太陽表虛非虛淺論

★王建康1*第一作者：王建康(1959—)，男，主任中醫(yī)師，教授，浙江省名中醫(yī)，首屆國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。研究方向：中醫(yī)消化病。鮑平波2*通信作者：鮑平波，主治中醫(yī)師。Tel：13606586367，E-mail：195853022@qq.com。徐程3蔣雪定4(1.寧波市中醫(yī)院浙江 寧波 315000；2.寧波市海曙區(qū)中醫(yī)院浙江 寧波 315000；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生杭州 310053；4.寧波市第二醫(yī)院浙江 寧波 315000)

摘要：對太陽中風(fēng)屬太陽表虛之虛證觀點提出質(zhì)疑。從太陽表虛證溯源、太陽中風(fēng)證屬性為實兩個方面分析仲景對太陽中風(fēng)的虛實原意。認(rèn)為太陽中風(fēng)的病因病機、癥狀表現(xiàn)、治法方藥、療效反應(yīng)均證明太陽中風(fēng)為表實證。

關(guān)鍵詞：太陽中風(fēng)；表虛證；傷寒論； 桂枝湯

張仲景所著《傷寒論》，將太陽病表證分為太陽傷寒和太陽中風(fēng)?！秱摗返?條及第12條分別論述太陽中風(fēng)癥狀和方藥：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”“太陽中風(fēng),陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。”后世醫(yī)家據(jù)此二條文認(rèn)為太陽中風(fēng)證，桂枝湯主之，有汗出、脈浮緩，系風(fēng)中太陽之表，與寒邪侵襲太陽之表而出現(xiàn)的無汗、脈浮緊相互對列，有虛實之異，將太陽中風(fēng)稱為太陽表虛證，太陽傷寒謂之表實證。不少醫(yī)家遂隨文衍義，認(rèn)為太陽表虛證即屬虛證。然筆者反復(fù)研讀《傷寒論》全文，認(rèn)為該觀點存在理論和臨床的矛盾，割裂病、證、理、法、方、藥的系統(tǒng)性和一致性，有悖仲景的表里虛實理論。太陽中風(fēng)證既非太陽表虛，更不屬虛證，而是有別于太陽傷寒的另一類表實證。

1太陽表虛證概念溯源

傷寒與溫病的病因之異，在于傷寒病為外感風(fēng)寒之邪，溫病乃感受風(fēng)溫之邪。風(fēng)寒之邪又有風(fēng)重寒輕和風(fēng)輕寒重之不同。因風(fēng)性開泄，犯表易致出汗，故太陽中風(fēng)表證乃風(fēng)傷營衛(wèi)之和諧而有汗出之癥狀；寒性收斂，犯表易致腠理閉阻而無汗，故呈太陽傷寒之特征。仲景在《傷寒論》中只將外感風(fēng)寒以風(fēng)為主的外感表證稱為太陽中風(fēng)證，而將外感風(fēng)寒以寒為主的外感表證稱為太陽傷寒證，從無表虛、表實之稱謂。首見表虛說的為宋·許叔微《普濟本事方·傷寒時疫》云：“是以自汗為表虛，故仲景用桂枝以發(fā)其邪，芍藥以和其血?！苯稹こ蔁o己《注解傷寒論》提到“反汗出惡風(fēng)者，中風(fēng)表虛也，與桂枝湯以和其表…..且麻黃主表實?！庇纱丝梢娝谓饡r期諸醫(yī)家始有表虛表實的說法，到清代太陽表虛證的提法，逐漸成為一種共識?！夺t(yī)宗金鑒》云：“凡風(fēng)寒在表，脈浮弱自汗出者。皆屬表虛，宜桂枝湯主之?！逼渥鳛楣俜叫抻喌尼t(yī)學(xué)專著，對于后世醫(yī)家影響甚大，故太陽表虛證一名雖非仲景本意，卻一直沿用至今?，F(xiàn)行的全國高等院校統(tǒng)編教材《傷寒論選讀》也采用太陽中風(fēng)為表虛證一說。

事方·傷寒時疫》云：“是以自汗為表虛，故仲景用桂枝以發(fā)其邪，芍藥以和其血。”金·成無己《注解傷寒論》提到“反汗出惡風(fēng)者，中風(fēng)表虛也，與桂枝湯以和其表…..且麻黃主表實。”由此可見宋金時期諸醫(yī)家始有表虛表實的說法，到清代太陽表虛證的提法，逐漸成為一種共識?！夺t(yī)宗金鑒》云：“凡風(fēng)寒在表，脈浮弱自汗出者。皆屬表虛，宜桂枝湯主之?！逼渥鳛楣俜叫抻喌尼t(yī)學(xué)專著，對于后世醫(yī)家影響甚大，故太陽表虛證一名雖非仲景本意，卻一直沿用至今。現(xiàn)行的全國高等院校統(tǒng)編教材《傷寒論選讀》也采用太陽中風(fēng)為表虛證一說。

2太陽中風(fēng)證屬性為實

仲景的六經(jīng)病理論和表里虛實的概念均稟承于《內(nèi)經(jīng)》，邪在太陽之表，均為外感實證，其理法方藥集中于解表祛邪為主。

2.1從病因病機分析虛證指正氣不足，機體臟腑功能減退所表現(xiàn)的證候；而實證乃感受外邪，邪氣盛，或因痰火、瘀血、蟲積、食積、水濕等阻滯所引起的實性證候。太陽中風(fēng)證病因乃外感風(fēng)邪，病機為風(fēng)邪襲表，營衛(wèi)不和，衛(wèi)強而營弱。所謂“衛(wèi)強營弱”，指衛(wèi)氣亢盛于表，營陰相對偏弱。屬實證范疇內(nèi)的營弱，而非正虛邪戀。符合《素問·評虛實論》 “邪氣盛則實，精氣奪則虛。”之實證的概念。程郊倩在《傷寒論后條辨·辨太陽病脈證并治》注解說：“衛(wèi)受風(fēng)邪，肌表不能固密，此亦衛(wèi)之弱處，何以為強？然邪氣盛則實，故云強也?！痹俅螐娬{(diào)了太陽中風(fēng)證邪氣盛則實的病機。

2.2從癥狀表現(xiàn)分析歷代不少醫(yī)家多以“汗出”的癥狀表現(xiàn)來判斷太陽中風(fēng)證為虛證。汗出既有正虛失固的因素，更有病邪的病性因素。風(fēng)為陽邪，開泄為其特性，風(fēng)性趨上而犯于衛(wèi)表，致腠理疏松，營衛(wèi)失調(diào)，汗液外泄，故而可見汗出、惡風(fēng)、脈浮緩。其汗出惡風(fēng)等癥狀，并不是營衛(wèi)氣虛，而是風(fēng)擾衛(wèi)表，邪正相搏交爭之態(tài)。與久病體虛之衛(wèi)陽虛弱、正氣不足致汗孔失固之汗出大相徑庭，其乃新感外邪，邪氣盛實，病程較短，伴有發(fā)熱等癥狀，只宜用祛風(fēng)解表的方法去除，而非固表止汗。若見汗出即為虛證，則仲景所謂“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出……”亦為虛證而用補氣？陽明病里熱實證“身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大”亦為虛證而不用清瀉實熱的白虎湯？

2.3從治法方藥上來分析太陽中風(fēng)證，在《傷寒論》中用“群方之冠”的桂枝湯發(fā)汗解肌、調(diào)和營衛(wèi)來治療。蓋太陽病屬陽，病位在表，除某些誤治而變生它證之外，汗法是太陽病治療根本原則。而《內(nèi)經(jīng)》：“虛則補之，實則瀉之”。這是虛證和實證的基本治療原則。桂枝湯證是以發(fā)汗解表為主的治療方劑，其方中以桂枝為君，辛溫散寒、發(fā)汗解肌。芍藥和營斂陰。桂枝配伍芍藥，達(dá)到解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)的功效。佐以生姜助桂枝解表散寒。大棗、甘草調(diào)中和胃。《傷寒附翼》稱桂枝湯為 “調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方”。若太陽中風(fēng)證為虛證則當(dāng)用扶正益氣固表之參、芪、附子等品補之，反之豈非犯虛虛實實之戒。而太陽中風(fēng)兼有表虛者仲景另有論述，諸如桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝加附子湯等，乃扶正解表兼施之法。

2.4從服藥后的療效反應(yīng)分析桂枝湯的服法和藥后反應(yīng)證明桂枝湯是發(fā)汗解表的方劑?！秱摗返?2條桂枝湯證，方后的煎服方法中云：“上五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微嗣有汗者益佳；不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服， 不必盡劑；若不汗，更服，根據(jù)前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。”仲景提出服藥后宜飲熱粥以助藥力，若不發(fā)汗繼續(xù)服用桂枝湯以解表，并加蓋被子取暖，使患者微微汗出從而達(dá)到祛邪外出目的。若太陽表虛證為虛證，就不能理解仲景反復(fù)祛風(fēng)發(fā)汗來治療虛證的汗出。由此可見，太陽中風(fēng)證應(yīng)為實證也。

3小結(jié)

太陽中風(fēng)為太陽表虛之虛證觀點，雖非仲景原意，卻流傳甚廣。該觀點曲解了仲景太陽表證的辨證體系，沖擊著仲景表里虛實理論與《內(nèi)經(jīng)》論述的傳承整體性，割裂了外感病辨治中病、證、理、法、方、藥的系統(tǒng)性和一致性，易使初學(xué)者對中醫(yī)理論碎片化，概念混亂化。筆者認(rèn)為，應(yīng)規(guī)范太陽表證主要有太陽傷寒、太陽中風(fēng)、風(fēng)寒表虛三類，太陽傷寒為表實證，主方為麻黃湯；太陽中風(fēng)亦為表實證，主方為桂枝湯；風(fēng)寒表虛為虛實夾雜證，辨其衛(wèi)陽虛、衛(wèi)氣虛、營陰虛之不同正氣虛弱而相應(yīng)投以扶正祛邪之解表劑。

(收稿日期：2014-11-26)編輯：李叢

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