李海堂 封 林 孫勁松 雷學(xué)鋒

（1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院2012級(jí)研究生，山東 濟(jì)寧272067；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧272029；3濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，濟(jì)寧272067）

肱骨髁上骨折是兒童肘部骨折中最常見(jiàn)的骨折類型，多見(jiàn)于3～10歲兒童。因移位情況復(fù)雜、解剖形態(tài)不規(guī)則、固定空間有限，使得復(fù)位和固定較困難，被認(rèn)為是難治性骨折之一。肘內(nèi)翻及肘關(guān)節(jié)功能障礙是其常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)45%，盡管國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此類骨折并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行了大量探索與研究，但仍未能使其發(fā)生率有大幅度下降［1－3］。我科自2007年4月至2014年4月，采用肘前小切口入路手術(shù)治療閉合復(fù)位失敗的兒童肱骨髁上骨折114例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組114例，其中男75例，女39例，年齡2～13歲，平均5．7歲；均為閉合性GartlandⅢ型骨折；左側(cè)76例，右側(cè)38例；其中16例為粉碎性骨折，16例為骺離骨折，7例合并正中神經(jīng)損傷，2例合并橈神經(jīng)損傷，3例合并肱動(dòng)脈損傷；均在受傷后4～48h內(nèi)手術(shù)治療。

1．2 手術(shù)方法

仰臥位，全部采用靜吸復(fù)合麻醉，患肢外展，肘前偏外側(cè)橫紋弧形小切口，長(zhǎng)約2～3cm，切開(kāi)皮膚及深筋膜，保護(hù)前臂外側(cè)皮神經(jīng)，沿肱二頭肌外側(cè)緣鈍性分離肌組織直達(dá)骨折端，清理骨折斷端瘀血，了解骨折移位情況，往往可以發(fā)現(xiàn)近側(cè)骨折斷端刺破了遠(yuǎn)折端的骨膜，骨膜及肌肉組織被卡在其中，影響復(fù)位，所以必須剝離骨折間隙被卡壓的骨膜、肌肉組織，暴露遠(yuǎn)折端后通常見(jiàn)其位于后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)，左手拇指伸入切口按壓骨折近端，右手提患兒手腕，通過(guò)提、拉、旋、屈等手法復(fù)位骨折兩斷端，一般于屈肘位進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)用左手拇指觸摸、探察復(fù)位情況，注意骨折端內(nèi)外側(cè)緣應(yīng)平滑，無(wú)臺(tái)階感，提示復(fù)位滿意，屈肘120°，經(jīng)肱骨內(nèi)、外髁分別打入1枚直徑為1．5～2．0mm鈦針，交叉45°穿過(guò)近折端對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)固定，針尾折彎后留于皮外。檢查肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)是否正常，C臂透視下檢查復(fù)位是否滿意，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)稍分離，外側(cè)骨皮質(zhì)稍嵌插是理想的復(fù)位狀態(tài)。沖洗傷口，可吸收線縫合皮膚。術(shù)后給予石膏后托功能位外固定。

1．3 術(shù)后處理

患兒清醒后即可進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2周去石膏及三角巾懸吊，主動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)并行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，3～4周后拍片有骨痂形成即可拔除鈦針。早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，以防發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬。

2 結(jié)果

本組肱骨髁上骨折114例，均獲隨訪，隨訪時(shí)間2個(gè)月～2a。114例患者骨折均骨性愈合，前傾角及提攜角均滿意，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)肘內(nèi)翻畸形。7例合并正中神經(jīng)損傷，2例合并橈神經(jīng)損傷患兒，經(jīng)本切口進(jìn)行了神經(jīng)探查、修復(fù)，術(shù)后2個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)，3例合并肱動(dòng)脈損傷者經(jīng)本切口擴(kuò)大后完成1例血管吻合，2例血管外膜松解，術(shù)后血管通暢。根據(jù)Flynn等［4］的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：97例，肘關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，攜帶角和肘伸屈功能丟失0°～5°；良：11例，攜帶角和肘伸屈功能丟失6°～10°；可：6例，肘伸屈受限15°以內(nèi)，攜帶角丟失10°以內(nèi)。本組優(yōu)良率為94．7%。

3 討論

肱骨髁上區(qū)位于圓柱形肱骨干與扁平狀干骺端相交界的區(qū)域，多數(shù)為松質(zhì)骨，該部位的骨折容易引起骨質(zhì)的塌陷。肱骨下端扁而寬，且向前卷屈，與肱骨干的長(zhǎng)軸成30°～50°的前傾角，前面凹陷形成冠狀窩，后方凹陷成為鷹嘴窩，在兩窩之間僅有較薄的骨質(zhì)相隔，其兩端漸寬，形成內(nèi)、外上髁，外形如魚(yú)尾狀；由于肱骨遠(yuǎn)端的橫軸與肱骨干的長(zhǎng)軸不相垂直而略向內(nèi)側(cè)傾斜，滑車位置略低于肱骨小頭，而且鷹嘴的橫軸與尺骨長(zhǎng)軸形成小于90°的夾角。因此，當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于伸直位時(shí)，前臂和上臂并不處于同一直線上，而是形成了約10°～15°的夾角，稱為提攜角。兒童的提攜角比成人的要大；當(dāng)該部位發(fā)生骨折時(shí)，骨折端易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，同時(shí)，由于內(nèi)、外髁還是前臂屈、伸肌群的起點(diǎn)，易造成骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)移位，從而導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。

兒童肱骨髁上骨折，目前首選的治療方法是閉合復(fù)位后克氏針內(nèi)固定術(shù)［5］。這種術(shù)式創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，符合微創(chuàng)的理念。但對(duì)于難復(fù)性的肱骨髁上骨折，反復(fù)多次復(fù)位容易加重軟組織水腫，若處理不當(dāng)，還可出現(xiàn)周圍重要神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)畸形、骨化性肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙。所以對(duì)于難復(fù)性的肱骨髁上骨折應(yīng)及時(shí)改為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，常用的手術(shù)入路有：前方入路、外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和后方入路。對(duì)于肘后側(cè)入路，雖然容易暴露骨折端，視野清晰，但切斷了肱三頭肌，破壞了它的完整性，同時(shí)破壞了肘后方滑囊，不能進(jìn)行關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，且由于局部血腫容易繼發(fā)周圍組織粘連，常遺留嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。Lee等［6］認(rèn)為單純的肘外側(cè)切口或肘內(nèi)側(cè)切口，均不能夠充分暴露對(duì)側(cè)骨折端，術(shù)中復(fù)位較困難，容易造成旋轉(zhuǎn)移位，從而發(fā)生肘內(nèi)外翻畸形；郭學(xué)德等［7］采用肱骨髁內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，優(yōu)點(diǎn)是暴露充分，基本上可觀察到骨折端的前、后、內(nèi)及外側(cè)面，能直視下對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位，而缺點(diǎn)則是對(duì)周圍組織創(chuàng)傷較大，容易損傷到肱骨兩側(cè)的血管及神經(jīng)，且兩側(cè)切口，對(duì)骨膜的剝離范圍較大，容易造成術(shù)后骨折端缺血，不利于骨折的愈合。

本組采用肘前小切口入路手術(shù)治療難復(fù)性兒童肱骨髁上骨折114例，術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Flynn等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為94．7%，明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生。采用本手術(shù)入路可以清除前方血腫，降低軟組織內(nèi)壓力，清楚暴露骨折端，觀察有無(wú)對(duì)位不良，并便于了解是否有神經(jīng)、血管、肌肉的損傷或嵌插。本組有9例合并神經(jīng)損傷，3例合并血管損傷，均經(jīng)本切口擴(kuò)大后進(jìn)行了修復(fù)，術(shù)后功能恢復(fù)良好。該手術(shù)入路暴露清楚，可以同時(shí)觸及內(nèi)外髁，易于標(biāo)識(shí)克氏針進(jìn)針點(diǎn)。因本術(shù)式切口小，手術(shù)時(shí)間短，不易損傷肌肉組織，可以早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。本組于術(shù)后3周復(fù)查X線片有骨痂形成后即拔除鈦針，行患肢肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，無(wú)肘內(nèi)翻畸形及關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙發(fā)生。

本手術(shù)入路簡(jiǎn)捷安全，但需注意避免術(shù)中尺神經(jīng)損傷。因內(nèi)側(cè)髁置針相對(duì)困難，特別是肘部腫脹明顯時(shí)，更容易傷及尺神經(jīng)。內(nèi)側(cè)髁進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在內(nèi)髁的偏內(nèi)、偏前，避免在尺神經(jīng)溝進(jìn)針。骨折復(fù)位應(yīng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，肘內(nèi)翻畸形是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。我們的體會(huì)是C臂透視下內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)稍分離，外側(cè)骨皮質(zhì)稍嵌插是理想的復(fù)位狀態(tài)。復(fù)位時(shí)應(yīng)盡量清除骨折端嵌插骨膜及肌肉組織，以免影響骨折愈合。鈦針的長(zhǎng)度應(yīng)以剛好穿過(guò)近側(cè)骨折端的皮質(zhì)為宜，過(guò)長(zhǎng)則針頭容易損傷對(duì)側(cè)神經(jīng)或刺破皮膚影響肘關(guān)節(jié)鍛煉，過(guò)短則易引起骨折斷端不穩(wěn)定，影響骨折的愈合?？p合時(shí)應(yīng)盡量多的保護(hù)骨膜，利于骨折端的穩(wěn)定，同時(shí)還可以保持骨折端的血運(yùn)，促進(jìn)骨膜成骨。

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