淺談甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的帶教體會(huì)

Teaching experience of fineneedle aspiration for thyoid nodules

肖瑾秋，鄭宏庭(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院內(nèi)分泌科,重慶 400037)

[關(guān)鍵詞]甲狀腺結(jié)節(jié)；穿刺；帶教

隨著高分辨率超聲檢查的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率可高達(dá)20%～76%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)有良、惡性之分，良性結(jié)節(jié)的治療方案有隨訪觀察、非手術(shù)治療以及特殊情況下手術(shù)治療；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)以手術(shù)治療為主。由于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性會(huì)直接決定下一步的治療方案，所以鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性就顯得尤為重要了。隨著甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率越來越高，給我們內(nèi)分泌科醫(yī)生提出了新的任務(wù)，即鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，《2012年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診治指南》提出細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感度、特異度最高的方法。近年來，我院內(nèi)分泌科在甲狀腺結(jié)節(jié)的診治流程及其良惡性的鑒別方面積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)和病例資料，每年都有來自基層和周邊醫(yī)院的同仁前來交流學(xué)習(xí)。本文就甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的帶教體會(huì)報(bào)告如下。

1熟悉甲狀腺的解剖位置

內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行有創(chuàng)操作接觸機(jī)會(huì)較少，部分進(jìn)修醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺有膽怯心理。為克服膽怯心理，保證甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺順利、安全進(jìn)行，一定要熟悉甲狀腺的解剖位置及毗鄰的重要組織器官。甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)，分左、右葉和連接兩葉的甲狀腺峽部。甲狀腺前面由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、舌骨下肌群和氣管前筋膜[2]，熟悉這些結(jié)構(gòu)就可理解、掌握進(jìn)針的深度。甲狀腺葉的后內(nèi)側(cè)與喉和氣管、咽和食道以及喉返神經(jīng)等相毗鄰；其后外側(cè)與頸動(dòng)脈鞘及鞘內(nèi)的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)，以及位于椎前筋膜深面的頸交感神經(jīng)相鄰[3]。如穿刺出現(xiàn)血腫導(dǎo)致甲狀腺腫大時(shí)，如向內(nèi)側(cè)壓迫，可出現(xiàn)呼吸、吞咽困難和聲音嘶啞等。只有熟悉甲狀腺的解剖位置，熟練掌握穿刺操作，避開周圍的重要血管、神經(jīng)和器官，才能最大程度防止穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。

2嚴(yán)格掌握甲狀腺結(jié)節(jié)的穿刺適應(yīng)證

首先，對(duì)照超聲通過“甲狀腺超聲分級(jí)系統(tǒng)”[4]進(jìn)行惡性分險(xiǎn)分級(jí)，再結(jié)合患者既往病史、臨床癥狀，依據(jù)《2012年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診治指南》，評(píng)估是否具有甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的穿刺指征。具有甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺指征，并且無穿刺禁忌證的患者，予以充分溝通，交代穿刺術(shù)中及術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。帶教時(shí)，一定嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)對(duì)穿刺適應(yīng)證的把握，這樣既不會(huì)因人為因素限制穿刺適應(yīng)證導(dǎo)致漏診；也不會(huì)因人為因素放寬穿刺指征，導(dǎo)致過度操作給患者帶來不必要的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)穿刺指征的嚴(yán)格把握，既是保護(hù)患者，也是保護(hù)醫(yī)生自己。

3熟練掌握甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺步驟

患者取平臥位，墊高頸部，頭仰伸，結(jié)合甲狀腺超聲觸診甲狀腺，予以定位。暴露穿刺部位皮膚，常規(guī)消毒，用左手示指、中指固定結(jié)節(jié)，右手持連接21G針頭的20 mL注射器，調(diào)整好進(jìn)針角度，經(jīng)皮快速進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，使注射器內(nèi)保持0.5～2 cm負(fù)壓，向結(jié)節(jié)內(nèi)不同方向小角度穿刺6次或以上[5]，見針芯內(nèi)有組織細(xì)胞成分后，消除負(fù)壓，將針芯拔出。將針芯內(nèi)吸出的組織細(xì)胞成分置于載玻片上，均勻涂片，并用95%酒精固定標(biāo)本送檢。操作前，一定要將穿刺步驟牢記于心，高質(zhì)量的標(biāo)本與操作者的技術(shù)水平密切相關(guān)，要想獲得質(zhì)量高的標(biāo)本，就要努力提高技術(shù)的準(zhǔn)確性和累積豐富的操作經(jīng)驗(yàn)。

4穿刺并發(fā)癥的處理

甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺是一項(xiàng)創(chuàng)傷小、安全性高的操作，出血、局部血腫及血腫壓迫周圍器官是其主要并發(fā)癥[6]，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，切記要鎮(zhèn)定的予以處理。其中以穿刺后局部血腫壓迫氣管導(dǎo)致窒息最為緊急，應(yīng)立即開放氣道，予以行氣管插管，人工輔助通氣。我科的經(jīng)驗(yàn)建議，穿刺室配備搶救車，搶救車備氣管插管、氣囊、面罩、止血藥及搶救藥品。

5甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺后的處置

甲狀腺細(xì)胞病理報(bào)告系統(tǒng)(TBSRTC)[7]將細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果分為6類，分別是Ⅰ類：取材無法診斷或不滿意;Ⅱ類：良性病變;Ⅲ類：意義不明確的細(xì)胞非典型病變或?yàn)V泡性病變；Ⅳ類：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類：可疑惡性腫瘤；Ⅵ類：惡性腫瘤。上述6種分類的惡性風(fēng)險(xiǎn)率依次為1%～4%，0～3%，5%～15%，15%～30%，60%～75%和97%～99%,由于每種細(xì)胞病理學(xué)分類的惡性風(fēng)險(xiǎn)率不同，所以指南推薦的處理方式也不同[8]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，只有5%～15%甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，惡性結(jié)節(jié)以接受手術(shù)治療為主，而大部分的良性甲狀腺結(jié)節(jié)需要定期隨訪觀察,隨訪周期的制定需要結(jié)合細(xì)胞病理學(xué)的分類結(jié)果和“甲狀腺超聲分級(jí)系統(tǒng)”的分級(jí)結(jié)果；隨訪包括臨床評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查[9]。

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率日益增高，然而由于缺少規(guī)范的診治流程作為指導(dǎo)，導(dǎo)致許多患者接受了不必要的手術(shù)治療或者因漏診、誤診延誤了治療。《2012年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診治指南》和大量的文獻(xiàn)提出，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感度和特異度最高的檢測手段[10]。此項(xiàng)操作所需物品簡單易得，操作步驟容易掌握，希望來自周邊地區(qū)和基層醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)生通過學(xué)習(xí)熟練掌握甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺技術(shù)，依照規(guī)范的甲狀腺結(jié)節(jié)診治流程，讓更多的患者獲益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J]．中國腫瘤臨床，2012,29(17)：1249-1272.

[2] 羊惠君.實(shí)地解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:340

[3] 周艷，張帆，明佳，等.在臨床帶教中強(qiáng)化甲狀腺解剖知識(shí)的體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013,22(2)：218.

[4] Adamczewski Z，Lewinski A.Proposed algorithm for management of patients with thyroid nodules/focal lesions,based on ultrasound (US) and fine-needle aspiration biopsy(FNAB);our own experience[J].Thyroid Research 2013,6:6.doi:10.1186/1756-6614-6-6.

[5] 楊青.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013,11(15)，173-174.

[6] 羅亞衡，顏宇波.甲狀腺穿刺活檢168例臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志，2012,18(25)：288.

[7] Cibas ES,Ali SZ.The bethesda system for reporting cytopathology：definitions，criteria and explanatory notes[M].New York:Springer,2010:1-166.

[8] 李玉姝，單忠艷.細(xì)針穿刺抽吸活檢在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的應(yīng)用及進(jìn)展[J]．國際外科學(xué)雜志，2014，41(2)：79-81.

[9] 王深明，李梓倫.重視甲狀腺結(jié)節(jié)的正確評(píng)估和隨訪[J].中國實(shí)用外科學(xué)雜志，2010,30(10):824-827.

[10] 呂慶國，張雨薇，童南偉.甲狀腺結(jié)節(jié)的臨診應(yīng)對(duì)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2015,31(1)：89-92.

(編輯：周小林)

[中圖分類號(hào)]R581.3；G424.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)06-0683-02

[收稿日期]2015-07-12[修回日期] 2015-08-21

[通訊作者]鄭宏庭，E-mail:fnf7703@hotmail.com

[基金項(xiàng)目]國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81471039)；重慶市研究生教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目重點(diǎn)項(xiàng)目(yjg153067)

doi:10.11659/jjssx.07E015120