郭曉曦 綜述 王克勤 審校

（濟寧醫(yī)學院2012級研究生，山東 濟寧276027）

精神科疾病的診斷主要是通過對患者異常的主觀體驗報告并結(jié)合患者的行為表現(xiàn)進行細致的評估而制定。但是這種分類方法掩蓋了疾病真實的不均一性。例如，診斷分裂情感性障礙的條件是患者具有情感性和精神病性2種癥狀，這2種癥狀既可以同時存在也可以交替出現(xiàn)；而傳統(tǒng)的二分法則是將這2種障礙完全分在不同的種類里，這樣就對傳統(tǒng)的二分法提出了疑問。因為對傳統(tǒng)定義的精神疾病的分類相關(guān)聯(lián)的明確客觀的病理生理學生物標記物的缺乏，再加上疾病間的不均一性和行為表現(xiàn)的重疊，造成了目前很多精神疾病的分類與治療的困難。雙相障礙就是精神疾病難于診斷的一個很好的例子。雖然雙相障礙和其他精神疾病是10大致人衰弱的非傳染性疾病之一［1］，但是患者會因為反復發(fā)作的單相抑郁尋求抗抑郁治療而誤診。本文對雙相障礙的診斷存在的挑戰(zhàn)及針對挑戰(zhàn)所做出的臨床策略作一綜述。

1 雙相障礙的定義及分類

第一次將雙相障礙作為一種精神疾病看待是在Fallet于1851年到1854年之間通過縱向觀察瘋狂循環(huán)的實體案例之后，他將雙相障礙定義為有無癥狀期間隔的瘋狂和憂郁。1854年Baillarger使用“2種形式的瘋狂”描述了這個循環(huán)（躁狂和抑郁）發(fā)作。Kraepelin通過有規(guī)律的反復發(fā)作的顯著地情感變化提出了精神疾病特征之間的二分法則；精神疾病的特點是在成年早期所表現(xiàn)出來并且持續(xù)整個生命的異常的認知、信仰，或者體驗（比如精神病性癥狀）［2］。Kraepelin將第一類稱為“躁狂－抑郁精神病”，包括我們現(xiàn)在所說的情感性障礙（如雙相障礙），第二類就是“早發(fā)性癡呆”，包括精神疾?。ň穹至寻Y）。雙相障礙第一次被Leon－h(huán)ard使用于包含躁狂和抑郁2種疾病的障礙。1970年Dunner等將雙相障礙分為3型：1）雙相Ⅰ型，患者因躁狂入院；2）雙相Ⅱ型，患者僅因抑郁入院，過去有無需治療的輕度躁狂病史；3）雙相Ⅲ型，患者因抑郁入院，且有無需治療的輕度躁狂發(fā)作。約有80%的非雙相Ⅰ型患者從未有過輕躁狂經(jīng)歷、治療經(jīng)歷，最初Ⅱ型和雙相Ⅲ型患者隨后被合并為雙相Ⅱ型一個種類。在1980年，雙相障礙這個名稱被美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM）采用，取代了躁狂抑郁癥。

在目前的分類系統(tǒng)（國際疾病分類第10版，international classification of diseases 10，ICD－10與美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第5版，diagnosic and statistical of mental disorders 5th，DSM－5），雙相障礙被認為是一組情感性疾病，患者有時經(jīng)歷的發(fā)作為抑郁，特征為情緒低落及相關(guān)的癥狀（喪失樂趣和精力減退）；或者是另一種躁狂發(fā)作，特征為提升的或者易激惹的情感及相關(guān)的癥狀（精力充沛、睡眠減少，或者癥狀較輕的輕躁狂）。

ICD－10將雙相障礙分為F31．0（雙相情感障礙，輕躁期）、F31．1（雙相情感障礙，無精神病癥狀的狂躁期）、F31．2（雙相情感障礙，有精神病癥狀的狂躁期）、F31．3（雙相情感障礙，中度或輕度抑郁期）、F31．4（雙相情感障礙，無精神病癥狀的重度抑郁期）、F31．5（雙相情感障礙，無精神病癥狀的重度抑郁期）、F31．6（雙相情感障礙，混和期）、F31．7（雙相障礙，緩解期）、F31．8（其他雙相障礙）、F31．9（未明確的雙相情感障礙）［3］。DSM－5包括7個主要亞型：1）雙相I型障礙（至少一次符合躁狂發(fā)作的標準）、2）雙相II型障礙（符合目前或過去的輕躁狂發(fā)作以及目前或過去的重度抑郁發(fā)作的標準）、3）環(huán)性心境障礙（至少2年的時間內(nèi)有多次輕躁狂癥狀，但不符合輕躁狂發(fā)作的診斷標準，且有多次抑郁癥狀，但不符合重度抑郁發(fā)作的診斷標準）、4）藥物／物質(zhì)所致的雙相及相關(guān)障礙、5）由于其他軀體疾病所致的雙相及相關(guān)障礙、6）其他特定的雙相及相關(guān)障礙及未特定的雙相、7）相關(guān)障礙［4］。ICD－10不區(qū)分雙相I型障礙與雙相II型障礙。

2 雙相障礙診斷面臨的挑戰(zhàn)

在臨床實踐中，對雙相I型障礙與雙相II型障礙準確診斷特別困難，尤其是在疾病的早期。診斷雙相及相關(guān)障礙十分困難，尤其是雙相II型特別難精確診斷，因為雙相II抑郁和單相抑郁難以區(qū) 分。 使 用 陽 性 HCL－32－R2（the hypomania checklist－32revised version 2）量表對雙相障礙進行篩查，有62%比例診斷為重度抑郁的患者有雙相障礙的可能［5］。只有20%的雙相障礙患者因為抑郁發(fā)作在第一年內(nèi)被診斷為雙相障礙［6］，其余患者平均要推遲5～10a才能被正確診斷［7］。診斷雙相及相關(guān)障礙十分困難，原因是雙相I型、雙相II型和單相抑郁難以區(qū)分，這種疾病以反復發(fā)作地抑郁障礙為特點，特別是在患者抑郁發(fā)作期間沒有明確的躁狂或輕躁狂病史。單相抑郁是雙相障礙患者誤診最常見的報道，尤其是雙相II型，因為患者尚未經(jīng)歷過躁狂發(fā)作。另一個區(qū)分雙相I型、雙相II型與單相抑郁困難的原因是在雙相I型、雙相II型疾病的發(fā)展進程中，抑郁癥狀的患病率要高于躁狂癥狀的患病率，并且這些患者往往以抑郁癥狀開始發(fā)病。雙相II型的患者大部分時間都處于抑郁狀態(tài)，抑郁的時間比躁狂和輕躁狂的時間更多，共同造成了診斷問題。

混合情緒發(fā)作的特征是抑郁與躁狂或者輕躁狂的癥狀同時存在，或者快速交替的3個癥狀類型，越來越多的被認為在雙相障礙患者中比以前想象的更常見［8］。這種想法挑戰(zhàn)雙相障礙是一組抑郁、躁狂或者輕躁狂不相關(guān)的疾病的傳統(tǒng)觀點。有混合狀態(tài)病史的雙相障礙患者躁狂或者輕躁狂的鑒別更加困難，尤其是經(jīng)驗不足的臨床醫(yī)生。此外，增加的證據(jù)表明有雙相障礙的亞閾值癥狀（例如說抑郁樣，躁狂、輕躁狂樣癥狀尚不符合抑郁，躁狂、輕躁狂或者混合狀態(tài)的診斷標準）的患者比沒有這些亞閾值癥狀的患者病情全面爆發(fā)的時間更短［9］。這些發(fā)現(xiàn)強調(diào)了亞閾值癥狀對雙相障礙未來病情的進展影響有意義。

同時，越來越多的證據(jù)表明，許多被診斷為單相抑郁患者實際上應該診斷為雙相障礙。例如一個單相抑郁的患者11a轉(zhuǎn)換診斷為雙相II型障礙的概率是9%［10］，而5年發(fā)展為躁狂或者輕躁狂的概率是20%［11］。此外，單相抑郁患者抗抑郁治療的結(jié)果表明，超過2／3的患者對一線抗抑郁藥物治療沒有反應，有1／3的患者在經(jīng)過4次治療后癥狀沒有完全緩解，抑郁障礙復發(fā)的概率很高。

以上研究說明雙相障礙的邊界問題，尤其是雙障礙II型和單相抑郁并不是很明確，許多難治性的單相抑郁患者可能診斷為雙相障礙。將雙相I型、雙相II型錯誤的診斷為單相抑郁可能會導致很多不好的結(jié)果，包括為患者開不恰當?shù)奶幏?，如在抗抑郁治療中缺乏情感穩(wěn)定劑，就有可能造成轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作，最終導致差的臨床療效和醫(yī)療費用的提高［12－13］。對雙相障礙早期階段的正確診斷，能夠防止誤診帶來的長期不利影響。

3 雙相障礙診斷的改進

DSM－5在雙相及相關(guān)障礙章節(jié)已經(jīng)做出了一些改變。雙相及相關(guān)障礙有自己獨立的章節(jié)；DSM－5為了提高診斷的準確性和便于在臨床背景上早期識別，躁狂和輕躁狂發(fā)作的標準A現(xiàn)在在心境變化的基礎(chǔ)上強調(diào)了活動和能量水平的變化［14］。Mary等［15］認為DSM－5強調(diào)了活動和能量水平的變化和混合特征的提出提高了對雙相及相關(guān)障礙診斷的準確性。以前診斷混合狀態(tài)，需要患者同時滿足躁狂和抑郁的全部診斷條件。新的混合狀態(tài)的特征說明代替了原來的診斷標準，從而確認了3個躁狂癥狀可以和重度抑郁發(fā)作共存。DSM－5的試驗得出了成人雙相I型好的測試－復測的結(jié)果表明，DSM－5的這些改進可能增加了雙相障礙診斷的準確性［16］。另外，DSM－5確認了更多的維度方法用于精神病理學的研究環(huán)境，能夠更好地明確雙相及抑郁特征的連續(xù)性。許多為協(xié)調(diào)一些精神疾病定義的努力已經(jīng)在DSM－5和新的ICD－11中進行。

通過仔細的臨床評估，包括通過調(diào)查患者是否有躁狂或者輕躁狂病史（結(jié)合使用心境障礙問卷，MDQ），參考護理者提供的信息，可以幫助醫(yī)生大體上識別患者的雙相狀態(tài)；雖然目前有很多驗證抑郁障礙的復雜儀器，但是仍不足以應對雙相抑郁和單相抑郁難以區(qū)分的挑戰(zhàn)［17］。新的自我管理和臨床管理評定量表已經(jīng)在發(fā)展，用來改善雙相障礙有抑郁發(fā)作歷史患者可能被診斷為單相抑郁的情況。這些臨床特征包括閾值下的輕躁狂，反復的情感發(fā)作，雙相障礙的陽性家族史等。這些量表包括BISS（bipolar inventory symptoms scal 30）、輕躁狂量表（the hypomania checklist 32）等。HCL－15（15－point hypomania scale）評估量表對雙相II型的診斷有相當靈敏和高特異性，但對雙相I型作用不大，使用HCL－15評估量表可以幫助篩選雙相II型障礙，避免誤診為單相抑郁發(fā)作［18］。有研究示可以使用低階的人格特質(zhì)來幫助區(qū)分雙相抑郁和單相抑郁，并可以與擬議的精神疾病分類學的改變不同增加診斷的精度［19］，另外雙相I型和雙相II型抑郁的患者相對于單相抑郁的患者沖動和侵略／敵意的時間更多［20］。

上述的方法可以檢測患者的臨床特征。然而單靠這些臨床方法無法識別雙相障礙抑郁狀態(tài)和單相抑郁基本的病理生理變化過程的客觀的生物學標記物，這樣生物學標記物的識別可以提供生物學方法明確抑郁狀態(tài)下的雙相障礙的診斷，更重要的是可以提供個體化的生物學目標治療以及發(fā)展新的雙相障礙抑郁狀態(tài)的干預方法。許多研究強調(diào)了易患這種疾病的遺傳因素的重要性［21］。另有許多研究人員試圖從神經(jīng)影像、神經(jīng)環(huán)路或者其他新的途徑方法來研究雙相障礙抑郁狀態(tài)和單相抑郁。如越來越多的神經(jīng)影像學報道提出了在雙相障礙抑郁和單相抑郁患者情緒加工過程中，以皮層下活動升高、前額葉活動降低為主的大腦皮層活動的模式［22］；這表明自上而下的情緒調(diào)節(jié)路線功能損害通過疾病表現(xiàn)出來。在穩(wěn)定期的樣本中，對未使用鋰鹽的雙相障礙患者行彌散張量（DTI）檢查，發(fā)現(xiàn)這些患者有廣泛的白質(zhì)異常，這些大腦區(qū)域參與行為、認知及情緒的調(diào)節(jié)［23］。目前關(guān)于通過參與情感、獎賞或者情感調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)環(huán)路任何程度的異常，來區(qū)分雙相障礙抑郁和單相抑郁的研究還有待發(fā)展［22］。

4 結(jié)語

DSM－5的試驗結(jié)果表明DSM－5的診斷標準有助于提高雙相I型障礙診斷的準確性，原因之一就是降低了混合發(fā)作的要求。但是雙相障礙，尤其是雙相II型障礙在臨床實踐中仍難以準確診斷；其中大部分原因歸結(jié)于兩種障礙中抑郁障礙的診斷標準相同，導致具有抑郁癥狀的患者診斷為單相抑郁。另外還因為抑郁癥狀的發(fā)病率比躁狂或輕躁狂癥狀高，且還存在一部分亞閾值躁狂癥狀的患者被診斷為單相抑郁。盡管臨床已做出對應的診斷策略，雙相障礙的準確診斷率仍有待提高。目前仍缺乏診斷雙相障礙的明確客觀的病理生理學生物標記物。對于雙相的研究仍有待于加強，對患者更好地進行分類，同時可以加強神經(jīng)科學（神經(jīng)影像學、腦神經(jīng)回路等）、遺傳學、基因?qū)W等研究，這樣可以使我們超越僅通過現(xiàn)象學的診斷和描繪疾病機制的現(xiàn)狀，使雙相障礙的診治更有依據(jù)。

［1］ Lozano R，Naghavi M，F(xiàn)oreman K，et al．Global and regional mortality from 235causes of death for 20age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010［J］．Lancet，2012，380（9859）：2095－2128．

［2］ De Dios C，Goikolea J M，Colom F，et al．Bipolar disorders in the new DSM－5and ICD－11classifications［J］．Rev Psiquiatr Salud Ment，2014，7（4）：179－185．

［3］ WHO．The ICD－10classification of mental and behavioural disorders：diagnostic criteria for research［R］．Geneva：World Health Organization，1993．

［4］ American Psychiatric Association．Diagnostic criteria from DSM－5［R］．Washington：American Psychiatric Association，2013．

［5］ Okasha T，F(xiàn)ikry M，Kowailed A，et al．Screening for bipolar disorder among patients undergoing a major depressive episode：Report from the BRIDGE study in Egypt［J］．Affect Disord，2013，147（1－3）：217－224．

［6］ Hirschfeld R M，Lewis L，Vornik L A．Perceptions and impact of bipolar disorder：how far have we really come？Results of the national depressive and manic－depressive association 2000survey of individuals with bipolar disorder［J］．Clin Psychiatry，2003，64（2）：161－174．

［7］ Baldessarini R J，Tondo L，Baethge C J，et al．Effects of treatment latency on response to maintenance treatment in manicdepressive disorders［J］．Bipolar Disord，2007，9（4）：386－393．

［8］ Marneros A．Origin and development of concepts of bipolar mixed states［J］．Affect Disord，2001，67（1－3）：229－240．

［9］ DeDios C，Ezquiaga E，Agud J L，et al．Subthreshold symptoms and time to relapse／recurrence in a community cohort of bipolar disorder outpatients［J］．Affect Disord，2012，143（1－3）：160－165．

［10］Akiskal H S，Maser J D，Zeller P J，et al．Switching from＇unipolar＇to bipolar II．An 11－year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559patients［J］．Arch Gen Psychiatry，1995，52（2）：114－123．

［11］Goldberg J F，Harrow M，Whiteside J E．Risk for bipolar illness in patients initially hospitalized for unipolar depression［J］．Am J Psychiatry，2001，158（8）：1265－1270．

［12］Valenti M，Pacchiarotti I，Bonnin C M，et al．Risk factors for antidepressant－related switch to mania［J］．Clin Psychiatry，2012，73（2）：e271－e276．

［13］Goodwin G M．Bipolar depression and treatment with antidepressants［J］．Br J Psychiatry，2012，200（1）：5－6．

［14］ American Psychiatric Association．Highlights of Changes from DSM－IV－TR to DSM－5［EB／OL］．http：／／www．psychiatry．ory／DSM－5．2013－05－14．

［15］Phillips M L，Kupfer D J．Bipolar disorder diagnosis：challenges and future directions［J］．Lancet，2013，381（9878）：1663－1671．

［16］Regier D A1，Narrow W E，Clarke D E，et al．DSM－5field trials in the United States and Canada，part II：test－retest reliability of selected categorical disorders［J］．Am J Psychiatry，2013，170（1）：59－70．

［17］Hirschfeld R M．Differential diagnosis of bipolar disorder and major depressive disorder［J］．Affect Disord，2014，169Suppl 1：S12－6．

［18］He H，Xu G，Sun B，et al．The use of 15－point hypomanic checklist in differentiating bipolar I and bipolar II disorder from major depressive disorder［J］．Gen Hosp Psychiatry，2014，36（3）：347－351．

［19］Quilty L C，Pelletier M，Deyoung C G，et al．Hierarchical personality traits and the distinction between unipolar and bipolar disorders［J］．Affect Disord，2013，147（1－3）：247－254．

［20］Dervic K，Garcia－Amador M，Sudol K，et al．Bipolar I and II versus unipolar depression：Clinical differences and impulsivity／aggression traits［J］．Eur Psychiatry，2015，30（1）：106－113．

［21］Craddock N，Sklar P．Genetics of bipolar disorder［J］．Lancet，2013，381（9878）：1654－1662．

［22］Cardoso de Almeida J R，Phillips M L．Distinguishing between unipolar depression and bipolar depression：current and future clinical andneuroimaging perspectives［J］．Biol Psychiatry，2013，73（2）：111－118．

［23］Barysheva M，Jahanshad N，F(xiàn)oland－Ross L，et al．White matter microstructural abnormalities in bipolar disorder：A whole brain diffusion tensor imaging study［J］．Neuroimage Clin，2013，2：558－568．