·綜述·

圍產(chǎn)期常用醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法的比較及技術(shù)進(jìn)展

Compare and technological advances of the imaging examinationin perinatal period

楊娜1，佟彤2，郭振琳3，劉瑩4，呂貴文5，劉國浩1(

1.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林 吉林132013；2.深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳518000；3.吉林市婦產(chǎn)醫(yī)院，吉林 吉林132011；4.吉林油田總醫(yī)院，吉林 松原138000；5.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽110001)

摘要：圍產(chǎn)期一般是指懷孕28周到產(chǎn)后一周這一時期，廣義包括一次妊娠從妊娠前、妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期(哺乳期)到新生兒期，是確保母嬰健康和胎兒、嬰幼兒的成長發(fā)育的關(guān)鍵時期。圍產(chǎn)期選擇正確醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查對確保母嬰健康，安全度過妊娠期，順利分娩，以及優(yōu)生優(yōu)育有重要意義。

關(guān)鍵詞：圍產(chǎn)期；超聲成像；磁共振成像

文章編號：1673-2995(2015)06-0473-04

中圖分類號：R712

作者簡介：楊娜(1981-)，女(漢族)，主治醫(yī)師，碩士.

收稿日期：(2014-10-11)

圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)主要研究妊娠時期母體以及胚胎、胎兒、新生兒的生理和病理變化，是從妊娠確診起對孕婦和胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)、預(yù)防和治療的學(xué)科，對降低胎兒、嬰幼兒死亡率、保證母嬰健康、提高子代素質(zhì)有著非常重要的意義。在圍生期常用的醫(yī)學(xué)影像檢查方法包括超聲波成像(Ultrasound Imaging，US)、電子計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)和磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)等,目前US檢查應(yīng)用較為廣泛，而MRI檢查雖有待深入了解和進(jìn)一步研究，但發(fā)展前景廣闊，CT檢查由于存在電離輻射等缺點，應(yīng)用較為局限。

US是一種無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查方法，在臨床上有廣泛的應(yīng)用，US檢查無電離輻射危害，可實時動態(tài)成像，便于隨診復(fù)查，在圍產(chǎn)期，二維US檢查可以清楚顯示出母體子宮及附件的解剖結(jié)構(gòu)，三維US檢查可以觀察胎兒的形態(tài)結(jié)構(gòu)和胎兒的心臟搏動、胎動等宮內(nèi)行為，彩色多普勒超聲檢查還可以觀察子宮附件、胎兒以及胎盤的血流動力學(xué)變化,US已經(jīng)深入到了圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的各個階段、各個方面，由于US檢查開展時間較長，醫(yī)生操作熟練，經(jīng)驗較為豐富，并且價格低廉，易于被患者接受，已成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中的首選影像學(xué)檢查方法[1]。

Smith等在1983年首次報道使用MRI技術(shù)對胎兒進(jìn)行影像檢查，國內(nèi)大約于1995年開始應(yīng)用，近幾年應(yīng)用才逐漸廣泛，尤其在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查上有獨特作用和較高的診斷價值[2]。目前，MRI檢查在胎兒腹部和盆腔的應(yīng)用的不多，但是在US診斷困難的情況下，MRI檢查能夠提供重要的解剖信息，輔助臨床診斷，幫助和指導(dǎo)制定圍產(chǎn)期手術(shù)計劃和方案[3]。有很多孕婦(甚至部分婦產(chǎn)科醫(yī)生)認(rèn)為，產(chǎn)前檢查盡量不要做MRI檢查，做US就足夠了，因為MRI會產(chǎn)生輻射，對胎兒有害，實際上這是一種錯誤的觀點，MRI利用磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號，并重建出人體信息。MRI不用注射放射性同位素就可成像，對電離輻射的擔(dān)心是不必要的。國外早已將其應(yīng)用于產(chǎn)前檢查[4]。在診斷胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等的畸形上，MRI的正確率明顯優(yōu)于US[5]。此外，借助MRI也可以對肺發(fā)育不良的胎兒進(jìn)行胎兒肺體積測定，并判定胎兒預(yù)后。

1　妊娠早期影像學(xué)檢查方法的使用

US檢查在妊娠早期(一般指孕11周以前)明確孕婦出現(xiàn)陰道流血癥狀的原因，確定婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮或附件包塊的性質(zhì)，觀察有無胎心搏動，確認(rèn)有無宮外孕等方面都有重要價值[6]。此外，孕11-14周應(yīng)常規(guī)行US檢查，其主要目的是了解胚胎早期發(fā)育狀況、評估孕齡、早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胎兒畸形等[7]。關(guān)于MRI檢查是否會損害胚胎發(fā)育，到目前為止還沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，美國放射學(xué)會(American College of Radiology，ACR)建議要慎用，美國食品與藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)建議胎兒MRI檢查應(yīng)在妊娠滿3個月后進(jìn)行，但是有部分學(xué)者認(rèn)為可以使用1.5 T的磁共振檢查機器對孕婦或胎兒可以行檢查(即使處于妊娠的前3個月)。

2　US和MRI對胎兒畸形的診斷價值

胎兒畸形是新生兒致殘或死亡的首要原因，因此必須提高胎兒畸形的產(chǎn)前診斷率(尤其是孕28周前)。一般建議3次必需的US檢查時間分別為孕9-12周、孕19-22周及孕29-32周，孕11周進(jìn)行US檢查可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胎兒畸形，如無腦兒等，篩查胎兒畸形的最佳時機是在妊娠的第20-24周，此時胎兒各臟器發(fā)育已基本成形，羊水較多，胎兒的骨形成的聲影還不明顯，可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)較明顯的胎兒畸形。在對懷孕中晚期的孕婦產(chǎn)前US發(fā)現(xiàn)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常時，應(yīng)同時做MRI檢查，避免漏診和誤診[8]。

3　US和MRI對胎兒生長發(fā)育情況的評估

US檢查可以估測胎兒體重，了解胎兒的生長發(fā)育情況。US監(jiān)測可幫助了解宮內(nèi)生長發(fā)育受限的胎兒的臨床治療效果。三維MRI對胎兒及其臟器體積發(fā)育的估計測量比三維US更為敏感[9]。胎兒磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy,MRS)是一種比較新的評價胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central Ner-vous System，CNS)發(fā)育情況的影像學(xué)檢查方法，是一種無創(chuàng)性檢測活體結(jié)構(gòu)和組織化學(xué)成分的影像新技術(shù)[10]。相關(guān)研究顯示胎兒腦實質(zhì)內(nèi)N-乙天門冬氨酸(N-Acetyl-L-aspartic acid，NAA)、肌酸(Cr)以及膽堿(Cho)等峰值的變化可以反映腦組織的成熟度[11]。

4　新生兒缺氧缺血性腦病的影像診斷

新生兒缺氧缺血性腦病(Hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是指在圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害。發(fā)生HIE的主要病因是圍產(chǎn)期各種原因造成的胎兒或新生兒窒息。絕大多數(shù)由宮內(nèi)窒息引起，次之為娩出過程中窒息，少數(shù)為先天疾病所致。HIE的臨床癥狀為新生兒意識狀態(tài)改變、肌張力變化和驚厥，是新生兒期致死、致殘的常見的病因之一，可能引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛，造成沉重的家庭或社會負(fù)擔(dān)。目前以CT和超聲檢查為主，但MRI成像技術(shù)能較好的顯示HIE早期的腦損害，及時指導(dǎo)臨床治療和評估預(yù)后，是首選和最有價值的影像學(xué)檢查方法[12]，MRS通過代謝產(chǎn)物的測定對新生兒HIE引起的細(xì)胞能量代謝障礙、細(xì)胞膜功能、細(xì)胞內(nèi)酸中毒和神經(jīng)元的缺失能提供有價值的信息[13-14]，但目前多數(shù)地市級以下醫(yī)院由于技術(shù)的限制，并沒有廣泛開展。

5　US和MRI在圍生醫(yī)學(xué)中的技術(shù)進(jìn)展

目前較為先進(jìn)的US檢查設(shè)備為四維彩色超聲診斷儀，第四維是指時間這個矢量，就是在三維超聲圖像加上時間維度參數(shù)，也被稱作實時三維，能夠顯示胎兒的實時動態(tài)活動圖像，應(yīng)用較廣。

MRI檢查中的擴(kuò)散張量成像(Diffusion tensor imaging，DTI)技術(shù)是目前用于研究HIE的前沿技術(shù)，其優(yōu)勢在于可以較目前其他所有影像檢查方法更早檢出白質(zhì)發(fā)育過程中異常情況，可以無創(chuàng)性的對神經(jīng)纖維束的走行情況進(jìn)行跟蹤、定量測定以及評估預(yù)后。DTI技術(shù)的局限性和不足之處主要在于圖像的獲取和后處理過程中經(jīng)驗尚不豐富[15]。

6　US與MRI的安全性問題和使用比較

US與MRI檢查的主要優(yōu)點有：無創(chuàng)傷、無電離輻射、可任意平面成像。US是產(chǎn)前評價胎兒的首選影像學(xué)方法,US的明顯優(yōu)勢是應(yīng)用廣泛，操作方便，可動態(tài)觀察，檢查費用低，臨床及社會認(rèn)可度高;但US也有一定的局限性，US圖像空間及組織分辨力低，如果孕婦體型肥胖、羊水過少、成像區(qū)氣體較多以及妊娠晚期胎頭入盆后受母體骨盆影響時，US圖像較差。在評價CNS病變方面，US存在一定局限性，缺乏特異性表現(xiàn)，例如，US檢查不能發(fā)現(xiàn)微小的腦實質(zhì)異常。MRI檢查具有較高的空間分辨力及組織分辨力，在CNS異常，特別是在后顱窩病變的診斷中，較US檢查有明顯的優(yōu)勢[16]。MRI視野范圍(field of view，F(xiàn)OV)明顯較US大，能同時顯示母體盆腔及胎盤的異常，但是一些小的脊髓脊膜膨出以及小的蛛網(wǎng)膜囊腫MRI顯示不如US清晰。值得注意的是，目前觀點認(rèn)為，在進(jìn)行胎兒MRI前，一定要先做US檢查，在行MRI前要確定胎兒是否存活。一般認(rèn)為MRI作為US的一種補充方法，能為US發(fā)現(xiàn)胎兒的異常提供更多、更全面的信息[17]。MRI的影像檢查結(jié)果不僅可以進(jìn)一步驗證US所見，還可以發(fā)現(xiàn)更多的畸形而改變胎兒的預(yù)后[16]。合理使用胎兒MRI，對于是否要終止妊娠，幫助臨床醫(yī)師確定分娩方式，制訂胎兒手術(shù)計劃有重要的參考意義[18]。此外，MRI檢查由于其無電離輻射，在妊娠期母體疾病，尤其是CNS病變的診斷上具有無可比擬的重要作用。

由于US檢查具有“微泡空化效應(yīng)”和其他未知風(fēng)險，也不建議醫(yī)學(xué)目的之外的反復(fù)多次超聲檢查，為此FDA已做出警示。值得強調(diào)的是，我國法律嚴(yán)禁對胎兒性別鑒定(有特殊醫(yī)學(xué)目的除外)。

關(guān)于MRI檢查在胎兒和嬰幼兒病變診斷中的安全性問題，目前，還沒有研究發(fā)現(xiàn)對胎兒和嬰幼兒有危險性。由于妊娠前3個月是胎兒器官發(fā)育的關(guān)鍵時刻，所以出于安全的考慮，避免在這一時期進(jìn)行MRI檢查。國際磁共振成像安全委員會(SMRI)要求告知接受檢查的孕婦。由于Gd-DTPA可以通過胎盤，產(chǎn)生宮內(nèi)副反應(yīng)，即輕度延緩動物發(fā)育，故到目前為止，沒有進(jìn)行孕婦靜脈MRI增強檢查胎兒的文獻(xiàn)報道。專家意見是只有當(dāng)MRI增強的益處明顯大于危險性時才使用。需要注意的是，MRI機器本身設(shè)有限制檢查者接受過多熱量的特殊吸收系數(shù)，一般控制在3 W/kg以下，因此目前尚未有胎兒MRI損傷皮膚的報道。至今沒有證據(jù)證明短時間暴露于梯度電磁場中對胎兒發(fā)育有害。目前值得注意和需要改進(jìn)的主要問題是周圍神經(jīng)刺激、噪聲及特殊吸收率(Specific Absorption Rate，SAR)較高等[19]，隨著隔音新材料的使用和新序列的設(shè)計，上述問題將被逐漸克。特別強調(diào)的是，在胎兒和嬰幼兒MRI檢查中，一定不要為追逐時間分辨力和空間分辨力而造成較高的SAR值，這一點對于缺乏經(jīng)驗的MRI年輕技師尤為重要。

綜上所述，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，使MRI檢查時間快速縮短，婦產(chǎn)科醫(yī)生也意識到MRI檢查的重要意義，但是昂貴的價格是圍產(chǎn)期MRI不能廣泛開展的一個重要原因，此外，影像診斷醫(yī)生缺乏經(jīng)驗也是制約胎兒磁共振發(fā)展的一個重要因素。所以，短時間內(nèi)，MRI還不能代替US成為胎兒首選影像學(xué)檢查方法，但其在圍產(chǎn)期中胎兒、嬰幼兒影像學(xué)檢查中前景廣闊。

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