張瑩，徐軍，陳峻江，杜紅陽

（遼寧醫(yī)學院 附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州121001）

關于五年制高等醫(yī)學院校臨床課程改革的思考與實踐

張瑩，徐軍，陳峻江，杜紅陽

（遼寧醫(yī)學院 附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州121001）

以學生為中心加強臨床教學質量。從學習理論的認知模型研究臨床教學模式和策略，在臨床階段組織開展器官系統(tǒng)教學，并嘗試將PBL與器官系統(tǒng)相結合，對臨床課程模式進行了改革探索。

器官系統(tǒng)；PBL課程；醫(yī)學生

提高教學質量是大學可持續(xù)發(fā)展的根本，也是大學生安身立命的“秘籍”。伴隨著高等教育大眾化的進程，我國醫(yī)學教育的議題已經(jīng)由“教育數(shù)量”轉向了“教育質量”。[1]優(yōu)質的醫(yī)師依托于優(yōu)質的醫(yī)學教育，醫(yī)學教育正在成為提升醫(yī)療競爭力的主要驅動力。2009年，國家教育部、國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合下發(fā)了《關于加強醫(yī)學教育工作提高醫(yī)學教育質量的若干意見》，進一步強調了高等醫(yī)學教育質量的戰(zhàn)略位置。

提高教學質量的核心是課程改革。[2]筆者從事臨床教學管理工作多年，深刻的認識到集中優(yōu)勢搞好臨床課程模式改革的重大意義。2012年，主持申報的課題“普通高等醫(yī)學院校臨床教學改革與實踐研究”，被立為遼寧省普通高等教育本科教學改革研究項目及遼寧醫(yī)學院教學研究重大項目。兩年來，項目組以醫(yī)學生的學習特點和認知模式為基礎，以“器官系統(tǒng)”課程改革為核心，以提高教學質量為指引，參考國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內容，開展醫(yī)學生課程模式和教學策略研究，并在2010級臨床醫(yī)學專業(yè)本科生中開展了“以器官系統(tǒng)為中心”，結合“以問題解決為中心”的臨床課程改革實踐，提出了具有臨床特色的課程模式。

一、理論基礎

1.學習理論。臨床課程改革始終要以學生為中心，課程模式和教學策略的選擇要以是否適合學生的學習為根本評價指標。行為主義學派像斯金納和華生，認為除了遺傳和成熟的有限作用外，學習（或訓練）是獲得行為的主要途徑，任何學習甚至是最復雜的學習都可以分解和編制成為詳細的行為目錄，采取連續(xù)漸進法施教。學生是客體，是消極的接受者；老師定義知識，老師的角色和責任是傳授并控制學生的知識獲得。“好學生”至少在認知上是順從的，并接受權威者提供的事實和價值觀。[3]持這種理念的教育者，不可避免的選擇了講授式教學方法。

講授法是學科和器官系統(tǒng)課程的最重要的教學策略。以學科為中心的課程模式(subject-based curriculum model)將課程分為基礎課（醫(yī)學前期）、臨床專業(yè)課(臨床前期)、臨床實習(臨床期)的三段式，基礎課程與臨床課程相互獨立。器官系統(tǒng)課程模式 （organ-system-based curriculum model,OSBCM）是按某一器官系統(tǒng)把相關的人體解剖、生理、病理、臨床表現(xiàn)、診斷標準和治療原則合并起來組織課程，消除了基礎學科與臨床學科之間的不連貫性。以學科為中心的課程模式有可能抑制學生的學習興趣，多個學科講授同一個主題也是不必要的重復；整合課程從心理學層面出發(fā)進行設計,有利于課程與學習條件的統(tǒng)一。[4]

認知主義學派像皮亞杰和布魯納，認為學習是一種有意義的建構過程，是個體在發(fā)展中的圖式（認知結構）里積極的建構和同化新知識的過程。學生對知識的獲得取決于自身已有的認知結構，學生是知識的主動建構者；教師把建構學生良好的認知結構作為教學的基本價值取向，教師是學生建構過程的幫助者和指導者。[5]持這種理念的教育者，在教學中會選擇發(fā)現(xiàn)式教學法，例如，以問題為基礎的教學模式（problem-based learning，PBL）。該方法以問題為中心，課程結構是動態(tài)的，以學生為中心，強調將學習與更大的任務或問題掛鉤。學生課前充分的準備，課上通過自主探究和合作來解決一般病人的問題，老師給予最小的指導，從而形成解決問題的技能和發(fā)現(xiàn)式學習的能力。

2.教學策略。發(fā)現(xiàn)式教學和講授法孰優(yōu)孰劣的爭論已持續(xù)半個世紀，每一種教學策略各有優(yōu)缺點。講授式教學法，給學生提供直接的教學指導，有利于學生盡快熟悉學習領域，但學生作為聽眾消極接受，不利于學生形成持久的學習動機和明確的學習目標。發(fā)現(xiàn)式教學法，例如，PBL在課程里大量使用，利于學生自己確認需要學習的概念，從可用的資源和問題解決中獲取知識。但發(fā)現(xiàn)學習比指導性學習的效用和效率都小。[6]當學生有考試壓力時，教學模式上不可避免的選擇灌輸式的指導性教學。

器官系統(tǒng)較之學科中心的優(yōu)點體現(xiàn)在：消除了基礎學科與臨床學科之間的不連貫性；體現(xiàn)了醫(yī)學科學的系統(tǒng)性、基礎性和完整性、課程安排循序漸進、方便教學實施與管理等。以問題為基礎的教學方法，可以增加學生的學習興趣和人際交往技能，有利于形成臨床問題解決能力和從事醫(yī)師所需要的批判性思維，矯正以授課為基礎的模式的不足?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”和“以問題解決為中心”教學模式在1993年舉行的愛丁堡世界醫(yī)學高峰會議上被列為推薦的課程模式，受到充分的肯定。[7]“以器官系統(tǒng)為中心”和“以問題解決為中心”教學策略相結合，可以實現(xiàn)發(fā)現(xiàn)式教學和講授式教學的優(yōu)勢互補。

3.教育理念。教育的藝術是“一切人類藝術中最困難和最重要的一種藝術”，因為它是系統(tǒng)的人心工程。我們設置的教育目標是：使學生獲得成為醫(yī)生的必備的知識和技能，從事助人職業(yè)所必需的價值觀和為實現(xiàn)和諧醫(yī)患關系承擔起自身的職責。我們秉承的教育理念是：授之以漁。授人所學之識，啟人所識之用，學行并重。教學過程不是“你看，花園多美”的告知與傳授，而是“你去看花園美不美，美在哪里”的啟發(fā)與引導。教師不僅僅要將自己擁有的知識投射到學生身上，重點是自身修養(yǎng)和教學方式的培養(yǎng)。教育的最高境界是育人。醫(yī)學教育任重而道遠。作為醫(yī)學教育工作者，我們如履薄冰，唯有以改革為動力，不斷研究學生學習特點，探索教學過程的最優(yōu)化。

二、改革實踐

在上述教育思想指引下，借鑒國內外的教學經(jīng)驗，遼寧醫(yī)學院第一臨床學院從2010級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生中，采用學業(yè)成績和自愿原則相結合的辦法，選拔60名同學（男生27名，平均年齡22.52）組成實驗班進行臨床階段的“以器官系統(tǒng)為中心”的教學改革。

在組織管理上，成立了專門的教學改革領導小組和器官系統(tǒng)教學組，每個器官系統(tǒng)教學組確定了課程負責人和教學秘書，負責課程改革的協(xié)調和運行。任課教師均是高年資教師，教學經(jīng)驗豐富，定期集體備課，討論各系統(tǒng)有關知識銜接的問題。各教學組打破原有學科界限，以人體器官系統(tǒng)為線索，整合內外科的教學內容，合理刪減，減少重復。

在臨床理論教學中，單獨設置臨床醫(yī)學溝通學、全科醫(yī)學概論、手術學、臨床醫(yī)學導論、臨床技能、急診醫(yī)學、中醫(yī)學、皮膚與結締組織、口腔科學等課程，將15門臨床核心課程（內科學、診斷學、外科學、婦產科學、兒科學、眼科學、耳鼻咽喉科學、傳染病學、神經(jīng)病學、醫(yī)學影像學、介入放射學、精神病學、循證醫(yī)學、核醫(yī)學、腫瘤病學）按照人體器官系統(tǒng)整合為呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、內分泌系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、血液與腫瘤疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、運動系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病等9門器官系統(tǒng)課程，教學總學時數(shù)由以前的952學時，減少到762個學時，減少幅度達19%。

本著實用性和培養(yǎng)學生主動學習的原則，各系統(tǒng)教學組確定教學大綱，編制了專門的教材。自編的器官系統(tǒng)教材《高等醫(yī)學院校器官系統(tǒng)教材》將作為規(guī)劃教材由人民衛(wèi)生出版社公開在全國發(fā)行。組織基礎和臨床教師編寫了多個跨學科的臨床病例，合理設置問題情景，將“以器官系統(tǒng)為中心”與“基于問題的學習”兩種整合模式有機結合在一起，實現(xiàn)“以器官系統(tǒng)為中心”的PBL教學。

在臨床醫(yī)學新模式課程的質量評估中，強調學生的階段性評價，包括出勤、PBL學習成績、課堂表現(xiàn)、理論成績、實習成績等。實踐證明，在臨床階段實行“以器官系統(tǒng)為中心”結合“以問題解決為中心”的課程模式進一步轉變教師的教學觀念，加強學生的學習效果，既注重知識的系統(tǒng)性又注重學生學習的主動性，開創(chuàng)了課堂教學新模式。事實證明，有間隔的重復促進了知識的記憶和保持。學生對該教學模式的認可度高于其他單一的教學。[6]器官系統(tǒng)的順序和課程進程的細節(jié)不是固定不變的，我們在課程實施的過程中可以依據(jù)學生的發(fā)展需求和發(fā)展狀況對課程進行適當?shù)卣{整，以改進學生的學習，促進學生自身最大程度的發(fā)展。在整合課程里，學生在一個知識領域里學習大型的知識圖景可能有困難，學生經(jīng)常被大量的混雜的知識打敗。因此，如何科學的安排知識點、找到整合的合適位置是臨床課程模式改革的難點。

三、教學管理

臨床教學改革在實施過程中會碰到多方面的問題。首先是醫(yī)院環(huán)境。在醫(yī)院管理中，有專門機構和專職人員定期測算和考核，與獎金掛鉤，激勵了醫(yī)務人員和臨床教師必須重視醫(yī)療工作的最終效果。而教學工作基本上沒有什么硬指標和嚴格的考評，在客觀上形成了只要完成教學活動，可以不管不問教學質量的情況。為此，課題組協(xié)調教學管理部門，制訂了《第一臨床學院教學績效考核指標》、《教研室年度考核指標》等文件，績效標準為剛性標準，如每年發(fā)表研究論文的數(shù)量、獲業(yè)績獎勵的等級與頻率等。有指標、有考核、有獎懲（以獎勵為主），這就從宏觀、外在的角度控制臨床教師要有變革意識，保證教學工作的高質量。

其次是人才因素。決定改革成敗的決定性因素是人力資本，參與臨床教學改革的管理人員和臨床第一線教師不是課程改革的被動的執(zhí)行者，而是課程改革的積極參與者。為配合新時期對教師的需求，我們秉承“走出去，請進來”的人才培養(yǎng)模式，定期邀請國內外高等教育專家對教師進行整合課程的教學模式和教學方法的培訓，如北京大學醫(yī)學部教學改革團隊到我院講解PBL教學法；選送教學青年骨干出國進修或到國內一流大學學習先進的教學理念，如選派臨床內科學、外科學、婦產科學和兒科學教研室主任到汕頭大學參觀訪問。這些舉措使得臨床教師的教學理論知識水平和教學承諾大大提高，帶動教師積極參與課程變革。

另外，課程實施是改革的重中之重，對于課程改革過程中遇到的問題，我們可以借鑒國內外已有經(jīng)驗，在不斷的學習和實踐中加以解決，保證整合課程的順利實施?！?/p>

［1］鄧德靈,歐維琳.大眾化教育背景下醫(yī)學教育的精英理念及質量保證［J］.中國醫(yī)藥導報，2011，8（7）：111～113.

［2］張世海.關于高職院校課程改革的幾點思考［J］.價值工程，2013，32（28）：305～307.

［3］Strand L M，Morley P C.Evolving health care systems:academic implications for teaching methodologies with emphasis on administration and practice［J］.Am J Pharm Educ，1987，（51）：402～406.

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［6］王大朋.美國五所醫(yī)學院校整合課程實施的比較研究［D］.復旦大學碩士論文，2012．

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Consideration and Practice of Clinical Courses Reform in Higher Medical Colleges

Zhang Ying&Xu Jun&Chen Junjiang&Du Hongyang

（The First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou Liaoning,121001）

In order to improve the quality of clinical teaching,the faculty studied learning theory from cognition perspective and tried to investigate the efficiency of the organ-system-based curriculum model and attempt to combine the problem-based learning with it.

organ systems，PBL course，medical students

R192

A

1674－0416（2015）01－0038-03

［責任編輯：文 劍］

2014-04-28

本文系2012年遼寧省普通高等教育本科教學改革研究立項項目（編號：131、960）和2012遼寧醫(yī)學院教學改革研究項目（編號：ZD201206、YA2012012）的研究成果。

張瑩，女，1982年生，遼寧錦州人，心理治療師，社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)博士。

徐軍，男，1968年生，遼寧錦州人，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士。