★ 周明德 黃舟 王方 舒發(fā)明 黨思捷 馮全生 (成都中醫(yī)藥大學(xué) 成都610075)

1 溫病汗法詮釋

溫病是感受溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重，易化燥傷陰的一類外感熱病。有醫(yī)家片面認為仲景傷寒中辛溫麻桂發(fā)汗方為汗法，因此詬病，以汗法治溫熱，以溫治溫，以火濟火，極非所宜。然而，汗法是“指通過開瀉腠理、調(diào)暢營衛(wèi)、宣發(fā)肺氣等作用，使在表的外感六淫之邪隨汗而解的一類治法。汗法不以汗出為目的，主要是通過出汗，使腠理開，營衛(wèi)和，肺氣暢，血脈通，從而能祛邪外出，正氣調(diào)和。所以汗法除了主要治療外感六淫之邪所致的表證外，凡是腠理閉塞，營衛(wèi)郁滯的寒熱無汗，或腠理疏松，雖有汗但寒熱不解的病證，皆可用汗法治療［1］?！贝魈煺隆稄V溫疫論》云:“時疫貴解其邪熱，而邪熱必有著落。方著落在肌表時，非汗則邪無出路，故汗法為治時疫之一大法也?！傊咝昂狗ú粚Ｔ诤跎?，而在乎通其郁閉，和其陰陽［2］?！睖夭『狗ǎ痪窒抻谛翜匕l(fā)汗，辛涼、辛潤、宣透、芳化而通郁閉、和陰陽之法均當為其所屬。

2 溫病汗法應(yīng)用舉隅

對于臨床工作者而言，打破溫病忌汗的束縛是有所裨益也是非常必要的。茲將溫病汗法略述于下:

2．1 溫病在衛(wèi)，汗之可也 葉氏說“在衛(wèi)汗之可也，到氣方可清氣，入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”溫病衛(wèi)分證用汗法，尤其是辛涼清解，在《溫病名著通俗講話》中有精辟的論述:“‘汗之可也’，指可以用辛涼解表法，辛以解表，涼以散熱;辛散之品，可以通其肺閉，疏其腠理，使汗出邪卻?！怪?，非指辛溫解表之法，如用麻桂之類;‘可也’，指汗法只適用于衛(wèi)分證，以銀翹散，桑菊飲為代表方，如邪已離衛(wèi)，或已入氣分，或已陷入營血，就不能再用辛涼解表了［3］?！毙翛鼋獗矸捌浯矸絼┿y翹散、桑菊飲在臨床上有確切的療效，也為后人所推崇。但辛溫之法在溫病中是否就是絕對的禁忌呢?其實不然，《溫病條辨·上焦篇》中提到:“太陰溫病，惡風寒，服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之［4］?！毙霸谛l(wèi)分初起有惡寒、頭痛、少汗、苔白、脈浮，熱象尚不過甚的證候，尤其是冬末春初，氣候較冷，表寒外束，內(nèi)熱蘊遏不得外達的，可用微溫辛散之劑(如蔥豉湯、杏蘇散等)以解表寒，表寒解后，再處理內(nèi)蘊之邪熱，這種臨床辨證用藥、治溫病謹慎用溫藥的經(jīng)驗也值得借鑒［5］。

2．2 濕熱溫病，化濕透汗 濕熱證初起，濕遏衛(wèi)陽之表，而見惡寒頭痛，身重體疼，胸悶脘痞，納呆便溏，舌白不渴，脈弦細而濡等以表證為主之證候時，治法上不宜用辛溫發(fā)表或苦寒攻下，誤用之則令神昏目瞑或洞泄下利。誠如吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》所說:“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解［4］?！彪m說濕熱類溫病忌汗、忌下、忌潤，但濕熱之邪膠滯，阻遏肌表，恐清下之法并不能濕去熱安，則非汗法濕熱表邪無以散去。薛生白《濕熱條辨·濕熱病篇》云:“溫病發(fā)汗，昔賢有禁，此不微汗之，病必不除，蓋既有不可汗之戒，復(fù)有得汗始解之治法，臨證者知所變通矣［6］?！庇纱丝芍?，濕熱類溫病的治療選擇芳化微溫的藥物，如藿香、蒼術(shù)、佩蘭等芳香化濕，解表和中開腠理，使微微汗出，濕熱之邪從表而解;濕熱漸重者可用三仁湯開宣肺氣，宣上暢中，以冀病愈。但濕溫用芳香化濕透汗須謹記，濕溫汗法宜早不宜晚，且只可微汗，不可妄汗。正如有些學(xué)者認為:“濕溫病由于初起邪在衛(wèi)分較少，有之亦邪郁不甚，且較短暫，故用汗法宜早;汗大出者，但內(nèi)氣去，濕氣在，不惟病不愈，且恐汗傷心陽，濕隨汗藥蒸騰上逆，發(fā)生內(nèi)蒙心神、上蒙清竅的逆證［7］。”

2．3 陰虛外感，滋陰助汗 吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中指出:“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹;汗出過多者，必神昏譫語［4］。”這是指溫病熱盛傷陰，陰精易傷，汗無原料，若誤用辛溫發(fā)汗峻劑，如麻桂之類藥物，必導(dǎo)致耗血動血，熱陷心包的逆證?！端貑枴ぴu熱病論》說:“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也，精勝則當能食而不復(fù)熱。”陽加于陰謂之汗，汗是以水谷化生的陰精為原料，陽氣為運用而生，如陰精充足而陽氣不足，則汗不能自出，陽氣有余而陰精不足，強行發(fā)汗，則會發(fā)生上述變證。丁甘仁在論及陰虛外感類病癥時也說:“一因邪郁氣閉，一因陰液虧耗，無蒸汗之資料……若進用汗法則陰液素傷，若不用汗法則邪無出路?！憋L溫而外有表邪、內(nèi)有陰虛內(nèi)熱之證，當以滋陰以發(fā)汗;使邪去而不傷陰。如病人體質(zhì)素虛，里熱偏盛，而又有表邪外束，具有灼熱、自汗、口干齒燥、舌紅赤、脈浮數(shù)、微惡風寒的癥狀，可用加減葳蕤湯滋陰發(fā)汗。

2．4 秋令燥邪，辛潤透散 秋燥是感受秋令的燥金之氣，燥邪初起，上傷肺衛(wèi)不解，既有邪在衛(wèi)分，衛(wèi)氣被郁，肺失宣降的發(fā)熱、微惡風寒、頭痛等表現(xiàn)，又可見燥傷肺津的咳嗽少痰、咽干鼻燥、口渴、薄苔等表現(xiàn)。秋燥有溫燥與涼燥之分，溫燥與春天的風溫相似，而津氣干燥的現(xiàn)象比較顯著，常見頭痛身熱，微惡風寒，咽干鼻燥，干咳無痰或痰少而粘，舌紅苔薄白而干，脈浮數(shù)而右脈大等癥。涼燥是寒涼外束，常見惡寒無汗，頭微痛，咳嗽痰稀，鼻塞咽干，苔白脈弦等癥。《內(nèi)經(jīng)》中說“燥者潤之”、“燥者濡之”，燥邪治療雖以濡潤為原則。但邪氣外束以滋陰濡潤之劑養(yǎng)陰潤燥，又恐閉門留邪，病不得解。故臨床上治療燥邪，常用辛潤透散之法，使微微汗出，透邪于外。如辨證為溫燥，用辛涼潤燥，選方可用桑杏湯，方中桑葉、淡豆豉開宣肺氣、透邪外出;北沙參、梨皮、梔子、杏仁、貝母清熱滋陰、生津潤燥。涼燥則辛溫潤燥，杏蘇散為其所宜。杏蘇散中前胡、蘇葉辛溫透散，散寒于外;陳皮、半夏、茯苓、枳殼等理氣化痰;生姜、大棗、甘草調(diào)和營衛(wèi)以解表，滋脾行津以潤干燥。

2．5 伏氣溫病，宣透膜原 伏氣溫病發(fā)病比較特別，病程一開始就有高熱的特點。以伏暑為例，伏暑是夏季感受暑濕病邪，伏藏體內(nèi)，發(fā)于秋冬季節(jié)的急性熱病，具有初起即有高熱、心煩口渴、脘痞、苔膩等暑濕郁蒸氣分，或有高熱、煩躁、口干不甚飲、舌絳苔少等熱熾營分的特點。因此伏氣溫病用汗法治療，相對于新感溫病而言，歷代前賢著作中記載較少。然而，溫熱之邪在人體，始終宜尋找透達出路?！逗狗ㄅR證發(fā)微》輯有李士懋醫(yī)案:“一患者，22歲女學(xué)生，高熱40℃，持續(xù)不退已九日，血象偏低，已排除傷寒病、肺部感染、泌尿系感染、肝膽疾病，未能明確診斷，仍是高熱待查。已用多種抗生素，包括進口昂貴抗生素，均未控制發(fā)熱，診時見高熱陣汗出，汗后惡寒發(fā)熱，頭身痛，惡心不食，日下利二三次，脈濡數(shù)，苔厚膩微黃。經(jīng)李士懋老師診斷為濕熱遏伏膜原，宗秦伯未老師增補的汪昂《湯頭歌訣正續(xù)集》中的達原飲，兩劑。服完一劑即遍身漐漐汗出，一夜持續(xù)未斷，兩劑畢體溫已然正常［8］?！焙瘟肌吨赜啅V溫熱論·第二卷》曰:“溫熱病，首貴透解其伏邪，而伏邪初發(fā)，必有著落，方著落在皮肉肌腠時，非發(fā)表則邪無出路［9］。”其發(fā)表以辛涼開達之藥，清其絡(luò)熱，宣其氣機，或開其濕郁，達其膜原。張錫純也主張用涼藥物因勢利導(dǎo)使內(nèi)蘊之熱化汗而解的方法來治療伏氣溫病。如常用辛散解表，清涼瀉熱的清解湯來治療新感或伏氣溫病初起，邪客衛(wèi)分而出現(xiàn)頭痛壯熱，微惡風寒，咽喉腫痛，口渴，舌尖邊紅，苔薄黃，脈浮數(shù)等為主癥的病癥。

2．6 溫病后期，謹察病機，不“汗”而汗解 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·第五卷》載有一則醫(yī)案:“曾治一少年，孟夏長途勞役，得溫病，醫(yī)治半月不效。后愚診視，其兩目清白，靜無所見。兩手循衣摸床(自按:肝風已動)，亂動不休，譫語不省人事。其大便從前滑瀉，此時雖不滑瀉，每日仍溏便一兩次。脈浮數(shù)，右寸之浮尤甚(病還太陽，將汗之勢)，兩尺按之即無(陽升陰不能應(yīng)，汗何由作)。當用大潤之劑，峻補真陰，濟陰以應(yīng)其陽，必能自汗。遂用熟地、玄參、阿膠、枸杞之類，約重六七兩，煎湯一大碗，徐徐溫飲下，一日連進兩劑，即日大汗而愈［10］?！卑l(fā)汗原無定法，當視其陰陽所虛之處而調(diào)補之，或因其病機而利導(dǎo)之，皆能出汗，非必發(fā)汗之藥始能汗也。溫病后期熱入營血，耗血傷津，邪留下焦，日久煎耗真陰，導(dǎo)致肝木失養(yǎng)，肝風內(nèi)動的證候，癥見低熱，手足蠕動，神昏譫語，舌干而萎，脈虛細等。也可予大劑甘寒咸寒養(yǎng)陰之劑，鱉甲，龜板，阿膠，玄參，熟地等使汗出而愈。

3 結(jié)語

“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽和而后雨，人身陰陽和而后汗?！焙狗ň褪峭ㄟ^發(fā)汗調(diào)動全身的功能，使陰陽調(diào)和且升降出入道路通暢，使不至“升降息，則氣立孤絕;出入廢，則神機化滅”，是治療諸多疾病的一大法則?！昂苟鄠帯钡母拍罱d了醫(yī)家的思想，有些醫(yī)生對汗法的運用頗多猶豫;溫病重視護養(yǎng)津液，然而并非禁汗，反之，“令通透腠開，邪從汗出”，是治療溫病行之有效的方法。汗法在溫病中具有舉足輕重的作用，如果我們合理應(yīng)用汗法，做到師古而不泥古，法活圓通，知常達變，做到用涼而不泥，用溫而不濫;如此臨床上使用汗法，就溫病而言，就不局限于衛(wèi)分、氣分，甚至在營血分;也不拘泥于濕溫、秋燥等，哪怕是伏氣溫病;只要存在“閉汗”的病理現(xiàn)象，都可不避汗法。

［1］鄧中甲．方劑學(xué)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:11．

［2］(明)吳有性，(清)戴天章著．溫疫論廣翼［M］．福州:福建科技出版社，2010．07:141．

［3］沈濟蒼，沈慶法編著．溫病名著通俗講話［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1986:22．

［4］吳瑭．溫病條辨［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005．4:19－41．

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［8］李士懋．汗法臨證發(fā)微［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011．01:43．

［9］何廉臣編．重訂廣溫熱論［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1960:133．

［10］張錫純著，河北省衛(wèi)生工作協(xié)會審訂．醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］．第一冊．石家莊:河北人民出版社，1957:214－215．