呂振波，張晉

（濱州醫(yī)學院，山東 煙臺 264003）

老齡化背景下臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀及發(fā)展對策研究

呂振波，張晉

（濱州醫(yī)學院，山東 煙臺 264003）

隨著我國已進入老齡化的背景下，通過臨終關(guān)懷的方式解決老人臨終階段的生活照護具有重要的意義。而與我國老齡化規(guī)模不斷壯大相比較，我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展相對滯后。因此，要正確面對我國臨終關(guān)懷事業(yè)面臨的問題，從宣傳教育、建立適合我國臨終關(guān)懷模式和提高醫(yī)護員工素養(yǎng)等三個方面推動我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

老齡化；臨終關(guān)懷；死亡

一、老齡化背景下臨終關(guān)懷的意義

隨著我國逐步進入老齡化社會，我們需要把老年人的臨終關(guān)懷問題提上議事日程。因此，如何保障老年人在生命歷程最后階段的質(zhì)量必然會成為社會的熱點問題。

1．適應(yīng)人口老齡化的需要。2013年2月，全國老齡工作委員會發(fā)布我國第一部老齡事業(yè)發(fā)展藍皮書——《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》。本報告提到，2012年我國老齡化水平達到14.3%，老年人口數(shù)量已經(jīng)達到1.94億，預計2013年老齡化水平達到14.8%，老年人口數(shù)量突破2億大關(guān)，達到2.02億。與此同時，老年人口的內(nèi)部變動致使人口老齡化的形勢更加嚴峻。一是高齡老年人口持續(xù)增長，2013年比2012年增長100萬人，達到0.23億，而且這種年均增長100萬的趨勢將持續(xù)到2025年。二是失能老年人口持續(xù)增長，2013年比2012年增加150萬人，達到3 750萬。三是患慢性病的老年人增長較快，2013年突破1億人。四是空巢老年人口規(guī)模越來越大，2013年也已突破1億人。[1]五是無子女老年人和失獨老年人逐漸增加。因為實行計劃生育的那一代漸漸步入老年期，加上獨生子女的風險因素，沒有子女的老年人持續(xù)增加。從這些數(shù)據(jù)不難看出，我國人口年齡分布已經(jīng)遠遠超過國際標準，過早地進入老齡化時代。

快速的高齡化給社會帶來了很大的影響：一是隨著老齡人口的增加，加之疾病譜的不斷改變，導致老年人死亡的疾病有心腦血管、惡性腫瘤等。老年人患有的這種疾病均有發(fā)展相對緩慢的過程，導致很多老年人在疾病和痛苦中徘徊。而現(xiàn)代社會獨生子女家庭占絕大部分，這些老年人在臨終之際只有一個子女照顧，致使老年人照料成為一個大難題。二是伴隨著快速的老齡化使勞動力數(shù)量減少，勢必會影響整個社會勞動生產(chǎn)效率。而且，通過社會或者市場商業(yè)化養(yǎng)老機構(gòu)來供養(yǎng)和照料他們難度很大，現(xiàn)階段我國社?；鹑笨谳^大，給目前老年人照料造成很大的困難。

2．能夠有效節(jié)約衛(wèi)生資源。我國作為一個發(fā)展中國家，衛(wèi)生資源嚴重不足，而且這種局面在短時期內(nèi)也不會有較大改變。因此，要從整個社會資源配置的角度來講，要堅持最有效的原則，從人道主義觀念出發(fā)，關(guān)注生命質(zhì)量。對那些身患不治之癥的病患來說，除了自身承受巨大的病痛折磨，甚至還會花費巨額的醫(yī)療費用。盡管臨終關(guān)懷需要社會支付較多的服務(wù)費用，但相比臨終病患的醫(yī)療費用而言，它將會使這些節(jié)約的費用轉(zhuǎn)移到其他人有結(jié)果的治療上，使醫(yī)療保險費用發(fā)揮最大的價值。臨終關(guān)懷改變了過去醫(yī)療機構(gòu)對任何病人都進行醫(yī)治的做法，而是承認對某些患不治之癥的病患無法救治的客觀事實。通過設(shè)立臨終關(guān)懷機構(gòu)對他們提供舒適的照料，而不是消耗無謂的衛(wèi)生資源，[2]這才是真正體現(xiàn)了人道主義關(guān)懷的精神。

二、我國臨終關(guān)懷面臨的問題

臨終關(guān)懷在我國發(fā)展了近20年，但是同發(fā)達國家相比還是相差很遠，這也與我國老齡化規(guī)模和速度不成正比。目前，我國臨終關(guān)懷面臨以下問題：

1．總體水平低下。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國相繼創(chuàng)辦的臨終關(guān)懷機構(gòu)大約有200多家，基本能維持運營的有100家，從業(yè)人員在4～5萬人。而隨著老齡化規(guī)模的不斷擴大，加上疾病譜的變化，老年人醫(yī)療保健和照料成為重要的社會問題，與此相關(guān)的臨終照護也越發(fā)引起人們的關(guān)注。但是我國目前的臨終關(guān)懷機構(gòu)數(shù)量少、規(guī)模小、覆蓋率低，總體水平低下。具體表現(xiàn)為：一是臨終關(guān)懷覆蓋率低，從業(yè)人員缺乏。目前人口老齡化規(guī)模不斷擴大，癌癥患者逐年增加，這就導致我國居民對臨終關(guān)懷需求日益強烈。而現(xiàn)在臨終關(guān)懷機構(gòu)覆蓋率還很低，供需矛盾加劇。二是服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)亟待提高。

2．傳統(tǒng)倫理思想的束縛。首先，我國傳統(tǒng)的生死觀過分強調(diào)生的問題，缺乏對死亡本體性研究，因而造成人們對死亡的恐懼，從而避談這個問題。中國人的生死觀深受傳統(tǒng)文化的影響，必然導致人們對死亡缺乏理性的認識，而臨終關(guān)懷必然要和病人及家屬談?wù)撍劳鰡栴}，因此，臨終關(guān)懷和我國傳統(tǒng)死亡觀存在著內(nèi)在沖突。其次，在我國傳統(tǒng)倫理思想中，強調(diào)“百善孝為先”，如“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也。”[3]這些表明孝是評價人們行為準則的最高標準。深受這種觀念的影響，不管父母親人患有何種絕癥，兒女及家屬都應(yīng)該盡最大努力去治療，而不能放棄，否則就會背上不孝的罪名。在這種觀念下，人們忽視了老年人自身的生理和心理感受，更忽視了老人的生命質(zhì)量和死亡尊嚴。在這種傳統(tǒng)思想觀念的影響下，我國臨終關(guān)懷機構(gòu)受到冷落，往往出現(xiàn)空床的現(xiàn)象。

3．缺乏社會資源的支持。我國臨終關(guān)懷的發(fā)展不僅需要精神的支持，更需要整個社會的支持，尤其是在資金和醫(yī)療政策方面的扶持。凡是接受臨終關(guān)懷的病人，一般都是采用姑息治療，使用藥品一般也都是比較便宜的，因此，臨終關(guān)懷機構(gòu)的收入相較一般醫(yī)院收入相對較少。但是臨終關(guān)懷機構(gòu)對病房設(shè)施等投入相對較高，這就導致一般臨終關(guān)懷機構(gòu)入不敷出。而且，臨終關(guān)懷機構(gòu)人員需要進行培訓，這就需要大量的資金支持，如果沒有國家財政和社會資金的支持，這些機構(gòu)存在的基礎(chǔ)就沒有了。目前，政府財政對臨終關(guān)懷機構(gòu)支持比較少，阻礙了這些機構(gòu)的發(fā)展。由于我國還是發(fā)展中國家，財政實力有限，醫(yī)療保險覆蓋面還不夠大，導致臨終關(guān)懷機構(gòu)發(fā)展受到了很大制約。

三、發(fā)展我國臨終關(guān)懷事業(yè)的對策

1．加強宣傳教育，積極推進臨終關(guān)懷理念的形成。隨著社會的發(fā)展，人們對生命質(zhì)量要求越來越高，更加關(guān)注死亡的過程。身患絕癥的病患在后期承受著巨大的生理和心理痛苦，通過臨終關(guān)懷能消除他們對死亡的恐懼，能夠安詳、舒適、有尊嚴的離開人世。發(fā)展我國的臨終關(guān)懷事業(yè)，必須要進行大力宣傳教育，改變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)觀念，接受這種臨終關(guān)懷文化。一是開展死亡教育，樹立正確的死亡觀。由于我國傳統(tǒng)觀念的束縛，絕大部分人不能正確認識死亡過程。我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展是對傳統(tǒng)死亡觀念的巨大沖擊，人們需要加強死亡教育，克服對死亡的恐懼，這樣能幫助病患親人縮短病痛過程，提高生命質(zhì)量。在很多發(fā)達國家，死亡教育已經(jīng)是學校教育的一門學科，不管是在學校還是醫(yī)療機構(gòu)，都能接受這種教育。而我國開展死亡教育的學?；蜥t(yī)療機構(gòu)都很少，這就需要我們在醫(yī)學基礎(chǔ)教育和繼續(xù)教育中，盡快增加相關(guān)死亡教育課程，使醫(yī)護員工正確對待病患的死亡，并能指導病患家屬樹立正確的死亡觀。二是對傳統(tǒng)觀念的重新理解和認識。我國有著悠久的文化傳統(tǒng)，其中“孝”在人們心中占據(jù)著重要的地位，這種觀念要求“善始善終”。而當今對“孝”和“善終”的認識異化，對臨終病人的過度治療，不關(guān)心病患的臨終感受，病人死后大操大辦，這都不是孝的真正表現(xiàn)。孝敬父母，要估計父母生理和心理上的感受，使他們得到關(guān)心和尊重。

2．建立適合我國國情的臨終關(guān)懷模式。20世紀60年代，英國創(chuàng)辦了最早的臨終關(guān)懷機構(gòu)，隨后相繼在美國、法國、加拿大等60多個國家和地區(qū)開展起來。我國是從20世紀80年代后期真正開展臨終關(guān)懷事業(yè)，到目前已經(jīng)過了20多年的實踐，并取得了一定的成績，但是探索符合我國國情的臨終關(guān)懷模式還有待于進一步研究。一是建立社區(qū)、家庭養(yǎng)老和臨終關(guān)懷一體化模式。我國目前普遍存在兩種臨終關(guān)懷模式：一種是以家庭臨終關(guān)懷為主，一種是以臨終關(guān)懷醫(yī)院為主。[4]這兩種模式涉及面較廣，在實踐中操作起來有很大考驗。因此，要根據(jù)我國國情尋找一種適合的臨終關(guān)懷模式，既要考慮到現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置情況，還要改變傳統(tǒng)的護理模式，鑒于此可以建立社區(qū)、家庭養(yǎng)老和臨終關(guān)懷一體化模式。社區(qū)處于整個臨終關(guān)懷服務(wù)的核心地位，它本身可以提供醫(yī)療服務(wù)，也可以組建跨學科小組，參與針對家庭病患的照顧計劃。

該模式可以為社區(qū)內(nèi)病患老人提供臨終關(guān)懷服務(wù)。當社區(qū)內(nèi)老人患有不治之癥后，再去一般醫(yī)療機構(gòu)治療，既加重病患的痛苦，也是對醫(yī)療資源的浪費。通過家庭和社區(qū)簽訂協(xié)議，可以把病患老人送入社區(qū)臨終關(guān)懷機構(gòu)，由社區(qū)和專業(yè)小組負責提供生活照料及醫(yī)療護理，而家庭提供精神上的支持。如果病患情況好轉(zhuǎn)，可以隨時轉(zhuǎn)回家庭，這樣也避免病患四處就醫(yī)帶來的身體和心理上的痛苦。這種模式受地域影響較小，且較容易實施，能夠較大限度配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。

3．提高臨終關(guān)懷服務(wù)人員素質(zhì)。我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展，需要方方面面的配合，其中從業(yè)人員的自身素質(zhì)直接影響到臨終關(guān)懷實施的質(zhì)量。要提高他們的素質(zhì)，可以從以下幾個方面進行：一是開展校園臨終關(guān)懷教育，著眼培養(yǎng)未來從業(yè)人員的素質(zhì)。開展學校教育能把住源頭，在學校尤其是醫(yī)學院校開設(shè)臨終關(guān)懷相關(guān)課程，讓醫(yī)學生對臨終關(guān)懷有基本的了解，改變傳統(tǒng)的倫理觀念，從而能對患者進行正確的治療。很多發(fā)達國家已經(jīng)在學校和醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)臨終關(guān)懷相關(guān)課程，并規(guī)定了具體的學時要求和需要掌握的內(nèi)容。讓這些準醫(yī)護人員掌握臨終關(guān)懷知識，有利于以后他們正確的對患者進行照護，更可以改變未來的醫(yī)療照護理念。因為臨終關(guān)懷的重點更多的是在心理方面的關(guān)愛，關(guān)愛生命，尊重生命，真正體現(xiàn)出人道主義精神。在具體的教學中，可以采取多種樣式的教學方法，比如體驗式教學模式，通過模擬情景和臨床見習實習的方式去了解臨終關(guān)懷相關(guān)知識，加強實踐的可操作性。這樣當他們進入醫(yī)療機構(gòu)后，就能采用更新的醫(yī)療理念去照料病患。二是加強在職人員的培訓，提高其綜合素質(zhì)。醫(yī)護員工是臨終關(guān)懷事業(yè)的具體操作者，他們針對不同的病患，制定不同的照護計劃，還要根據(jù)病患的臨床表現(xiàn)，選擇具體的臨終照護方案。因此，不斷提高他們的職業(yè)素養(yǎng)，對我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展有著重要的作用。醫(yī)療機構(gòu)要對在職人員進行培訓，通過外出交流學習、開展講座等交流方式，學習其他國家或地區(qū)成功的經(jīng)驗，清楚認識到臨終關(guān)懷的重要性，對臨終關(guān)懷的具體操作程序和所需的各種專業(yè)技術(shù)，能熟練的對病患提供服務(wù)。醫(yī)護員工要掌握專業(yè)的知識，還要學習社會學和心理學等人文課程，提高人文素養(yǎng)，培養(yǎng)他們熱愛生命、尊重生命的理念。這樣在同病患打交道的同時，能夠給他們提供精神上的關(guān)懷。三是不斷壯大志愿者的隊伍。臨終關(guān)懷機構(gòu)的發(fā)展，除了需要專業(yè)的醫(yī)護人員，還需要志愿者的積極參與。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源不夠豐富，加上地域分配不盡合理，醫(yī)護人員也比較缺乏，這就需要一支高素質(zhì)的志愿者隊伍。目前，我國志愿者隊伍大多是在校學生，他們還缺乏具體的臨終操作實踐，還不能正確的面對死亡及進行照護。因此，需要通過電視、網(wǎng)絡(luò)、媒體和各種講座積極向大眾宣傳臨終關(guān)懷知識，鼓勵社會各個群體加入到志愿者隊伍當中，共同推進我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。◆

［1］《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）》，引自全國老齡工作委員 會辦公 室 ，http://www.cncaprc.gov.cn/jianghua/22341. jhtml．

［2］蘇一芳．臨終關(guān)懷本土化發(fā)展初探［J］．中國醫(yī)學倫理學，2005，（3）：30～31．

［3］馬融.忠經(jīng)·孝經(jīng)［M］．吉林：吉林攝影出版社，2003．39．

［4］張鵬.臨終關(guān)懷的倫理困境及其重構(gòu)［J］．求索，2007，（11）：15～18．

On the Situation and Countermeasures of Terminal Care Under the Background of Population Aging

Lv Zhenbo＆Zhang Jin

（Binzhou Medical University，Yantai Shandong，264003）

Under the background of population aging，it’s of great significance to solve the elderly hospice dying stages of terminal care.Compared with the growing size of the aging，the development of terminal care is lagging behind.Therefore，we’d better promote the development of terminal care from education and the establishment of terminal care and the staff quality improvement.

aging，terminal care，death

R192

A

1674－0416（2015）01－0021-03

［責任編輯：文 劍］

2014-08-23

本文系濱州醫(yī)學院醫(yī)學人文研究中心資助項目（編號：13-rwllkt-003）的研究成果。

呂振波，男，1979年生，山東泰安人，副教授，法學碩士。