察，AIDS 合并結(jié)核性腦膜炎患者治療后2 周、治療后4 周及治療后6 周的ADA 水平均低于入院時(shí)ADA 水平(P ＜0.05)，治療后4周的ADA 水平低于治療后2 周(P ＜0.05)，治療后6 周的ADA 水平亦低于治療后4 周(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 AIDS 合并結(jié)腦患者治療前后腦脊液ADA 水平的變化情況，U/L)

表1 AIDS 合并結(jié)腦患者治療前后腦脊液ADA 水平的變化情況，U/L)

注:與治療后2 周比較，* P ＜0.05;與治療后4 周比較，#P ＜0.05;與治療后6 周比較，▲P ＜0.05。

治治檢治療療測(cè)療后后時(shí)前24間 周周 222 n777 12 95...A18519D2 A±±± 23水2...805平385*#▲▲#▲治療后6 周 27 4.89±2.01 F 值 450.183 P 值 ＜0.001

3 討 論

結(jié)核病是HIV 感染者和AIDS 病人最常見(jiàn)的可治愈的HIV 相關(guān)感染性疾病，也是其常見(jiàn)的死亡原因［5］。結(jié)核性腦膜炎是AIDS 晚期常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，AIDS 合并結(jié)核性腦膜炎大多起病隱匿，部分亞急性起病，臨床表現(xiàn)不典型，其合并多種機(jī)會(huì)性感染，與其他神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病如隱球菌性腦膜炎、弓形蟲腦炎有很多相似之處，早期CT、磁共振成像對(duì)結(jié)核感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)的診斷可靠性和特異性均低［6］，臨床上難以診斷。結(jié)核性腦膜炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是腦脊液標(biāo)本培養(yǎng)出結(jié)核桿菌或腦脊液沉淀涂片法找到抗酸桿菌，但結(jié)核桿菌生長(zhǎng)周期長(zhǎng)，腦脊液培養(yǎng)結(jié)核桿菌長(zhǎng)周期，為3 ～5 周，靈敏度低(4%～10%)，腦脊液沉淀涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌的敏感性僅為13.9%［7］。ADA 為一種巰基酶，是與免疫相關(guān)的嘌呤核苷酸代謝的關(guān)鍵酶，廣泛分布在人體組織和細(xì)胞。文獻(xiàn)報(bào)告測(cè)定血液、體液的ADA 及其同工酶水平，有助某些疾病的診斷、鑒別診斷和治療［8］。有學(xué)者［7］提出胸水ADA 活性可作為胸腔積液鑒別診斷的依據(jù)，也有研究報(bào)告ADA 的升高是T 淋巴細(xì)胞對(duì)某些病變局部刺激的反應(yīng)表現(xiàn)［10］。與其他類型的腦膜炎相比，ADA 是快速診斷結(jié)核性腦膜炎可靠性較高的指標(biāo)［11］。

AIDS 患者免疫功能缺陷，HIV 主要攻擊CD4+T 淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致T 淋巴細(xì)胞減少，進(jìn)而可能引起ADA 相對(duì)減少。不同的CD4+T 淋巴細(xì)胞水平預(yù)示著不同的免疫水平，以CD4+T 淋巴細(xì)胞200 個(gè)/μl 為分界，CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的概率越高。在本研究中不同CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的AIDS 合并結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液ADA 水平的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，提示CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)腦脊液ADA 水平影響不大。AIDS 合并結(jié)核性腦膜炎組患者治療前腦脊液ADA 水平均高于其他兩組(P ＜0.05)，提示AIDS 合并結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液ADA 水平升高，陳媛媛等［12］研究顯示AIDS 患者同非HIV 結(jié)核性腦膜炎患者一樣腦脊液ADA活性呈升高的表現(xiàn)，故腦脊液ADA 升高同樣有助于AIDS 合并結(jié)核性腦膜炎患者的診斷。

目前對(duì)于AIDS 合并結(jié)核病抗病毒的最佳時(shí)機(jī)尚無(wú)定論，需考慮抗結(jié)核藥物和抗病毒藥物之間的相互作用、藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重的免疫重建炎癥綜合征等因素，因此本研究在患者未進(jìn)行抗病毒治療時(shí)進(jìn)行。入院治療前觀察結(jié)腦組腦腦脊液中ADA 的水平，有5 例嗜睡或昏迷的患者腦脊液ADA 均＞15 U/L，包括2 例死亡病例ADA 均高于25 U/L，說(shuō)明病情越重，ADA 水平越高，但因樣本病例數(shù)較少，未能進(jìn)一步分層研究。經(jīng)抗結(jié)核及降顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療后，所有患者腦脊液ADA 的值均逐漸減少，ADA 水平較治療前顯著降低(P ＜0.05)，并且不同時(shí)間段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，提示經(jīng)治療后隨著病情的改善，腦脊液ADA 水平呈下降趨勢(shì)。

本研究存在以下幾點(diǎn)不足:(1)納入病例數(shù)偏少，未能根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)一步分層;(2)抗結(jié)核治療過(guò)程中未行HRRT，未能進(jìn)一步分析ADA 的變化水平。

綜上所述，腦脊液ADA 在對(duì)AIDS 合并結(jié)核性腦膜炎的早期診斷，對(duì)評(píng)估病情亦具有一定的價(jià)值。

［1］ 胡國(guó)信，鄭 潔，何 穎，等.298 例結(jié)核性腦膜炎臨床誤診分析［J］.中華傳染病雜志，2008，26(9):564－565.

［2］ 楊麗霞，胡國(guó)信，方 銘，等.顯微鏡觀察藥物敏感性檢測(cè)技術(shù)在結(jié)核性腦膜炎診斷及其耐藥性檢測(cè)中的應(yīng)用［J］.江西醫(yī)藥，2012，47(6):488－491.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南(2011 版)［J］.中華臨床感染病雜志，2011，4(6):321－330.

［4］ Thwaites GE，Chau TT，Stepniewska K，et al.Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features［J］.Lancet，2002，360(9 342):1 287－1 292.

［5］ 林艷榮，湯 卓，黃紹標(biāo)，等.HIV/TB 雙重感染的臨床診斷［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2012，34(11):1 494－1 495.

［6］ 方 樂(lè)，李俊明，萬(wàn)臘根，等.腺苷脫氨酶對(duì)結(jié)核性腦膜炎診斷價(jià)值的Meta 分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，30(11):1 225－1 228.

［7］ 薛承巖，劉懷深，杜新生，等.實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)核性腦膜炎6種方法的比較研究［J］.臨床檢驗(yàn)雜志，2004，22(3):196－197.

［8］ 方歡英，周 毅，李海聰，等.艾滋病患者腦脊液腺苷脫氨酶活性的應(yīng)用［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(19):2 613－2 614.

［9］ Paris MA，Gak C，Budron M，et al.Adenosine deaminase activity in pleural effusions:an aid to differential diagnosis［J］.Br Med J，1978，2(6 154):1 751－1 752.

［10］Moghtaderi A，Niazi A，Alavi－Naini R，et al.Comparative analysis of cerebrospinal fluid adenosine deaminase in tuberculous and non－tuberculous meningitis［J］.Clin Neurol Neurosurg，2012，112(6):459－462.

［11］Gautam N，Aryal M，Bhatta N，et al.Comparative study of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in patients with meningitis［J］.Nepal Med Coll J，2007，9(2):104－106.

［12］陳媛媛，關(guān) 琦，李 虹，等.艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎腦脊液特點(diǎn)分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(13):3－6.