牛磊磊

（徐州醫(yī)學院，江蘇 徐州 221004）

敘事醫(yī)學（Narrative Medicine） 意蘊醫(yī)學與敘事的交匯融合，這一術語是由美國哥倫比亞大學教授麗塔·卡倫（Rita Charon） 2001年在美國醫(yī)學協(xié)會期刊上首次提出。敘事醫(yī)學一詞也源于敘事學的發(fā)展，敘事學發(fā)端于20世紀60年代，經(jīng)歷幾十年的發(fā)展，有經(jīng)典敘事學和后經(jīng)典敘事學兩大分支，前者致力于文本研究，后者致力于運用敘事學方法在各種領域進行應用研究。敘事醫(yī)學即是源于文學敘事在醫(yī)學領域的應用。敘事醫(yī)學為文學和醫(yī)學的交融提供一種新的思路與理論依據(jù)。當下醫(yī)學模式雖已由生物模式轉變到生物—心理—社會的現(xiàn)代醫(yī)學模式，但是醫(yī)學與人文的長期疏離造成的影響依然存在。當今社會的經(jīng)濟快速發(fā)展，在醫(yī)學領域帶來追求功利性、技術性、實用性的負面影響。面臨醫(yī)患關系日益敏感脆弱，醫(yī)療糾紛層出不窮的局面，從醫(yī)學教育角度，改變醫(yī)學生人文積淀淺薄、交際溝通能力缺乏、敬業(yè)精神與職業(yè)道德淡化的現(xiàn)狀已經(jīng)刻不容緩?，F(xiàn)代醫(yī)學教育應不斷克服現(xiàn)代醫(yī)學對人性的冷漠，以敘事醫(yī)學新視角，大力促進醫(yī)學與人文的融合。

一、 敘事醫(yī)學的發(fā)展

1.前敘事階段。美國上世紀六七十年代興起的醫(yī)學文學運動，產(chǎn)生了“文學與醫(yī)學”（Literature and Medicine）學科，探索文學進入醫(yī)學領域，抨擊醫(yī)學領域“技術至上”論，強調文學的作用以及人文學科（Humanities） 的重要作用。通過研究文學作品中描述的病人的痛苦經(jīng)歷與情感，不斷探索理解生命的價值、人性的尊嚴以及文學在醫(yī)學中的地位及發(fā)揮的重要作用。力求深入探索病人的世界，結合運用文學研究的方法探討病患關系和診療過程。在這一階段，著名學者有丹納·克勞瑟（Danner Clouser）、里克·卡塞爾（Eric Casse ll）、霍華德·布羅迪(Howard Brody)等。1982年《文學與醫(yī)學》雜志創(chuàng)刊，一些醫(yī)學專家、文學教授等參與討論文學與醫(yī)學結合的可行性。學者們利用全新的人文視角，將醫(yī)學問題置于更廣闊的人文情境中，他們探討醫(yī)學的價值、人文教育的意義以及如何看待疾病與病人等。探討文學在醫(yī)學教育中的功用，文學與醫(yī)學的結合及醫(yī)學改革，提倡重視人和社會的文化價值，尊重人的價值與尊嚴，審視狹隘的倫理思維。在研究醫(yī)學與人文的融合中，一些學者看到，要將感性主觀的文學和冷靜客觀的醫(yī)學這兩種學科融合起來也絕非易事，人文教育在醫(yī)學教育中遇到不少阻礙，“缺少時間、制度上的獎勵、研究經(jīng)費短缺、人文教師匱乏、缺乏醫(yī)學同行支持、缺乏資金以及缺少培訓等”。[1]

2.敘事轉向。2001年卡倫首次提出“敘事醫(yī)學（narrative medicine）”，文學和醫(yī)學的研究出現(xiàn)明顯的敘事轉向。卡倫是醫(yī)學和文學博士，于上世紀90年代起開始研究文學與醫(yī)學的關系，并探討文學敘事能力對于醫(yī)學的積極意義。她將敘事醫(yī)學定義為“在醫(yī)學實踐中運用敘事能力去認知、吸收、解釋，并且被疾病的故事所感動。”[2]她倡導在美國醫(yī)學教育領域，將文學融入醫(yī)學實踐，把病人故事放在理解疾病的顯著位置，醫(yī)生通過提升敘事能力來更好地聆聽、感知、理解、移情、判斷，從而消除患者與醫(yī)生之間的隔閡，緩解病人的疾痛，更好地醫(yī)治患者?？▊愔赋觯跀⑹箩t(yī)學教學用精細閱讀 （close reading） 和反思性寫作 （reflective writing）的教學方法來培養(yǎng)學生的敘事能力，并提出用書寫平行病歷（parallel chart）的方式來進行反思性寫作訓練，[3]引導醫(yī)學生去深入探索患者的內心體驗，并用自己的語言來描述患者的疾病與苦痛。在卡倫帶領下，許多醫(yī)生及學者參與研究。哥倫比亞大學將敘事醫(yī)學作為研究項目開始啟動，并開設了相關課程，2009年該校開始招收敘事醫(yī)學碩士，其他一些院校也陸續(xù)開設敘事醫(yī)學相關課程，目前北美大部分高校已將該課程列入醫(yī)學院核心課程，有的學校開設了敘事醫(yī)學相關的選修課，如賓州州立大學開設《以繪畫形式講故事和醫(yī)學敘事》選修課等。[4]

二、我國醫(yī)學生人文素質培養(yǎng)現(xiàn)狀

1.理念的相對滯后。敘事醫(yī)學提倡克服醫(yī)學的冷漠，重視病人的主體地位，在臨床實踐中按照敘事醫(yī)學的原則聆聽病人的心聲，見證疾病的故事，領悟情感的變化，重視醫(yī)患之間的溝通互動。同時培養(yǎng)醫(yī)生的傾聽、感知、共情、言語表達能力，用文學敘事的方法去書寫病例，分析疾病的過程，闡釋疾病的意義，使其關注于患者的身心整體，尊重患者的生命價值、尊嚴與意義。當下我國醫(yī)學界提倡向現(xiàn)代模式轉變，但多是流于形式，重于宣傳，實際效果不佳。由于技術至上理念依然盛行，醫(yī)學重視技術層面，技術性與人文性依然嚴重失衡。醫(yī)學生人文知識的匱乏、價值取向的偏離、人文精神的缺失、實踐體驗的缺席已成為一種現(xiàn)實。[5]醫(yī)學生在校期間專業(yè)課程門類多，課時多，課業(yè)繁重，忽視文、史、哲、藝等學科的學習，專業(yè)教師在授課過程中也未很好地融合醫(yī)學與人文，容易造成醫(yī)學生步入工作崗位后，由于人文底蘊不足、人文精神淡化、溝通技能欠缺等，造成醫(yī)患關系的不和諧。

2.課程體系不完善。敘事醫(yī)學在美國提出后，很快就發(fā)展壯大起來，在哥倫比亞大學率領之下，很多醫(yī)學院校迅速響應，積極開展敘事醫(yī)學的研究與教學。據(jù)美國醫(yī)學院協(xié)會統(tǒng)計，2009年在被調查的125所醫(yī)學院校中，有106所開設了敘事醫(yī)學相關的人文醫(yī)學課程，至少59所將某種形式的敘事醫(yī)學作為必修課。[6]而在我國醫(yī)學院校，醫(yī)學與人文課程比例嚴重失調，學校在課時安排、課程結構等方面均重視醫(yī)學專業(yè)課程，而將人文課程置于邊緣地位，醫(yī)學院校人文氛圍相對薄弱。在醫(yī)學院校鮮有文學課程的存在，即使有，也多列為選修課，考核要求與標準也較低，難以引起醫(yī)學生足夠重視，且在教學內容與作品選擇中，隨意性較強，缺乏系統(tǒng)明確的教育目標，缺乏學術規(guī)范，對提升醫(yī)學生人文素質的效果也很微弱。

3.醫(yī)患溝通教育片面化。在我國，導致醫(yī)患沖突最主要的原因就是醫(yī)患溝通障礙。從醫(yī)生視角，認為接診病人數(shù)量龐大，醫(yī)生超負荷運轉，已不堪重負，身心俱疲；從患者視角，經(jīng)歷長時間的排隊等候，問診時間卻極為短促，在診療過程中物化、機械化現(xiàn)象十分普遍，醫(yī)生忙于開檢查單和寫病歷，不能深入了解患者患病的經(jīng)歷、生活背景、心理變化等。醫(yī)患之間缺乏溝通與交流，造成矛盾日益激化。目前從醫(yī)學教育整體來看，對醫(yī)患溝通教育缺乏全面思考，重視程度不夠，教學體系尚不健全，教學方法單一，醫(yī)患溝通教育未貫穿全程，未能和實習有效結合，因此對提升醫(yī)學生溝通能力的效果也很有限。繼而在日后的醫(yī)療實踐中，醫(yī)生和患者之間缺乏有效溝通，很難建立信任與共識，彼此之間溝通障礙引發(fā)醫(yī)患矛盾不斷升級。

三、敘事醫(yī)學對醫(yī)學人文素質培育的啟迪

1.引入敘事醫(yī)學課程。敘事醫(yī)學課程是將醫(yī)學與文學敘事相結合，通過文本解讀、闡釋、反思，剖析疾痛、苦難、死亡的主題，在模擬環(huán)境中體驗疾病的苦痛，人的尊嚴、價值與生存意義，病人的驚恐、孤獨、苦悶、無助與絕望，醫(yī)生的良知與敬業(yè)精神等。訓練醫(yī)學生的反思思維、批判精神、想象力與創(chuàng)造力，強化醫(yī)學人文關懷、人道主義與職業(yè)精神。正如卡倫所指，“通過患者形形色色的疾苦敘事走進患者的世界，重述疾苦的故事，穿越疾苦體驗、心靈顛簸、生活境遇、社會地位抵達疾病的意義，打撈被技術主義濾網(wǎng)丟失的生命溫度，同時反思，修補醫(yī)學的價值和功能。”[7]在我國嘗試敘事醫(yī)學的教學，可以借鑒國外敘事醫(yī)學課程的基礎上，從敘事醫(yī)學作品入手，梳理篩選疾病敘事、病人敘事、醫(yī)生敘事等，通過結合多種教學方式，如討論、模擬角色、敘事病例書寫等，和實習、見習等實踐相結合，強化并提升醫(yī)學生文學素養(yǎng)、語言表達能力、共情能力、反思能力等。

2.提升人文素養(yǎng)。除了敘事醫(yī)學課程外，醫(yī)學院校也要重視人文、社會、行為科學等課程，對課程安排、課程結構、教學設計等予以關注，加快制定相關學術規(guī)范，完善考核標準，并促進相關科研研究。提倡不僅關注“病”，更要關注“人”，將病人作為一個完整的生命主體存在，關注病人的心理、生活背景、家庭、職業(yè)、經(jīng)歷、信仰等因素，摒棄只注重檢查單而忽視問診的做法，培育醫(yī)學生真正從內心去關愛病人，提升職業(yè)道德、職業(yè)精神、職業(yè)素養(yǎng)，注重人文內涵的提升，增強對病人的人文關懷。搭建平臺、開展活動，以不拘一格的形式，豐富、生動的內容，激發(fā)醫(yī)學生對人文知識的興趣，增強人文底蘊，促進人文精神的內化與升華，提升人文情懷，積極促進醫(yī)學與人文的互補，全面提升醫(yī)學生人文素養(yǎng)。

3.注重培育溝通能力。醫(yī)學生只有擁有了良好的溝通能力，才能更好地走入病人的世界，去探尋病人的內心深處的情感體驗。這是促進醫(yī)患建立信任、產(chǎn)生共鳴，從而減少醫(yī)患矛盾的必要條件。Joseph Fletcher等學者認為“新技術和實踐侵蝕了醫(yī)患關系，導致對病人的去人格化?！盵4]敘事醫(yī)學即是回應這種技術和人性的矛盾，關注病人的整體，不僅關注其身體的疾患，而且尊重病人的人格與尊嚴，注重深入病人的內心去感知、領悟、理解、反思、判斷。敘事醫(yī)學有助于提升醫(yī)學生的敘事能力，這其中也包含溝通能力的提升。溝通能力是醫(yī)生的一項重要的從業(yè)能力，能夠幫助了解病情，探知病因，建立醫(yī)患互信，贏得病人的配合與支持。可以在教學中針對醫(yī)患溝通設計多種靈活的模擬情境，并借助各種實踐項目搭建平臺，運用敘事教學方法，提升醫(yī)學生的溝通能力。并結合社會實踐、志愿者活動、社團活動等實踐，培育醫(yī)學生的愛心與責任心，鍛煉醫(yī)學生的溝通能力與協(xié)作能力。通過實習與見習，在培養(yǎng)專業(yè)能力的同時，注重溝通敘事能力的培育，在醫(yī)療實踐中幫助病人領悟疾病的意義，幫助醫(yī)生更好地掌握疾病發(fā)展軌跡及深層原因，從而提高診療效果，有效化解醫(yī)患之間的矛盾，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

綜上所述，敘事醫(yī)學關照病人的整體，同時關注病人的身體與心靈，尊重生命的價值，為醫(yī)學生人文素質培育也提供了一種新的思路。我國應該借鑒美國等國家敘事醫(yī)學發(fā)展的先進經(jīng)驗，加快我國醫(yī)學教育變革，重塑現(xiàn)代醫(yī)學人文精神。

[1]Howard Brody,Julia E.Connelly,Henry S.Perkins,and Gail J.Povar,Physicians Pursuing the Humanities：Benefits and Barriers[J].The Journal of Medical Humanities,1994，15（3）：163～169．

[2]Charon R．Narrative Medicine[J].Narrative，2005，（3）：262～270.

[3]Charon R.Narrative medicine：a model for empathy，reflection，profession，and trust[J].JAMA，2001，286(15)：1897～1902.

[4]William H．Schneider．醫(yī)學人文學的歷史與現(xiàn)狀[J]．醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版），2009，30（1）：14～16，31．

[5]牛磊磊．學科規(guī)訓視野下的醫(yī)學人文教育[J]．醫(yī)學與哲學，2013，34（6A）：77～80．

[6]夏鋒，韋邦福．敘事醫(yī)學教育與醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)[J]．西北醫(yī)學教育，2014，22（2）：248～250，256．

[7]王一方．臨床醫(yī)學人文：困境與出路——兼談敘事醫(yī)學對于臨床醫(yī)學人文的意義[J]．醫(yī)學與哲學，2013，34（9A）：14～18．