★ 盧玉燕 易昀敏 洪亮 (．江西中醫(yī)藥大學(xué)03級(jí)碩士研究生 南昌330006 ．江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006)

近視激光矯治手術(shù)自誕生之日起，便受到了許多人的青睞。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，近視激光手術(shù)也在不斷進(jìn)步。其中準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)的出現(xiàn)讓更多近視眼患者通過近視激光術(shù)摘掉了眼鏡的機(jī)會(huì)。但是LASIK術(shù)后造成的眼表組織損傷、角膜神經(jīng)的受損和淚膜穩(wěn)定性的改變及使用糖皮質(zhì)激素滴眼液對(duì)淚膜的損害，使術(shù)后早期干眼患者明顯增多［1］，此類患者常主訴眼部干燥、有異物感、燒灼感、畏光、視物模糊、視疲勞等不適，是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。

中醫(yī)學(xué)將干眼癥可歸屬“神水將枯”“燥癥”等范疇，又稱“白澀癥”?！秾徱暚幒ぞ砦濉分^:“干干澀澀不爽快，渺渺蒸蒸不自在，奈因水少津液衰，莫待枯干光損害”。隋·巢元方《諸病源候論》專設(shè)“目澀候”分析了其致病原因:“目，肝之外候也……上液之道……其液竭者，則目澀?！惫手嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為干眼癥的基本病機(jī)是津液的生成不足與津液輸布的異常。目失淚水濡養(yǎng)而生燥，導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生。

現(xiàn)將LASIK術(shù)后干眼癥近幾年的治療概況報(bào)告如下。

1 中醫(yī)治療

1．1 辨證治療 曾自明等［2］將行準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)術(shù)后肝郁化火型干眼癥患者106例212眼患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組49例98眼使用淚然(右旋糖酐羥丙甲纖維素滴眼液)，每天滴眼3次;瀟萊威(羧甲基纖維素鈉滴眼液)，每天睡前滴眼1次。治療組57例114眼在治療組的基礎(chǔ)上口服清肝解郁、養(yǎng)血活血、滋陰潤(rùn)目中藥顆粒劑(牡丹皮、梔子、柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、薄荷、菊花、密蒙花各10g，生地黃15g，紅花、甘草各6g)，每天分早晚2次口服。2組均治療2周。結(jié)果治療組SIt、BUT、FL值改善較對(duì)照組更顯著(P＜0．05)。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

1．2 專方治療 賽自金等［3］采用除風(fēng)益損湯(當(dāng)歸、川芎、生地黃、赤芍、白芍、防風(fēng)、木賊、前胡、藁本、車前子)治療LASIK術(shù)后的干眼癥，該方能夠促進(jìn)近視眼手術(shù)后角膜傷口修復(fù)及角膜上皮的愈合，有利于減輕干眼癥的發(fā)生，具有除風(fēng)益損、明目益視的作用，結(jié)果治療組總有效率96．67%，對(duì)照組79.37 %。

1．3 中藥濕熱敷 郭晟金等［4］對(duì)86例LASIK術(shù)后干眼癥患者予中藥濕熱敷，將處方(野菊花、黃芩、薄荷、桑葉、紅花、構(gòu)杞子、玄參、麥冬、生地黃、薄荷后下)水煎成藥汁，將紗布浸入藥汁后敷于患者眼瞼表面，用蒸汽噴霧器蒸汽噴于雙眼紗布表面，持續(xù)20min，每日1次．治療期間仍按常規(guī)滴用玻璃酸鈉眼液．結(jié)果86例患者經(jīng)治療均痊愈，63例治療2次而愈，21例治療3次而愈，2例治療1周而愈，平均療程2．3天。

1．4 藥物熏蒸 宋立等［5］將55例干眼癥確診患者分為治療組(中藥超聲涼霧組)和對(duì)照組(玻璃酸鈉滴眼液組)，對(duì)照組用玻璃酸鈉滴眼液治療，點(diǎn)雙眼，每天3次。治療組用中藥超聲涼霧法治療，將自擬方(麥冬、石斛、白芍、北沙參、冰片)煎湯取汁200ml，放入超聲霧化器，利用其產(chǎn)生的蒸汽薰眼，雙眼交替熏治20min，每只眼睛10min，每天1次。結(jié)果在中醫(yī)西醫(yī)癥候總體療效方面，治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組。曾自明等［6］將49例(98眼)LASIK術(shù)1個(gè)月后確診為干眼癥且經(jīng)中西藥物常規(guī)治療臨床療效不滿意的患者分為對(duì)照組22例(44眼)和治療組27例(54眼)，對(duì)照組采用羥糖甘滴眼液，每日3次，羧甲基纖維素鈉滴眼液，每日睡前1次，治療組采用中藥熏眼結(jié)合內(nèi)服中藥配方顆粒治療，將中藥飲片菊花、麥門冬、薄荷、葛根、金銀花、玄參、密蒙花、紅花、沸水沖泡，熏蒸雙眼和淚腺部位，每日3次，每次15min，同時(shí)服用中藥配方顆粒(生地黃、當(dāng)歸、白芍、天門冬、麥冬、地骨皮、知母、牡丹皮、紅花、人參、甘草、菊花、薄荷)口服，每日一劑。結(jié)果治療組總有效率為64．8%，對(duì)照組為38．6%。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

2．1 西醫(yī)結(jié)合中藥治療 曾自明等［7］將辨證為肺陰不足型的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后干眼患者207例414眼，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各106例212眼和101例202眼，對(duì)照組用羥丙基甲基纖維素滴眼液和羧甲基纖維素鈉滴眼液，羥丙基甲基纖維素滴眼液每日滴眼3次，同時(shí)羧甲基纖維素鈉滴眼液每日睡前滴眼1次，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服中藥配方顆粒劑(生地、當(dāng)歸、白芍、天冬、麥冬、地骨皮、知母、丹皮、紅花、人參、甘草、菊花、薄荷)溫開水沖服，每日分早晚2次，治療2周，結(jié)果治療組總有效率為86．79%，對(duì)照組總有效率58.41%。

2．2 西醫(yī)結(jié)合針刺治療 曾自明等［8］將LASIK術(shù)后干眼癥患者56例104眼隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組24例48眼單用人工淚液滴眼，同時(shí)使用淚然和羧甲基纖維納兩種，淚然每天雙眼滴3次，羧甲基纖維納每天睡前滴雙眼1次，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用針刺治療，主穴取瞳子髎、睛明、迎香、攢竹、四白、太陽，配穴取三陰交、太溪、足三里、血海。10天后，記錄患者治療前后干眼自覺癥狀，裂隙燈下觀察淚膜破裂時(shí)間(BUT)、淚液分泌試驗(yàn)(SIt)、熒光素染色(FL)情況，結(jié)果，總有效率治療組為62．5%，對(duì)照組為33．3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)．高衛(wèi)萍等［9］將干眼癥患者56例分為針刺組、西藥組各28例。針刺組采用睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽穴眼周穴位針刺治療，日治療1次，每周6次，周日休息，共治療4周。西藥組給予右旋糖酐70羥丙甲纖維素滴眼液，外用滴眼，每次1～2滴，每日3次，共治療4周。結(jié)果針刺組在改善淚膜破裂時(shí)間、淚液流量、眼部癥狀積分方面優(yōu)于西藥組(均P＜0．01)。

3 西醫(yī)治療

3．1 藥物治療

3．1．1 單純?nèi)斯I液治療 譚業(yè)雙等［10］認(rèn)為聚乙二醇滴眼液治療LASIK術(shù)后干眼癥具有良好的臨床療效，聚乙二醇滴眼液可促進(jìn)LASIK術(shù)后淚膜的恢復(fù)，顯著緩解其干眼癥狀。其能針對(duì)干眼癥患者淚膜不同程度的酸堿值調(diào)整為凝露狀，持久地覆蓋在受損角膜表皮細(xì)胞，讓兩者結(jié)合而形成“持久保護(hù)膜”。從而促進(jìn)受損細(xì)胞自行修補(bǔ)、生長(zhǎng)、復(fù)原。張幼梅［11］將LASIK術(shù)后干眼癥患者114例(228眼)隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各57例(114眼)，對(duì)照組給予0．1%玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)雙眼，每日4次，觀察組給予聚乙二醇滴眼液進(jìn)行治療，每日4次，觀察兩組的淚膜破裂時(shí)間和淚液分泌試驗(yàn)的變化，結(jié)果觀察組臨床總有效率為96．49%，對(duì)照組的臨床總有效率81．85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。觀察組治療后的淚膜破裂時(shí)間和淚液分泌試驗(yàn)增加更為明顯。

3．1．2 人工淚液結(jié)合凝膠治療 鄒廣程等［12］將LASIK手術(shù)后發(fā)生干眼癥的單純近視及近視散光患者76例(152只眼)，采用自身對(duì)照法，每例隨機(jī)選取一只眼為治療組給予小牛血去蛋白提取物眼用凝膠滴眼，每天4次，另一只眼為對(duì)照組給予0．1%玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每天4次，共12周，結(jié)果治療組的眼部不適主訴、熒光素染色分級(jí)明顯低于對(duì)照組，淚膜破裂時(shí)間明顯高于對(duì)照組。賈驥等［13］將進(jìn)行LASIK治療的近視110例患者，排除干眼癥。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組55例，除外其他正常給藥外，術(shù)前3天到術(shù)后1個(gè)月實(shí)驗(yàn)組給予貝復(fù)舒加玻璃酸鈉滴眼液，4次/日點(diǎn)眼。對(duì)照組只給予玻璃酸鈉滴眼液4次/日點(diǎn)眼。術(shù)后2周復(fù)查，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)上皮熒光著色的只有1例，而對(duì)照組出現(xiàn)9例。實(shí)驗(yàn)組的有效率為98．1%，對(duì)照組的有效率為83．6%。陸巖等［14］對(duì)466例(932只眼)擬行LASIK治療的近視患者，通過篩查，術(shù)前對(duì)輕、中度干眼(155)患者給予圍手術(shù)期維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠點(diǎn)眼，每日4次，用藥2周后實(shí)行手術(shù)，術(shù)后第1天起常規(guī)雙眼用0．1%氟米龍滴眼液滴眼，4次/d，每周遞減1次，可樂必妥滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，連續(xù)1周;維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠點(diǎn)眼，4次/d，用藥1個(gè)月，結(jié)果術(shù)后7d及1、3、6個(gè)月做淚膜相關(guān)檢查并診斷為干眼癥的眼數(shù)分別為69只眼、52只眼、26只眼、7只眼，說明維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠可以有效預(yù)防及治療LASIK術(shù)后干眼癥。吳陽［15］將干眼癥患者72例(144只眼)隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各36例，對(duì)照組用玻璃酸鈉眼液滴眼，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合治療，治療組每日給予維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠滴眼，每日3次;玻璃酸鈉眼液滴眼，每日3次．對(duì)照組36例應(yīng)用玻璃酸鈉眼液滴眼，每日3次．觀察用藥前及用藥后1個(gè)月患者主觀癥狀積分、淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素染色等檢查。結(jié)果治療組有效率為100%，對(duì)照組有效率為43%。韋志偉等［16］對(duì)LASIK術(shù)后干眼癥患者80例(160只眼)，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例(80眼)，對(duì)照組采用常規(guī)治療加用玻璃酸鈉滴眼液滴眼，觀察組加用羥糖甘滴眼液和重組牛堿性成纖維生長(zhǎng)因子眼用凝膠滴眼，均治療30d，結(jié)果治療后兩組淚膜破裂時(shí)間(TBUT)、淚液分泌試驗(yàn)(SIt)測(cè)定值均較治療前明顯改善，觀察組改善更為明顯(P＜0．05);觀察組自覺癥狀療效及BUT、SIt、熒光素角膜染色(FL)評(píng)價(jià)療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。

3．1．3 非甾體抗炎藥治療 馬玲等［17］對(duì)進(jìn)行LASIK手術(shù)的66例(132眼)患者，在術(shù)后常規(guī)用藥基礎(chǔ)上，左眼只使用人工淚液，右眼加用1g/L普拉洛芬滴眼液，進(jìn)行自身對(duì)照研究，結(jié)果得出LASIK術(shù)后聯(lián)合使用人工淚液和非甾體類抗炎藥有藥物的協(xié)同作用，對(duì)于LASIK術(shù)后干眼的發(fā)生比單純使用人工淚液者在癥狀、體征和淚液分泌試驗(yàn)等指標(biāo)上有明顯的改善，能切實(shí)提高患者的術(shù)后視覺質(zhì)量及生存質(zhì)量。但長(zhǎng)期應(yīng)用1g/L普拉洛芬滴眼液對(duì)角膜上皮存在毒性作用，不宜長(zhǎng)期使用，通常為術(shù)后1個(gè)月。

3．1．4 激素治療 張志華［18］將60例均為男性LASIK術(shù)后干眼癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例，對(duì)照組患者應(yīng)用玻璃酸鈉滴眼液進(jìn)行治療，4～6次/d;治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加0．02%氟米龍滴眼液治療，玻璃酸鈉滴眼液4～6次/d，氟米龍滴眼液3次/d，觀察對(duì)比兩組患者經(jīng)治療4周后的療效，結(jié)果研究組患者顯效22例，有效7例，無效者1例，總有效率96．7%;對(duì)照組患者顯效10例，有效6例，無效14例，總有效率為53．3%。

3．1．5 復(fù)方制劑治療 姜紅曉等［19］將接受LASIK術(shù)的近視患者56例112眼，隨機(jī)分為試驗(yàn)(30例60眼)，對(duì)照組(26例52眼)，術(shù)后兩組患者除使用相同劑量的糖皮質(zhì)激素滴眼液外，試驗(yàn)組術(shù)后1d起滴用術(shù)后滴用施圖倫眼液，對(duì)照組術(shù)后滴愛麗眼液，均為每日3次，治療周期為1個(gè)月，結(jié)果證實(shí)可有效的改善角膜上皮病變，增加淚膜破裂時(shí)間，保持角膜的濕潤(rùn)。

3．2 手術(shù)治療 劉睿等［20］采用23例(46只眼)擬行LASIK手術(shù)且術(shù)前伴有輕到中度干眼患者，術(shù)后應(yīng)用VisiPlug淚道栓進(jìn)行淚道栓塞。術(shù)后患者干眼癥狀明顯減輕，SIt和BUT明顯增加和延長(zhǎng)，人工淚液使用頻次下降。洪穎等［21］將行LASIK術(shù)治療，術(shù)前伴輕、中度干眼癥的患者41例82眼．采用自身對(duì)照法患者的兩眼隨機(jī)分組，術(shù)前一眼采用單純藥物治療(對(duì)照組)，另一眼采用可吸收上、下淚小點(diǎn)栓塞結(jié)合藥物治療(試驗(yàn)組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周時(shí)，試驗(yàn)組的淚液分泌量和角膜熒光素染色情況均優(yōu)于對(duì)照組，淚小點(diǎn)栓塞保存了淚液，減少了LASIK手術(shù)對(duì)淚腺、眼表功能單位的影響。陶愛平等［22］選取LASIK術(shù)后2～4周時(shí)，確診為干眼癥患者40例(80眼)，隨機(jī)分成2組，治療組20例40眼使用VisiPlug栓塞雙側(cè)下淚小管，并根據(jù)患者干眼癥狀酌情使用人工淚液，對(duì)照組20例40眼僅使用人工淚液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有淚小管栓塞術(shù)后的患者干眼癥狀和體征均明顯減輕，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，淚小管栓塞能有效地改善LASIK術(shù)后患者的干眼癥狀，提高患者的視覺質(zhì)量。

3．3 其他治療 唐九豐等［23］將72例行LASIK術(shù)式患者隨機(jī)分為A，B，C三組，每組24例術(shù)后進(jìn)行治療，A組手術(shù)后不進(jìn)行抗干眼癥處理，B組給予貝復(fù)舒滴眼液，C組術(shù)后給予超聲霧化甲鈷胺治療，結(jié)果C組的淚膜破裂時(shí)間，淚液分泌量，角膜中央?yún)^(qū)新生神經(jīng)纖維面積明顯優(yōu)于其他兩組。

4 結(jié)論與展望

由于LASIK術(shù)后造成的干眼癥主要是由于術(shù)中角膜受到損傷和術(shù)后用藥的副作用造成，包括角膜的神經(jīng)叢完整性收到破壞，角膜的上皮微絨毛收到損傷，淚膜的涂布障礙、眼瞼的結(jié)構(gòu)破壞以及瞬目功能異常、圍手術(shù)期不恰當(dāng)?shù)挠盟幖又匕Y狀和體征。目前西醫(yī)治療由近視激光LASIK術(shù)后造成的干眼癥主要以人工淚液為主。中醫(yī)通過辨病與辯證結(jié)合，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，刺激淚液的分泌，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，同時(shí)，中西結(jié)合治療可縮短LASIK術(shù)后干眼癥病程。并能減少?gòu)?fù)發(fā)，達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。然而，中藥通過何種機(jī)理促進(jìn)淚液分泌還有待進(jìn)一步研究，而且臨床上仍存在診療標(biāo)準(zhǔn)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不便于相互對(duì)比和客觀指標(biāo)少等問題，今后應(yīng)重點(diǎn)制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，深入探討中藥與免疫的聯(lián)系，針對(duì)不同體質(zhì)、病因病機(jī)確定最佳的治療方案，以更好地應(yīng)用于臨床。

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