中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血療效評價指標的篩選和研究現狀

田合川,朱文偉,周永明*

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院血液科，上海 200437)

摘要：目的總結近20年中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血療效評價指標的篩選的研究概況。方法對近20年中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療再障的有關療效評價的文獻進行總結, 分析中醫(yī)證候療效、患者反饋的療效評價、重要臨床事件發(fā)生率、不良反應等中醫(yī)治療再障的療效和安全評價指標。結果對上世紀90年代以來中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療再障的文獻進行總結，并結合中醫(yī)、中西醫(yī)結合血液病專家的意見，篩選并確定了再障中醫(yī)療效評價的候選指標。結論通過對以往有關再障報道的研究篩選并進一步選取再障的中醫(yī)療效評價體系的指標，以此為構建再障的中醫(yī)療效評價體系的指標選擇提供思路和方法，這一工作將對未來再障的中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療全面客觀的療效評價和中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮起到重要而積極的作用。

關鍵詞：再生障礙性貧血；中醫(yī)證候療效評價；重要臨床事件發(fā)生率；安全性評價指標

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.11.032

中圖分類號：R255．7文獻標志碼： A

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項 (JDZX2012179)；上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)學專業(yè)中醫(yī)學術研究能力提升項目(2013XUYJNLTS25)。

作者簡介：田合川(1988-)，男，碩士，主要從事中西醫(yī)結合血液病的臨床與試驗研究。

收稿日期:(責任編輯：張瑞彬2014-11-12)

*通信作者：周永明，電話-(021)65161782，電子信箱-yongmingz@sohu.com

Screening and research status of therapeutic effect evaluation indexes

for treating aplastic anemia in TCM

TIAN Hechuan, ZHU Wenwei, ZHOU Yongming*

(Department of Hematology, Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Affiliated

to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200437, China)

Abstract：ObjectiveTo summarize the nearly 20 years of traditional Chinese medicine in the treatment of aplastic anemia, curative effect evaluation of the general situation of the study screening. MethodsFor nearly 20 years of traditional Chinese medicine, combined Chinese and western medicine in the treatment of aplastic anemia on the evaluation of curative effect of literature summary, the analysis of traditional Chinese medicine syndrome curative effect, the curative effect of feedback and evaluation, the important clinical eents, adverse reactions such as evaluation of curative effect and safety of traditional Chinese medicine in the treatment of aplastic anemia. ResultsThe 1990 s summarized the literature of TCM, combined traditional Chinese and western medicine treatment of aplastic anemia, and combined with traditional Chinese medicine, traditional Chinese and western medicine combined with blood disease experts, filter the candidate indexes for evaluation of curative effect of traditional Chinese medicine and to determine the aplastic anemia. ConclusionBased on the research of the previous reports aplastic anemia screening and further selection of Chinese medicine efficacy evaluation system index of aplastic anemia to build aplastic anemia as the doctor of traditional Chinese medicine efficacy evaluation system index selection provides ideas and methods, will be for the future of aplastic anemia, combine traditional Chinese and western medicine treatment the curative effect of comprehensive and objective evaluation of traditional Chinese medicine and Chinese medicine special advantage of play to play an important and positive role.

Keywords：aplastic anemia; TCM syndrome curative effect evaluation; important clinical incidence of the event; safety evaluation indicators

中醫(yī)與西醫(yī)對疾病的認識不同，對疾病治療的思維與方法亦不同，西醫(yī)治療疾病主要關注客觀指標，中醫(yī)則是關注證候癥狀的改善。如果中醫(yī)治療疾病的療效評價采用西醫(yī)的療效評價標準，結果往往是中醫(yī)證候改善而評價結果卻是無效的尷尬結論[1]，原因在于缺乏中醫(yī)的療效評價體系。對于再生障礙性貧血(簡稱再障)的治療來說，西醫(yī)的療效評價標準就不完全適合中醫(yī)的療效評價，而目前尚無再障的中醫(yī)療效評價體系。因此，構建再障的中醫(yī)療效評價體系，對再障的中醫(yī)療效評價將起到重要而積極的作用，也更能體現中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢特點[2]。本文對20世紀90年代以來中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療再障的文獻進行整理，并結合中醫(yī)、中西醫(yī)結合血液病專家的意見，篩選并確定了再障中醫(yī)療效評價的候選指標，如中醫(yī)證候療效、患者反饋情況、重要臨床事件、不良反應等，這些指標的篩選對于中醫(yī)治療再障的療效評價體系的構建具有重要意義。

1中醫(yī)證候(癥狀)療效評價指標

中醫(yī)治療疾病強調“辨證論治”，這是中醫(yī)治療疾病的核心思想，對中醫(yī)治療疾病起著指導作用，而這一思想更多依賴于治療過程中患者臨床癥狀證候等的表現。自古以來，中醫(yī)師多以對患者治療過程中患者癥狀的改善作為治療疾病是否有效的評價標準。崔長磊[3]以補腎填精方聯合環(huán)孢素對比單用環(huán)孢素治療慢性再障，采用證候積分法作為治療再障的中醫(yī)療效標準之一，分別計算經治療1個月、3個月、6個月后患者的證候評分，結果顯示2組證候評分差異有統(tǒng)計學意義，較單用環(huán)孢素來說，加用補腎填精方可以顯著改善患者的中醫(yī)證候。胡永珍[4]以西醫(yī)療效標準作為治療再障的總的療效標準，對再障患者治療前后的臨床癥狀的變化做出對比分析，得出了中藥活髓片能明顯緩解患者臨床癥狀的結論(P<0．05)。張璦琳等[5]以補腎活血湯與西藥(安特爾+環(huán)孢素)治療慢性再障進行比較，結果顯示補腎活血湯在改善患者中醫(yī)證候方面總有效率明顯優(yōu)于西藥對照組(P<0．05)，且在中醫(yī)單項癥狀改善方面中藥組多種單項癥狀均顯著優(yōu)于西藥組(P<0．05)。陳海琳等[6]以健脾補腎活血法聯合小劑量雄激素對比復方皂礬丸聯合小劑量雄激素治療慢性再障，研究過程中分別從中醫(yī)證候變化、患者依賴輸血比率以及治療期間感染發(fā)生率等方面做了對比，最終結果顯示治療組各項效果均優(yōu)于對照組，其中治療組中醫(yī)證候的好轉明顯優(yōu)于對照組(P<0．05)。

李峻等[7]治療慢性再障以中藥復方生血合劑與西藥環(huán)孢菌素A對比，結果雖然提示中藥復方生血合劑與環(huán)孢素治療慢性再障的療效相似(P>0．05),但中藥組中醫(yī)證候方面的療效明顯優(yōu)于西藥組(P<0．05)。蘇偉等[8]以益氣養(yǎng)血補腎法聯合康立龍治療重癥再障，將患者中醫(yī)證型分為腎陰虛證、腎陽虛證、腎陰陽兩虛證、氣虛證、血虛證等，分別以治療前后證候學積分均值的變化及治療前后癥狀的改善情況作為療效評價指標之一，結果顯示治療前后中醫(yī)證候學積分有顯著性下降(P<0．01)，在治療后患者癥狀改善情況方面有效率達90．91%。孫鳳等[9]則以補腎生血法對比造血再生片治療慢性再障，以中醫(yī)證候積分變化作為療效標準之一，經過2個療程的治療，統(tǒng)計結果顯示經治療后2組患者中醫(yī)證候積分均有明顯改善，但觀察組優(yōu)于對照組(P<0．05)。張蕾等[10]以補血合劑聯合西藥對照單純用西藥治療慢性再障，以中醫(yī)證候療效作為治療再障的療效標準之一，治療后結果顯示治療組療效與單純使用西藥的對照組有顯著性差異(P<0．05)；而秦朝陽[11]的臨床報道也得出了相似的結果。

近年來多位醫(yī)家以中醫(yī)證候的積分變化來作為再障的中醫(yī)療效標準，但僅僅是作為療效標準之一，最終總療效還是以西醫(yī)治療再障的療效標準為主，這并不完全適合中醫(yī)治療疾病的療效評價。中醫(yī)治療疾病強調辨證論治的思想，證候方面的內容在中醫(yī)治療疾病過程中占據著舉足輕重的地位,故在中醫(yī)治療再障的療效評價標準中，證候癥狀等方面的變化應占據主導地位。

2患者報告的療效評價指標

主觀判斷在中醫(yī)治療疾病中起著重要的作用，這種主觀判斷既來自于治療醫(yī)師的客觀分析，同時也來自于患者本人的正確反應。因此，對于治療再障的中醫(yī)療效評價來說，來自生理領域、心理領域、環(huán)境領域及獨立領域等方面的患者的主觀反饋的內容也應具有相當重要的作用。崔長磊[3]以補腎填精方聯合環(huán)孢素治療慢性再障與單用環(huán)孢素進行比較,以患者分別于治療開始及治療半年后的生活質量評分作為治療再障的療效判斷標準之一，最終結果顯示2組治療方案均能改善患者生活質量，而中藥加環(huán)孢素組效果則明顯優(yōu)于對照組(P<0．05)。胡永珍[4]以中藥制劑活髓片治療再障，以患者生存質量的主觀方面的自我評價積分值(分別從總體健康狀況、體力受健康影響的程度、社會活動受健康影響的程度、自我感覺等幾個方面入手)作為中醫(yī)藥治療再障的療效判斷標準之一進行療效評價，通過治療前后的分值對比，結果顯示經治療后患者總體上各方面的生存質量均得到改善。胡明輝等[12]采用歐洲QLQ-C30生命質量表評價中藥對慢性再障患者中醫(yī)證候療效與生命質量的作用，研究結果顯示中藥組在改善患者中醫(yī)證候及生活質量各方面明顯優(yōu)于西藥對照組(P<0．01)。

雖然患者反饋的主觀方面的內容在中醫(yī)治療疾病的療效判斷標準中應占據一定的比重，但從近20年來的文獻報道來看，極少有中醫(yī)師以患者報告的主觀感受作為評價再障中醫(yī)療效標準來研究。既使考慮了患者主觀反饋的內容，也只是作為輔助參考，主要還是以西醫(yī)的療效評價標準為總的療效評價指標。這在一定程度上并不符合中醫(yī)藥治療疾病的療效判定的依據，這一現象應當引起臨床醫(yī)師和科研人員足夠的重視。

3重要臨床事件發(fā)生率

再障患者治療期間感染、出血等情況時有發(fā)生，對于較常見的輕度的感染、出血等不適合作為治療再障的療效評價，但是在再障治療期間發(fā)生的重要臨床事件，諸如嚴重出血(比如至少需要每天輸注1個或更多單位紅細胞；甚至威脅生命的出血，亦影響正常的血流動力學或破入重要臟器的出血，如顱內出血、心包積血或肺出血等)、重癥感染(如發(fā)熱，體溫高于39．0 ℃；有明確的影像學表現；中性粒細胞絕對值>5×109/L等)、再入院(治療過程中患者因本病住院治療)、甚至死亡等一系列事件在一定程度上也反映了中醫(yī)藥治療再障的療效，因此也可以納入中醫(yī)治療再障的療效評價指標中。崔長磊[3]報道以補腎填精方聯合環(huán)孢素對比單用環(huán)孢素治療慢性再障，統(tǒng)計對患者治療半年期間發(fā)生嚴重感染的次數作為治療再障的療效評價指標之一，結果顯示，對比單用環(huán)孢素治療來說，補腎填精方組的治療可以明顯減少感染風險(P<0．05)。蔡新吉等[13]將重型再障分為急進期、穩(wěn)定期和緩解期，觀察中西醫(yī)結合治療的療效，將病死率納為療效判斷指標中，經過治療前后對比結果顯示，總有效率達78．4%，病死率達21．6%。再障屬較難治性疾病，其遠期隨訪結局亦可在一定程度上反映治療的效果。田楊等[14]以補腎活血法治療再生障礙性貧血，將患者死亡結局納入療效評價指標，經治療后，死亡患者6例，分別死于感染、出血及失治等，病死率約4%；在其隨訪的40例遠期療效組中，死亡4例，其中3例死于骨髓增生異常綜合征，提示如果再障療效不佳或緩解后突然復發(fā)應警惕MDS所致的難治性貧血的可能。而蔣紅玉[15]、周蓮云[16]等在再障的遠期隨訪中亦將死亡病例納入療效標準中予以分析，結果均提示再障患者需要堅持較長時間的治療，才能獲得較為滿意的療效和較長的生存期。

4安全性評價指標

在治療再障的過程中不免出現藥物的毒副作用，而治療藥物毒副作用的出現在一定程度上也影響到了患者對相應藥物治療的選擇取向。因此對患者服用藥物過程中所出現的毒副作用作對比分析，在一定程度上也可反應不同藥物的療效。孫國芳等[17]的研究將不良反應發(fā)生率納入療效評價的參考之中，通過統(tǒng)計分析得出了中藥聯合西藥組發(fā)生下肢水腫的概率顯著小于單純西藥組(P<0．05)，而其他方面的不良反應2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)的結論。莊海峰等[18]以中藥補腎法對比單用西藥治療再障患者，在得出中藥組中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于西藥組的同時，將2組發(fā)生的不良反應做了對比分析，結果顯示中藥組的不良反應較西藥組輕。而周韶虹[19]、羅文紀[20]、江勁波[21]等均報道中藥組的不良反應少于西藥組，但以上報道同樣只是將對照組與治療組的不良反應作為觀察項目以供參考，2組之間只是做了簡單對比，或僅做了初步的統(tǒng)計分析，并未列入療效評價之中。

5小結

中醫(yī)治療疾病更多的關注癥狀證候等的變化，更偏重于主觀，而西醫(yī)則更偏重于客觀。因此，再障的西醫(yī)療效評價標準并不完全適合于中醫(yī)的療效評價，但一直以來中醫(yī)對再障的治療基本都采用西醫(yī)的療效標準，既使有醫(yī)家將一些指標納入中醫(yī)療效的判斷標準，也只是作為輔助參考，最終還是以西醫(yī)的療效標準作為綜合療效標準，至今尚無治療再障的中醫(yī)綜合療效評價體系。因此，建立再障的中醫(yī)療效評價體系對于再障的療效評價具有重大意義。本研究試圖通過對以往有關再障的報道進行研究篩選并進一步選取再障的中醫(yī)療效評價體系指標，以此為構建再障的中醫(yī)療效評價體系的指標選擇提供思路和方法，這一工作將對今后中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療再障進行全面客觀的療效評價和中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮起到重要而積極的作用。

參考文獻：

[1]王永炎,劉保延,張啟明,等.中醫(yī)臨床療效評價的關鍵科技問題:香山科學會議第368次學術討論會綜述[J].北京中醫(yī)藥大學學報, 2010,33(12):797-800.

[2]吳迪炯,葉寶東,季聰華,等.再生障礙性貧血臨床實踐指南研究現狀及中醫(yī)指南的修訂與思考[J].中醫(yī)雜志,2014,55(4):274-278.

[3]崔長磊.補腎填精方治療慢性再生障礙性貧血及干預其易感染狀態(tài)的臨床觀察[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學,2013.

[4]胡永珍.活髓片治療再障的臨床和實驗研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學,2002.

[5]張瑗琳.補腎活血湯治療慢性再生障礙性貧血臨床觀察[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學,2011.

[6]陳海琳,孫偉玲,周永明,等.健脾補腎活血法聯合小劑量雄激素治療慢性再生障礙性貧血的臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息,2013,30(4):113-117.

[7]李峻,周永明,胡明輝,等.中藥復方生血合劑治療慢性再生障礙性貧血的臨床研究[C]//中國中西醫(yī)結合學會血液學專業(yè)委員會.全國中西醫(yī)結合血液學學術會議論文匯編,2010:197-203.

[8]蘇偉,陳黎,朱躍蘭,等.益氣養(yǎng)血補腎法合康力龍治療重型再生障礙性貧血的臨床研究[J]. 北京中醫(yī)藥大學學報(中醫(yī)臨床版),2005,12(1):11-14.

[9]孫鳳,王金環(huán),郝晶,等.補腎生血法治療慢性再生障礙性貧血78例臨床觀察[J].中醫(yī)藥學報,2012,40(5):129-131.

[10]張蕾,楊文華.補血合劑治療慢性再生障礙性貧血的臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(3):306-308.

[11]秦朝陽.養(yǎng)陰生血湯治療慢性再生障礙性貧血的臨床研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學,2010.

[12]胡明輝,周永明,李峻,等.中藥對慢性再生障礙性貧血中醫(yī)證候療效與生活質量的影響[J].中醫(yī)藥信息,2012,29(6):57-59.

[13]蔡新吉,劉子民,黃世林.中西醫(yī)結合治療重型再生障礙性貧血28例療效觀察[J].解放軍醫(yī)學雜志,1993,18(6):450-452.

[14]田楊,張淑慎.補腎活血治療再生障礙性貧血151例:附遠期療效隨訪40例分析[J].重慶醫(yī)學,2002,31(6):518-520.

[15]蔣紅玉.再生障礙性貧血62例遠期療效分析[J].湖南中醫(yī)學院學報,1995,15(4):30-32.

[16]周蓮云.再生障礙性貧血110例臨床療效觀察[J].中醫(yī)函授通訊,1991,44(6):42-43.

[17]孫國芳,劉湲.二仙湯配合西藥治療慢性再生障礙性貧血30例[J].陜西中醫(yī),2013,34(3):325-326.

[18]莊海峰,陳美玲,魏麗萍,等.補腎法治療慢性再生障礙性貧血的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學刊,2014,32(1):105-107.

[19]周韶虹,周永明,黃振翹,等.生血合劑治療老年再生障礙性貧血的臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,2001,35(10):18-20.

[20]羅文紀,陳波,王福仁,等.補腎生血法治療慢性再生障礙性貧血42例[J].中醫(yī)雜志,2011,52(增刊1):151-152.

[21]江勁波,袁通春,趙復錦,等.再生復血湯治療慢性再生障礙性貧血80例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學學報,2008,28(3):51-53.