郭德君

（重慶醫(yī)科大學，重慶 400016）

醫(yī)院信息系統(tǒng) （Hospital Information System，HIS）的建立是醫(yī)院信息化最重要的一個標志。[1]早在上個世紀中后期，西方一些發(fā)達國家根據(jù)現(xiàn)實需求已逐步建立了HIS，并且隨著經(jīng)驗積累和技術發(fā)展不斷使其規(guī)模變大、效率提高。在未來的發(fā)展中，通過組建網(wǎng)絡化的信息系統(tǒng)使不同地區(qū)醫(yī)療機構充分實現(xiàn)醫(yī)療資源和信息的共享乃是HIS不可阻擋的一種發(fā)展趨勢，在此背景下，醫(yī)院的服務能力極大被提高，從而將為患者帶來更多福祉。HIS的推廣和應用是醫(yī)院走向現(xiàn)代化和市場化的基本需求，我國許多大中型醫(yī)院已積極地應用了HIS，并根據(jù)現(xiàn)實發(fā)展及時對系統(tǒng)進行更新，對其應用范圍不斷進行拓展，有些大型醫(yī)院已實現(xiàn)了全院各個業(yè)務流程的信息化管理。但是，西部基層醫(yī)院在醫(yī)院信息化過程中還存在著以下一些問題。

一、西部基層醫(yī)院在醫(yī)院信息化過程中存在的問題簡析

1.一些西部基層醫(yī)院缺乏醫(yī)院信息化建設的意識。西部一些基層醫(yī)院本來規(guī)模小，服務能力弱；而且部分患者受就醫(yī)慣性思維的影響，即使是基層醫(yī)院可以治療的疾病，他們也更愿到服務能力更好的醫(yī)院去就醫(yī)；再加上上級財政的撥款也十分有限，這些因素結合起來，使得一些基層醫(yī)院的領導和員工未能充分領會醫(yī)院信息化實施或更新的必要性，從而沒有深刻認識到醫(yī)院信息化在提高基層醫(yī)院效率和服務能力方面的重要作用。因此，一些西部基層醫(yī)院并沒有進行醫(yī)院信息化的專項投入，醫(yī)院信息化在人才、技術等方面事實上都處于停滯狀態(tài)。一些基層醫(yī)院根本沒有負責醫(yī)院信息化的專門科室，或使其附屬于其他科室而未將其設為職能科室；或從事醫(yī)院信息化建設的人員并不是專職人員，其重要性并沒有被完全認識到，相關人員的積極性沒有充分調(diào)動起來；也沒有及時引進或培訓相關專業(yè)人才，醫(yī)院的信息化建設缺乏堅實的人才支撐?？偠灾t(yī)院信息化建設意識的缺乏是導致一些西部基層醫(yī)院信息化建設滯后的一個重要原因。

2.許多西部基層醫(yī)院信息化建設缺乏足夠的資金來源。目前縣級醫(yī)院負債經(jīng)營的問題比較嚴重。過去縣級醫(yī)院主要依靠藥費收入，在一些縣級醫(yī)院，藥費收入占到其總收入70%左右的比重，在一些地方甚至占到了80%。然而取消藥品加成費用的新醫(yī)改政策實施后，縣級醫(yī)院在資金方面出現(xiàn)了不小的財政缺口，其嚴重程度遠遠超越了中心城市的醫(yī)院。[2]和全國一些試點地區(qū)的改革模式一樣，西部一些地區(qū)解決縣級公立醫(yī)院政策性虧損的辦法也是地方財政根據(jù)核定的藥品加成收入對其給予部分補償。例如，西北地區(qū)的甘肅省目前做法是政府財政補助15%；通過調(diào)整醫(yī)療服務價格補償?shù)牟糠植怀^75%；通過強化核算和管理醫(yī)院再消化10%。[3]而西南地區(qū)云南省的做法是通過調(diào)整醫(yī)療服務價格補償?shù)牟糠植怀^80%，醫(yī)院自行消化部分為10%，其余部分則由各級財政協(xié)力予以補齊。[4]由此看來，同為西部地區(qū)，由于各地實際情況不同，具體補償標準也有差異。在實際操作中，一般情況下，地方財政補償部分經(jīng)過上級財政核定后由上級財政通過轉(zhuǎn)移支付的方式進行補償，如果達不到規(guī)定的補償標準，可由縣級財政予以補償。但事實上西部許多地方財政本來就面臨著嚴重的財政收支矛盾，財政負債問題非常嚴重，因此，一些地方就有可能出現(xiàn)補償缺口。其次，通過提高醫(yī)療服務價格的方式在實踐中也很難操作，一些縣級醫(yī)院的服務價格本來就不低，如果再調(diào)高服務價格就更加缺乏合理性，關鍵的問題是服務價格過高會將一部分患者擋在門外，醫(yī)院的收入反而會進一步減少，這就使醫(yī)院事實上處于一種兩難境地。再次，基層醫(yī)院大型、先進的醫(yī)療設備少，床位短缺，醫(yī)療服務能力因此嚴重受限，這在很大程度上也制約了其收入水平的提高。事實上現(xiàn)在許多西部基層醫(yī)院有相當一部分收入依靠社保和新農(nóng)合資金的支付，但由于社保基金不足以及新農(nóng)合比較煩瑣的支付程序，西部一些基層醫(yī)院依然面臨著較大的資金缺口，這在很大程度上影響了基層醫(yī)院信息化建設的資金投入。

3.一些西部基層醫(yī)院信息化建設缺乏先進技術和可持續(xù)發(fā)展人才隊伍支撐。從實際情況來看，雖然西部一些基層醫(yī)院在醫(yī)院信息化建設方面也著手做了一些工作，但和國家對信息化的要求和現(xiàn)實需求相比還有較大差距。單從技術層面而言，根據(jù)抽樣調(diào)查的結果顯示，到目前為止，雖然大多數(shù)西部基層醫(yī)院建立一定規(guī)模的醫(yī)院信息系統(tǒng)，但還存在一些問題。有些醫(yī)院雖然建立了中心機房，但面積較小，極大限制了醫(yī)院信息化的進一步發(fā)展和服務能力的提升；有些醫(yī)院未建立物理隔離的獨立網(wǎng)絡；一些醫(yī)院的計算機以及網(wǎng)絡技術還停留在較低層次。其次，一些西部基層醫(yī)院雖然通過各種途徑購置了較為先進的技術設備，但缺乏合格的技術人員。受經(jīng)濟、地理等因素的影響，西部一些基層醫(yī)院工作環(huán)境較差，職工待遇普遍不高，很難吸引優(yōu)秀的人才進來，專業(yè)梯隊建設缺乏可持續(xù)性的發(fā)展。由于專業(yè)人才缺乏，人才配置不合理現(xiàn)象在西部一些基層醫(yī)院廣泛存在，一些工作人員成了多面手，往往是由一些醫(yī)療專業(yè)人員兼職進行醫(yī)院信息化建設，基層醫(yī)院非常缺乏專門進行醫(yī)院信息化建設的人才隊伍?？傊?，由于專業(yè)人才的匱乏，加之和經(jīng)濟、文化各種復雜因素的交織，西部基層醫(yī)院的信息化建設不僅和東部發(fā)達地區(qū)以及西部中心城市的大醫(yī)院相比存在著較大差距；就是西部地區(qū)內(nèi)的基層醫(yī)院信息化建設也存在著明顯的區(qū)域性差異。

二、西部基層醫(yī)院信息化建設過程中存在問題的解決對策

1.強化西部基層醫(yī)院信息化建設的意識。西部一些基層醫(yī)院必須要在思想層面深刻認識到醫(yī)院信息化建設是醫(yī)院走向現(xiàn)代化以及全面提升其綜合服務能力的一個必需環(huán)節(jié)；也是醫(yī)院迎接市場挑戰(zhàn)的一個不可阻擋的發(fā)展趨勢。因此，基層醫(yī)院的發(fā)展必須要有創(chuàng)新思維，但創(chuàng)新絕不意味著從零開始，根據(jù)熊彼特的創(chuàng)新理論，在生產(chǎn)體系中將一種從未有過的有關生產(chǎn)要素和生產(chǎn)條件的“新組合”引入其中即為創(chuàng)新。[5]而醫(yī)院在管理過程中依靠信息技術，使不同生產(chǎn)要素重新組合得更加緊密，醫(yī)院的工作效率就會顯著提高，從而會產(chǎn)生1+1>2的非加和性，這本來就是現(xiàn)代醫(yī)院管理創(chuàng)新的應有之義。當然，根據(jù)西部基層醫(yī)院的實際，信息化建設不可能一蹴而就，而是一個階段化的系統(tǒng)工程。所以，醫(yī)院信息化建設合理意識的形成是以科學的決策為前提的。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西部絕大多數(shù)基層醫(yī)院早已實現(xiàn)了包括門診收費以及住院收費等財務系統(tǒng)的信息化，并以此為基礎初步構建了醫(yī)院信息化的平臺，大多數(shù)醫(yī)院在患者就醫(yī)信息的采集等方面也完全實現(xiàn)了信息化。但是，一些醫(yī)院的信息化也僅僅停留在此階段。因此，一些基層醫(yī)院應從優(yōu)化醫(yī)院管理模式、規(guī)范醫(yī)院管理過程、提高醫(yī)院工作效率、拓展醫(yī)院發(fā)展空間以及提升醫(yī)院社會效益的高度出發(fā)，進一步深化醫(yī)院信息系統(tǒng)的廣泛應用。通過逐步努力，建立完善的臨床信息管理系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)等子系統(tǒng)，爭取將整個醫(yī)院的管理都納入到信息化的建設軌道中來，以最終實現(xiàn)自動化的信息采集；高效化的信息加工；便捷化的信息互動，醫(yī)院的綜合發(fā)展才會上一個新的臺階，其生存能力也才會進一步增強。

2.拓展資金籌集渠道以保證醫(yī)院信息化建設有足夠的資金來源。從目前情況來看，西部許多基層醫(yī)院的財政都捉襟見肘，要完全依靠自身力量籌集充裕資金進行醫(yī)院信息化建設顯然是不現(xiàn)實的一件事。因此，地區(qū)以及上級財政可考慮設立一定數(shù)量的專項資金以讓基層醫(yī)院進行信息化建設；與此同時，還要通過各種方式加強對專項資金的監(jiān)控和管理，以保證該項資金不被挪用他途，相關財政部門要最大程度強化轉(zhuǎn)移支付資金使用的透明度，努力提高資金使用效率以使其發(fā)揮真正用途。在實踐操作中，還要不斷完善轉(zhuǎn)移支付資金的來源結構，以爭取實現(xiàn)多源化資金來源，在爭取上級財政轉(zhuǎn)移支付的同時，財政富裕的地區(qū)要從著眼大局、促進地方全面發(fā)展的角度出發(fā)確保由于政策性虧損造成的財政缺口的補償。其次，基層醫(yī)院也要通過各種途徑全面提高其服務能力，使其知名度和名譽度不斷提高以吸引更多患者前來就醫(yī)，患者人數(shù)的增加使得醫(yī)院在不大幅度提高醫(yī)療服務價格的情況下其收入也會持續(xù)增長，而醫(yī)院收入的全面增長也使得其進行信息化建設有了可靠的資金來源。最后，根據(jù)許多西部基層醫(yī)院相當一部分收入依靠社保和新農(nóng)合資金支付的事實，相關部門應進一步提高社保資金的使用效益，簡化新農(nóng)合資金的支付程序，以使基層醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展有基本的資金保障，基層醫(yī)院進行包括信息化建設在內(nèi)的各項建設才會有一個比較可靠的財力基礎。

3.構建合理人才梯隊以使西部基層醫(yī)院信息化建設有可靠人才隊伍支撐。從現(xiàn)實情況來看，西部基層醫(yī)院人才匱乏的主要原因是待遇差，優(yōu)秀的人才很難吸引進來，若無優(yōu)秀人才，其他一切發(fā)展都是空談。而現(xiàn)在西部基層醫(yī)院的慣常途徑就是通過提高待遇的方式吸引或挽留人才，但從人的趨利本性做根本分析就可發(fā)現(xiàn)，這種方式事實上很難留住人才，因為若有更好的單位還會吸引他們前去。所以，至為重要的是整個社會要形成樂于奉獻的社會意識，提高全民素質(zhì)才是一個治本之策。從筆者所工作醫(yī)科大學近些年就業(yè)情況來看，包括醫(yī)學信息專業(yè)在內(nèi)的相當一部分學生已經(jīng)走向了基層醫(yī)院，這其中當然有在巨大就業(yè)壓力下不得已選擇的因素，但根據(jù)調(diào)查得知，也有一部分學生是自愿走向基層，而且這個數(shù)字還在不斷增長，這從更深層次說明良好社會意識形成的重要性。其次，基層醫(yī)院也要切實通過各種途徑提高醫(yī)院的福利待遇以吸引優(yōu)秀人才不斷加入。通過筆者考察，筆者家鄉(xiāng)一些基層醫(yī)院正是通過提高收入、提供住房、解決子女入學等配套措施形成了一個吸引人才的長效機制，不僅吸引了本地的優(yōu)秀畢業(yè)生，就是外省的一些優(yōu)秀人才也被吸引了過去。最后，基層醫(yī)院也要通過培訓等繼續(xù)教育方式以提高醫(yī)學信息化建設人才的業(yè)務能力，隨著社會的飛速發(fā)展，醫(yī)學信息知識半衰期在不斷變短，技術的更新在不斷加快，因此，基層醫(yī)院一定要將醫(yī)院信息化人才的建設放到一個戰(zhàn)略層面來抓。

總之，在西部基層醫(yī)院信息化建設中，強化醫(yī)院信息化建設的意識是基本前提；拓展醫(yī)院信息化建設資金的籌集渠道是重要保障；構建合理的人才梯隊是必要支撐，三者緊密結合，西部基層醫(yī)院的信息化建設才會不斷提高。同時，各個基層醫(yī)院在實踐中還應根據(jù)具體情況并借鑒其他基層醫(yī)院的成功經(jīng)驗，將醫(yī)院的信息化建設和其他建設放到一個整體的發(fā)展體系中，彼此依賴，相互結合，西部基層醫(yī)院的信息化建設就必然能在現(xiàn)實生活中發(fā)揮出更為積極的功能。

[1]沈韜，李維．醫(yī)院檢驗系統(tǒng)建設研究[J]．中國醫(yī)院，2001，（8）：41．

[2]劉騰．90%縣級醫(yī)院陷入財務危機[N]．中國經(jīng)營報，2011-05-23（A5）．

[3]甘肅省財政廳，甘肅省發(fā)展和改革委員會，甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會，甘肅省人力資源和社會保障廳，甘肅省醫(yī)改領導小組辦公室．關于印發(fā)《甘肅省縣級公立醫(yī)院取消藥品加成經(jīng)費補償辦法(試行)》的通知[EB/OL]．http：//www．gsws．gov．cn/html/2/9/48029．htm，2014-12-23．

[4]云南省財政廳，云南省衛(wèi)生計生委，云南省發(fā)展和改革委員會，云南省人力資源和社會保障廳．關于印發(fā)云南省縣級公立醫(yī)院綜合改革財政補償暫行辦法的通知[EB/OL]．http：//www．ynf．gov．cn/ynczt_model/article．spx?id=3283643，2015-02-04．

[5][美]約瑟夫·熊彼特．經(jīng)濟發(fā)展理論——對于利潤、資本、信貸、利息和經(jīng)濟周期的考察[M]．北京：商務印書館，1991．i