柴 進，陳文生，封欣嬋，向國春 (.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400038;.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院臨床教學(xué)管理中心，重慶400038)

消化內(nèi)鏡技術(shù)為診斷胃腸道疾病非常重要的技術(shù)。近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)已不再局限于單純的診斷，而被越來越廣泛地應(yīng)用于內(nèi)鏡下組織粘合劑、套扎及硬化治療食管胃底靜脈曲張破裂出血等。我院內(nèi)鏡中心為西南地區(qū)最大的消化內(nèi)鏡診療培訓(xùn)中心，每年接收近千名基層醫(yī)師及本科室研究生、實習(xí)生學(xué)習(xí)內(nèi)鏡診療技術(shù)，在臨床帶教過程中我們始終貫穿規(guī)范化教學(xué)，經(jīng)過3 ～6 個月的培訓(xùn)，取得了令人滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 熟悉消化內(nèi)鏡器械和操作流程

1.1 合理規(guī)范的培訓(xùn)方案

任何培訓(xùn)都需要一個合理而規(guī)范的培訓(xùn)方案，針對內(nèi)鏡技術(shù)的特點，我們制定了合理實用的基礎(chǔ)培訓(xùn)方案，并結(jié)合進修學(xué)員的不同需求而進行針對性培訓(xùn)。

第1 個月:熟悉內(nèi)鏡器械的結(jié)構(gòu)、性能、消毒、保養(yǎng)，了解內(nèi)鏡中心的操作流程。開展專題講座，使學(xué)員了解內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)、各種旋鈕的位置、功能和操作、內(nèi)鏡的基本原理、消毒保養(yǎng)方法，結(jié)合多媒體教學(xué)工具，使學(xué)員掌握胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)鏡下胃腸道黏膜的正常形態(tài)。學(xué)員可到內(nèi)鏡消毒保養(yǎng)中心學(xué)習(xí)內(nèi)鏡的消毒和保養(yǎng)，在此過程中，熟悉內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)同時學(xué)會怎樣拿鏡子、操作各種旋鈕。對內(nèi)鏡產(chǎn)生感性認(rèn)識，以便于日后真正的操作。

第2 個月:觀摩學(xué)習(xí)。仔細(xì)觀察帶教教師的每一個動作，做內(nèi)鏡檢查和治療的助手。帶教教師在操作過程中仔細(xì)講解每一個動作的要領(lǐng)，將自己的經(jīng)驗傳授給學(xué)員。學(xué)員參與內(nèi)鏡的更換、消毒和保養(yǎng)的過程，逐漸參與到內(nèi)鏡診療的全部過程中。

第3 個月:獨自操作，由簡易難。針對初學(xué)者，由于其在此之前沒有任何經(jīng)驗，為了更好的實現(xiàn)教學(xué)目的，同時也為了給學(xué)員增加信心，鼓勵學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣和熱情，帶教教師可以將整個內(nèi)鏡診療過程分段，內(nèi)鏡通過咽喉進入食管、進入胃竇部及反轉(zhuǎn)鏡身檢查胃底操作較難，初學(xué)者不易掌握，因此，這些部位的操作可由帶教教師完成，之后可交由學(xué)員繼續(xù)完成，但帶教教師要做到“離手不離眼”，密切關(guān)注被檢查者的狀況，在學(xué)員操作完成之后重新檢查。這也要求麻醉醫(yī)師的配合，麻醉的時間要充足。當(dāng)學(xué)員在實際操作中能夠清楚地分清胃體、胃底、胃角等部位，能夠明確順利地操作內(nèi)鏡進入相應(yīng)位置檢查后，可練習(xí)將內(nèi)鏡經(jīng)咽喉進入食管，完成整個內(nèi)鏡檢查的過程。而帶教教師也應(yīng)該注意對被檢查者的選擇，盡可能選擇年輕、體型勻稱、不抽煙的被檢查者，使學(xué)員更容易完成操作。

1.2 合理的教學(xué)方法

“師者，傳道授業(yè)解惑也”。教學(xué)是一門藝術(shù)，合適的教學(xué)方法往往會帶來意想不到的效果。目前，臨床教學(xué)提倡“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法”(problem-based learning，PBL)，即以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)的新的教學(xué)模式［1］。其已在多個已培養(yǎng)動手能力為主的臨床學(xué)科得到驗證，并收到較好的效果［2-3］。我們將PBL 教學(xué)法應(yīng)用于基層進修醫(yī)師的內(nèi)鏡培訓(xùn)過程中，在培訓(xùn)進入第2 個月時，針對不同的學(xué)員設(shè)計出相應(yīng)的問題，引導(dǎo)學(xué)員去思考，有目的的觀摩帶教教師的動作，進而理解為什么要這么做。在培訓(xùn)的第3 個月則直接根據(jù)被檢查者的情況，向?qū)W員提出問題，幫助學(xué)員更好地了解被檢查者的情況，以利于順利的完成檢查。在整個過程中，學(xué)員在主動學(xué)習(xí)，構(gòu)建自己的知識框架，提高了其學(xué)習(xí)的積極性和自主性。當(dāng)然，這也要求帶教教師自身具備高水平的業(yè)務(wù)能力和良好的表達(dá)能力，在一定程度上也能夠促進帶教教師不斷提高、完善自我的業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)。

2 掌握內(nèi)鏡基礎(chǔ)理論，提高診斷水平

自1807 年德國Phlip Bozzini 首先利用蠟燭做光源，研制出金屬管式直腸鏡觀察直腸腔，到1881 年Mickulitz 研制出光學(xué)透鏡式硬式胃鏡成功地觀察到胃癌，到1957 年美國制造出第一臺纖維胃鏡和十二指腸鏡，1963 年日本在內(nèi)鏡前端裝上照相機并開始商業(yè)化生產(chǎn)，直至1983 年美國Welch Allyn 公司生產(chǎn)出世界上第一臺電子內(nèi)鏡，從而使內(nèi)鏡圖像能夠在電視熒光屏上顯示［4］。內(nèi)鏡技術(shù)在不斷發(fā)展，各種設(shè)備越來越先進，使我們對消化疾病的認(rèn)識、診療發(fā)生了革命性的變化，但唯一不變的是內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)理論。學(xué)員必須掌握內(nèi)鏡的機械結(jié)構(gòu)和操作部分、主機部分和電腦部分以及胃腸道的解剖生理結(jié)構(gòu)，特別是內(nèi)鏡的機械結(jié)構(gòu)和胃腸道的生理解剖結(jié)構(gòu)，這將決定學(xué)員能否正確順利的完成操作，而電腦的圖像處理部分又關(guān)乎最后的正確診斷。

所有的檢查最終為明確診斷而服務(wù)，對于內(nèi)鏡檢查，讀圖能力決定了最終的診斷結(jié)果。如何短期內(nèi)提高學(xué)員的讀圖能力是擺在我們面前的難題。在帶教過程中，我們首先利用電子內(nèi)鏡圖庫，找出典型的胃腸道生理情況下的黏膜圖像，通過與學(xué)員一起反復(fù)閱讀而深刻認(rèn)識正常的胃腸道黏膜圖像。之后，挑選具有代表性的各種疾病的病理圖像，與正常情況下的圖像進行對比讀片，并提出相應(yīng)的問題，幫助學(xué)員深刻理解。在學(xué)員觀摩學(xué)習(xí)期間，帶教教師也會根據(jù)實際情況對學(xué)員提出問題，對其進行實際片讀訓(xùn)練。課后，學(xué)員可利用多種影像資料、圖譜等，不斷學(xué)習(xí)，豐富自己的知識庫。

3 擴展學(xué)員視野

科技日新月異，內(nèi)鏡技術(shù)也在飛速發(fā)展，目前，我院內(nèi)鏡中心開展了無痛胃腸鏡檢查、窄帶內(nèi)鏡、變焦放大內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡檢查;消化道早期癌腫黏膜切除;超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下黏膜下腫瘤切除;消化系腫瘤的光動力治療;腹腔鏡在消化內(nèi)科領(lǐng)域的應(yīng)用;消化道出血及狹窄的內(nèi)鏡診療;24 h 食道pH 監(jiān)測及食管動力檢查、胃腸起搏等一系列先進的診療技術(shù)。絕大多數(shù)基層醫(yī)師到我院進修的目的明確，但由于時間有限，往往只能掌握最基礎(chǔ)的內(nèi)鏡檢查技術(shù)。我們在臨床帶教過程中，鼓勵學(xué)員在閑暇之余多觀摩各項技術(shù)，他們雖不能掌握具體的操作方法，但可在觀摩過程中明白其中的原理及如何操作，為今后進一步的提高打下基礎(chǔ)。

4 嚴(yán)格的出科考試制度

嚴(yán)格的出科考試是檢驗學(xué)員學(xué)習(xí)效果的必要方法。我們的出科考試并不是統(tǒng)一安排，而是由學(xué)員提出申請，經(jīng)過帶教教師的初步審核后，由科室的教學(xué)小組組織考試?？荚嚪譃槔碚摬糠趾筒僮鞑糠帧＠碚摬糠謧?cè)重考查內(nèi)鏡的基礎(chǔ)理論知識、內(nèi)鏡下的各種病變及內(nèi)鏡診療的適應(yīng)證與禁忌證等。操作部分則重點考察學(xué)員的動手能力、讀圖能力及與被檢查者溝通的能力。教學(xué)小組將結(jié)合學(xué)員的平時表現(xiàn)及現(xiàn)場考核情況對學(xué)員進行點評。

消化內(nèi)鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用越來越廣泛，來我院進修的基層醫(yī)師也越來越多，規(guī)范化、制度化的培訓(xùn)是今后內(nèi)鏡發(fā)展不可缺少的一部分。基層進修醫(yī)師掌握常用的內(nèi)鏡診療技術(shù)，為其今后的發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)。

［1］陳 斌，李培武，黃烈平，等.以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法在消化內(nèi)鏡教學(xué)中的應(yīng)用研究［J］.實用醫(yī)技雜志，2011，18(4):427 －428.

［2］武桂琴，樊超強，張志梅.PBL 教學(xué)模式在消化內(nèi)鏡教學(xué)中的應(yīng)用效果研究［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014(32):81 －82.

［3］易傳安，胡祥上，饒利兵.PBL 結(jié)合情景教學(xué)法在醫(yī)學(xué)高專局部解剖學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23(6):670 －671.

［4］楊云生.論消化內(nèi)鏡的教學(xué)與培訓(xùn)條件［J］.中國消化內(nèi)鏡，2008，8(2):44 －45.