★ 王秀娟 (天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 天津300020)

半夏瀉心湯由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、大棗、炙甘草組成，全方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，辛開苦降。本方出自《傷寒雜病論》:“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”痞，即否，《周易》卦辭之義為:天氣不降，地氣不升，陰陽不相交泰，痞塞不通。人法自然，類比中焦，脾不升清，胃不降濁，陰陽不相交泰，氣機(jī)失調(diào)，則痞塞不通。是以仲景用芩連之苦降濁陰，姜夏之辛散清陽，參草棗培補(bǔ)中焦，以復(fù)中焦斡旋之能。

栗錦遷教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，本方病機(jī)實(shí)為脾胃氣虛，升降失常，陰陽不和，寒熱錯(cuò)雜，痰飲內(nèi)生。栗教授言半夏瀉心湯為脾胃系疾病常用方劑，強(qiáng)調(diào)臨床運(yùn)用貴在辨證，要抓住“邪阻中焦、胃失和降、痞滿吐利”三要素，凡因脾胃不足，寒熱互結(jié)所致之病證均可加減應(yīng)用。仲景云:“隔間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)……”指出痰飲水濕亦可造成痞滿。脾胃氣機(jī)升降失常，運(yùn)化失司，津液不能正常輸布，停滯留聚則形成痰飲水濕。故栗教授在辨證時(shí)常把握寒熱錯(cuò)雜、痰濁中阻兩方面，組方用藥時(shí)，多在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上配伍條暢氣機(jī)之品，療效顯著。正如丹溪云:“善治痰者，不治痰而先治氣，氣順則一身津液亦隨而順矣?！?/p>

六腑以通為順，瀉而不藏，故胃不降濁之痞為實(shí)證。經(jīng)曰“實(shí)則瀉之”。栗教授一般根據(jù)臨床癥狀，重在調(diào)理肝、肺之氣，肝氣調(diào)達(dá)則木達(dá)土和，肺氣宣肅得宜則胃氣自降。五臟藏而不瀉，實(shí)而不能滿，故脾不升清之痞為虛證。經(jīng)曰“虛則補(bǔ)之”。栗教授常采用健脾補(bǔ)腎之法，腎寄命火，溫煦脾土，命火充足則脾陽健旺，脾腎陽盛則清陽自升。

1 疏肝理氣以復(fù)胃主降濁之功

梅某，男，46歲。主訴:晨起反酸、燒心，加重1周。初診癥見:納少，食后胃脘脹痛，寐差，大便溏薄，噯氣頻作?；颊咂剿仫嬍碂o節(jié)，嗜酒，暴躁易怒，食冷則胃脘脹痛，口臭，頭暈?zāi)垦?。舌質(zhì)暗，苔微黃膩，脈弦滑。胃鏡示:反流性食管炎，慢性淺表性胃炎。診為胃痞，證屬寒熱錯(cuò)雜。治以辛開苦降、疏肝理氣。方用半夏瀉心湯加減。處方:法半夏20g，黃連10g，干姜10g，茯苓30g，砂仁20g，木香15g，黨參30g，橘紅30g，枳殼15g，香附20g，柴胡15g，赤芍20g，川芎15g，炒酸棗仁30g。14劑。1月后復(fù)診，諸癥消失，囑調(diào)情志，慎酒食。

按:本案屬“吐酸”范疇，西醫(yī)稱之胃食管反流病?！蹲C治匯補(bǔ)·吞酸》:“大凡積滯中焦，久郁成熱……酸之熱也;若客寒犯胃……酸之寒也。”該患者飲食不慎，酒食無節(jié)，致脾胃虛弱，升降失司?；颊咂剿匦郧榧痹?，肝氣郁滯，失于條達(dá)則橫逆犯胃，胃失和降而見反酸、噯氣、納差;食冷則胃脘脹痛，食熱則口臭，頭暈?zāi)垦?，寒熱錯(cuò)雜，是為半夏瀉心湯證。李時(shí)珍云:“風(fēng)木太過，來制脾土，氣不運(yùn)化，積滯生痰?！睔饽苄薪颍螂S氣布，若肝郁氣滯，失于條達(dá)，則津液代謝失常而痰停飲生。栗教授認(rèn)為，肝主疏泄，協(xié)調(diào)脾胃運(yùn)化，對于肝胃不和之患者，疏肝不僅調(diào)和肝胃，更能理氣化痰，臨床常用半夏瀉心湯合疏肝理氣之品加減。該案用半夏瀉心湯以解寒熱錯(cuò)雜，配伍橘紅味辛、苦，性溫，有開胸散痞，推陳致新之功，以調(diào)和中焦氣機(jī);肝體陰而用陽，藏瀉并主，故栗教授臨證時(shí)常加赤芍、川芎等活血行氣之品，以順肝剛?cè)崆敝?柴胡、香附、枳殼疏肝理氣、降逆和胃;酸棗仁寧心安神。

2 健脾益氣以復(fù)脾主升清之能

賈某，女，29歲，慢性泄瀉病史1年余。初診癥見:近日水樣便，4～5次/日，自覺腹中有涼氣，身乏力，心煩急躁，胃脘痞滿不適，飲食不慎則易加重，納差，眠可。舌淡苔薄黃，脈有滑象，重按無力。治以辛開苦降、健脾止瀉。方用半夏瀉心湯合參苓白術(shù)散加減。處方:半夏15g，黃連10g，干姜10g，黨參30g，黃芪50g，茯苓30g，炒白術(shù)20g，白扁豆20g，山藥30g，砂仁15g，陳皮20個(gè)，炒薏米30g，烏藥15g，柴胡15g。7劑后諸癥明顯緩解。

復(fù)診:大便基本正常，余無明顯不適。囑繼服7劑后，隔日1劑，鞏固1個(gè)月后停藥。后隨訪數(shù)月，其腹瀉未再發(fā)作。

按:泄瀉主要病機(jī)變化為脾虛濕盛，病變臟腑主要在脾、胃和大小腸。本案患者素體脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷精微，反聚水成濕，積谷為滯，致脾胃升降失司，陰陽不相交，寒熱錯(cuò)雜，故胃脘痞滿。清陽不升，飲流腸間，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。葉天士認(rèn)為“辛可通陽，苦能清降”，栗教授認(rèn)為，脾胃同居中焦，雖云脾主升清，胃主降濁，但在虛證，脾胃氣機(jī)升降功能中起主導(dǎo)作用的是脾，脾主升清是胃主降濁的基礎(chǔ)，故采用半夏瀉心湯以寒熱平調(diào)、暢達(dá)氣機(jī)，加參苓白術(shù)散以健脾化濕。本方中重用黃芪50g益氣升陽，以復(fù)中焦升降之司，中氣充則氣機(jī)通暢，而濕無以留聚。見效后，守其方，堅(jiān)持服用以鞏固療效。栗教授認(rèn)為，人參、黃芪均為補(bǔ)氣之劑，而人參善于補(bǔ)中生津液，黃芪偏于實(shí)表升清陽［1］，臨證時(shí)常配合使用以培補(bǔ)元?dú)猓鶕?jù)患者體質(zhì)、病情虛實(shí)酌情使用黨參25～30g，黃芪30～50g。

3 肅肺化痰以重建脾胃斡旋氣機(jī)之勢

尹某，男，62歲。主訴:胃脘部脹滿3月余。初診癥見:胃脘部脹滿不適，餐后甚，口苦，惡心，早飽，心煩，納少，寐欠安，大便正常。舌紅，苔白厚膩，脈滑。胃鏡檢查示:慢性胃炎。辨證為痰濁中阻證。治以辛開苦降、化濕祛痰。處方:黃連15g，半夏15g，干姜10g，黨參25g，陳皮20g，茯苓30g，蒼術(shù)20g，厚樸15g，旋覆花15g，桔梗15g，瓜蔞20g，炒枳殼15g，大棗10g，炙甘草10g。7劑。

二診:服藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，偶有餐后胃脹，余無明顯不適，舌紅苔白膩，脈滑。上方繼服14劑?；颊叻幒箅S訪數(shù)月，未見明顯胃脘不適癥狀，身體狀況好轉(zhuǎn)。

按:本案屬“痞滿”范疇，西醫(yī)稱之功能性消化不良。該患者舌紅、苔白厚膩，為濕濁中阻之象，濕阻則氣機(jī)壅滯，升降失職，脾胃陰陽不和，寒熱錯(cuò)雜，遂出現(xiàn)痞滿，符合半夏瀉心湯證。而半夏瀉心湯以痞、嘔、瀉為三大辨證要點(diǎn)，該患者胃痞、惡心，而大便正常，是以得知此患者更偏于濁陰不降，胃不降則肺不降，故栗教授每遇如是患者，多加肅肺化痰燥濕之劑，肅降肺氣而胃氣自降，胃氣降則中焦重掌斡旋氣機(jī)之勢。方用半夏、旋覆花、瓜蔞肅降肺氣、化痰散結(jié)、降逆和胃，干姜、黃連辛開苦降、寒熱平調(diào)，黨參、茯苓、大棗、甘草益氣健脾，平胃散以燥濕健脾，桔梗、枳殼、陳皮理氣燥濕化痰，諸藥合用，辛開苦降、祛痰除濕、健脾助運(yùn)。

4 溫補(bǔ)腎氣以加強(qiáng)脾主運(yùn)化之能

王某，男，50歲。主訴:胃脘脹悶3年余，加重1月。患者萎縮性胃炎病史3年余，近1月脘腹痞滿，胃中嘈雜，時(shí)呃逆、燒心，口干，食少，進(jìn)食生冷后胃感不適，舌暗紅、苔白，脈滑，雙尺浮大，重按無力。胃鏡檢查示:慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷:胃痞，脾腎兩虛、寒熱錯(cuò)雜證。治以辛開苦降、溫補(bǔ)脾腎之法。方用半夏瀉心湯加減。處方:清半夏15 g，黃連10g，黃芩15g，干姜10g，黨參30g，枳殼15g，厚樸20g，炒白術(shù)30g，茯苓30g，白芍20g，木香15g，雞內(nèi)金20g，谷芽30g，鹿角霜30g，淫羊藿25g，枸杞子25g。14劑。水煎服。

二診:服上方14劑，諸癥基本消失。以上方加減服藥半年余，病情穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，身體狀況良好。

按:本案屬中醫(yī)“胃痞”范疇，西醫(yī)稱之慢性萎縮性胃炎。該病病程遷延，一時(shí)難以治愈，西醫(yī)尚無特效治療手段，而中醫(yī)通過辨證論治，不僅能夠有效緩解癥狀，防止病情發(fā)展，而且對改善病理變化甚至對腸上皮化生的逆轉(zhuǎn)均有較好療效［2］。本案患者年至半百，正氣漸虛，脾胃虛弱，清陽不升，濁陰不降，壅滯中焦則胃脘痞脹;嘈雜、口干為有熱，進(jìn)食生冷后胃脘不適為中焦虛寒之象;胃氣上逆則呃逆;脾胃運(yùn)納功能失常故食少;舌暗苔白，雙尺浮大，重按無力，為腎虛之象。本案屬寒熱錯(cuò)雜、脾腎兩虛的典型病例，治宜辛開苦降、溫補(bǔ)脾腎。方用半夏瀉心湯化裁。半夏、黃連、干姜平調(diào)寒熱、散結(jié)除痞，黨參、茯苓、黃芪、白術(shù)合雞內(nèi)金、谷芽益氣健脾助運(yùn)，配以白芍、枳殼、木香、厚樸理氣和血，淫羊藿、鹿角霜以補(bǔ)腎陽，配枸杞子以合陰陽互根互用之理，使腎陽徐徐上升而不致妄。諸藥共奏辛開苦降、溫補(bǔ)脾腎之功。栗教授強(qiáng)調(diào)，對于久病腎虛的患者，尤要注重溫補(bǔ)脾腎，是以“火以生土”，正如張景岳曰“花萼之榮在根柢，灶釜之用在柴薪”，強(qiáng)調(diào)脾胃為中州之土，受腎中命火而能運(yùn)化，常用鹿角霜、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，配枸杞子、菟絲子乃仿腎氣丸之理，使腎氣化生有源。

［1］裘東，栗錦遷.栗錦遷教授應(yīng)用黃芪經(jīng)驗(yàn)［J］.天津中醫(yī)藥，2007，10(5):356-357.

［2］伊凡，曾韋蘋，郭紅梅，等.中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎的臨床研究進(jìn)展［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，38(2):148-152.