劉 冰 劉鵬飛

（濟寧醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，山東 濟寧272067）

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）是治療各類危重患者的特殊病區(qū)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管（CVC）已成為臨床重要的治療手段，它具有輸液種類廣泛、保留時間長、相對安全等優(yōu)點，在ICU常用于給危重患者輸液、輸血、靜脈營養(yǎng)、血液凈化、血流動力學(xué)監(jiān)測等，但在應(yīng)用過程中出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）也隨之增多。本文通過分析綜合ICU患者CRBSI發(fā)生現(xiàn)狀，旨在討論ICU內(nèi)CRBSI發(fā)生率、病原學(xué)特征及相關(guān)因素，為臨床更好的預(yù)防治療CRBSI提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2014年9月至2014年12月入住濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU的103例留置中心靜脈導(dǎo)管的患者。其中男55例，女48例。發(fā)生CRBSI患者14例，感染率13．59%。排除置管時間＜48h及外院導(dǎo)管。CRBSI的診斷標準為：患者具有臨床感染征象，如發(fā)熱（T＞38．5℃）、寒戰(zhàn)或低血壓，外周血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性結(jié)果，導(dǎo)管半定量培養(yǎng)≥15cfu／導(dǎo)管端，或定量培養(yǎng)菌落≥103cfu／導(dǎo)管端，導(dǎo)管端和外周靜脈血中分離出相同種類和相同抗菌譜的病原菌，無其他明確感染源［1］。

1．2 方法

通過閱讀文獻及詢問ICU醫(yī)護人員，尋找CRBSI發(fā)生的相關(guān)危險因素，具體包括年齡、性別、置管時APECHEII評分、留置時間、置管部位、置管地點、使用多腔導(dǎo)管、靜脈營養(yǎng)、無針接頭及機械通氣。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2．1 CRBSI發(fā)生率

103例患者中發(fā)生CRBSI 14例，發(fā)生率為13．59%。

2．2 病原學(xué)分布

共培養(yǎng)出病原菌14株，其中革蘭陽性球菌8株（金黃色葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌3株，溶血性葡萄球菌1株），占57．14%。革蘭陰性桿菌3株（大腸埃希菌1株，銅綠假單胞菌1株，肺炎克雷伯菌1株），占21．43%。真菌3株（白假絲酵母菌2株，熱帶假絲酵母菌1株），占21．43%。

2．3 單因素分析

將所有單變量引入SPSS 17．0，具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素是年齡、APECHEII評分、留置時間、置管部位、使用多腔導(dǎo)管、靜脈營養(yǎng)。見表1。

表1 CRBSI危險因素單因素分析

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2．4 多因素分析

將單因素分析結(jié)果篩選出差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素非條件logstic回歸分析，結(jié)果顯示：長時間留置和置管部位是CRBSI的獨立危險因素。見表2。

表2 CRBSI危險因素多因素分析

3 討論

3．1 病原菌

本文CRBSI發(fā)生率為13．59%，低于張偉等［2］的研究。可能與我院切實采取集束化策略管理CVC，使感染率下降有關(guān)。病原學(xué)結(jié)果顯示G＋球菌呈優(yōu)勢分布，與國內(nèi)外研究相一致。皮膚表面以G＋球菌為主，導(dǎo)管感染的主要機制是在穿刺和維護過程中，皮膚表面病原菌由穿刺點進入體內(nèi)并定植在導(dǎo)管表面，如果在導(dǎo)管穿刺和維護的過程中無菌操作不嚴格，或手衛(wèi)生依從性差，會引起病原菌的入侵。G－桿菌感染，與機械通氣患者穿刺點被口腔分泌物及痰液污染有關(guān)。值得關(guān)注的是真菌所占比例較前升高，其原因可能是ICU患者靜脈營養(yǎng)使用較多，某些真菌在遇到含有葡萄糖的液體時，可產(chǎn)生一種與自身很相似的黏液，這些黏液可以幫助真菌抵抗宿主的防御，并降低對抗菌藥物的敏感性，導(dǎo)致真菌致病性增強［3］。另一個原因與抗生素使用不當繼發(fā)菌群失調(diào)和二重感染有關(guān)。

3．2 危險因素

單因素分析顯示，高齡（＞60歲）、APECHEII評分＞18分，長時間置管、使用多腔導(dǎo)管、使用靜脈營養(yǎng)、股靜脈置管等因素有統(tǒng)計學(xué)意義。高齡、APECHEII評分較高的危重患者CRBSI發(fā)生率更高，與 Tacconelli［4］報道一致。其原因可能是ICU內(nèi)危重患高齡居多，常伴有嚴重基礎(chǔ)疾病和多臟器衰竭，患者機體生理功能不全，免疫力低下，當病原菌入侵時，易發(fā)生感染。對于置管部位引起的CRBSI，目前較公認的觀點是：CRBSI的發(fā)生率股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈。股靜脈距離會陰部較近，局部潮濕易被二便污染；頸內(nèi)靜脈不易固定，導(dǎo)管容易脫出，其穿刺點易被患者唾液和痰液污染，鎖骨下靜脈穿刺成功率高，皮膚菌落計數(shù)低，易固定、易換藥、不易污染［5］。使用靜脈營養(yǎng)支持可使CRBSI發(fā)生率增高，與研究一致［6］。靜脈營養(yǎng)液是細菌良好的培養(yǎng)基，長期使用易引起患者胃腸道菌群失調(diào)，腸道黏膜屏障功能受損，導(dǎo)致細菌移位，細菌入血后即可定植在導(dǎo)管表面的纖維素膜，發(fā)生導(dǎo)管感染。

通過非條件logistic回歸分析顯示，長期置管和使用多腔導(dǎo)管是CRBSI發(fā)生的主要危險因素。置管時間與CRBSI的發(fā)生密切相關(guān)，尤其是置管＞7d，CRBSI發(fā)生率明顯增高。導(dǎo)管置入后，48h內(nèi)會引起血液中血清蛋白和纖維蛋白等在導(dǎo)管表面沉積，這種沉積物是病原菌良好的培養(yǎng)基，具有保護病原菌不被免疫細胞和抗菌藥物殺傷的功能，7d后大量病原菌釋放入血，引起相關(guān)臨床癥狀［7］。多腔導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率高于單腔導(dǎo)管，多腔導(dǎo)管使用頻率較高，存在一管多用現(xiàn)象（注射藥物、有創(chuàng)監(jiān)測、胃腸外營養(yǎng)等），接頭頻繁斷開，使污染機會明顯增加，感染的概率也大大增加。

3．3 護理對策

3．3．1 置管前 建立CRBSI防控小組，選擇具有中級職稱的醫(yī)生和護士各5名進入小組，組織學(xué)習(xí)CVC置管技術(shù)、維護技術(shù)、導(dǎo)管感染相關(guān)指南、CRBSI危險因素及手衛(wèi)生相關(guān)知識，學(xué)習(xí)結(jié)束后進行統(tǒng)一考試，考試合格具有操作資格。

3．3．2 置管中 用物準備齊全，無特殊用途盡量選擇單腔導(dǎo)管，應(yīng)以最少腔體數(shù)來滿足患者治療所需。與醫(yī)師聯(lián)合評估置管的適應(yīng)癥及并發(fā)癥風(fēng)險，選擇合適的置管部位，成人盡量避開股靜脈。穿刺過程中做好與醫(yī)師的配合，實施最大無菌屏障，包括醫(yī)護人員穿無菌手術(shù)衣，帶無菌帽、無菌手套，佩戴無菌口罩，病人全身覆蓋無菌巾。穿刺成功后妥善固定，有滲血滲液可用無菌紗布敷料覆蓋，無滲血用無菌透明敷貼固定，記錄留置時間和置管者姓名。

3．3．3 置管后 每日評估患者穿刺部位有無紅腫、壓痛，敷貼有無卷曲、松動，出現(xiàn)此類情況應(yīng)立即換藥。換藥過程中嚴格無菌操作，采用洗必泰溶液消毒皮膚，消毒范圍大于敷貼面積，S形固定導(dǎo)管覆蓋敷貼，換藥完畢記錄換藥時間。無菌紗布敷料3日更換1次，透明敷貼7日更換1次。在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、護理導(dǎo)管及更換敷料前、后時，均應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，手衛(wèi)生可使用傳統(tǒng)的皂液和水，或者用乙醇擦手液。每日檢查患者是否需要留置導(dǎo)管，當患者已無留置導(dǎo)管的必要，應(yīng)立即拔除。

綜上所述，ICU患者留置中心靜脈導(dǎo)管時，要綜合評估引起CRBSI的相關(guān)因素，采用集束化管理策略，如加強醫(yī)護人員相關(guān)教育和培訓(xùn)、選擇合適置管部位、加強手衛(wèi)生依從性、實施最大無菌屏障、嚴格無菌操作、每日評估、適時拔管等，最大限度地減少CRBSI的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

［1］ 袁詠梅，周慧珠．重癥監(jiān)護病房導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的危險因素與預(yù)防控制措施［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（21）：2857－2859．

［2］ 張偉，張宏，蘇萌萌．ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（12）：2957－2959．

［3］ 李六億，劉玉村．醫(yī)院感染管理學(xué)［M］．北京：北京大學(xué)出版社，2010：138－139．

［4］ Tacconelli E，Smith G，Hieke K，et al．Epidemiology medical out－comes and costs of catheter related blood stream infection in intensive care units of four European countries：literature and registry based estimates［J］．Hosp Infec，2009，72（2）：97－103．

［5］ 祖瓔玲，周健，趙霞．腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管真菌感染的相關(guān)性因素分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23 （3）：514－516．

［6］ 尹震宇，馮契．留置中心靜脈置管3例老年病人低熱臨床分析［J］．實用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（5）：431－432．

［7］ 張俐，張靜，金瑩，王建．ICU患者中心靜脈導(dǎo)管感染控制研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（24）：6117－6118．