岳紅霞

（宜昌市第二人民醫(yī)院 湖北宜昌 443000）

結(jié)腸癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其根治術(shù)后5年生存率在50%上，可選擇傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式和腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)。腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、生存率高和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。我本院2013年1月－2015年1月對(duì)136例行直腸癌患者實(shí)行了腹腔鏡子手術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下：

1 臨床資料

1．1 一般資料：136例患者中，男性81例，女性55例，年齡33－83歲，平均年齡31～70歲，平均（56．7±12．5）歲。腫瘤部位：升結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸14例，橫結(jié)腸8例，降結(jié)腸5例，結(jié)腸脾曲7例，結(jié)腸肝曲12例。經(jīng)鋇劑灌腸、腹部CT、B超、結(jié)腸鏡檢查等輔助檢查結(jié)合病史、體征診斷為結(jié)腸癌，并經(jīng)病理切片證實(shí)為結(jié)腸癌。合并糖尿病5例，高血壓7例，支氣管炎3例，冠心病3例，膽囊結(jié)石1例。左半結(jié)腸和右半結(jié)腸切除者均在體外進(jìn)行腸吻合，乙狀結(jié)腸切除者采用吻合器經(jīng)肛門腹腔內(nèi)吻合。

1．2 結(jié)果：本組136例中124例成功，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例，切口感染3例，肺部感染2例，腸粘連5例，無手術(shù)死亡。術(shù)后1－4d患者下床活動(dòng)，平均2d。術(shù)后1－3d腸蠕動(dòng)恢復(fù)，平均1．7d。術(shù)后住院時(shí)間7－28d，平均10d。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2．1 心理護(hù)理及宣教：護(hù)士應(yīng)該把患者當(dāng)作自己的親人，理解、尊重患者，態(tài)度和藹，力所能及地幫助患者解決一些實(shí)際困難，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信任感。不同年齡和文化程度的患者對(duì)疾病的認(rèn)知度是不同的，根據(jù)每個(gè)患者的不同和心理特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)患者相關(guān)知識(shí)的宣教和輔導(dǎo)，宣傳有關(guān)疾病知識(shí)和治療方案，講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)后可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)及處理辦法等。對(duì)術(shù)前十分緊張的患者，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，包括動(dòng)員病人家屬多安撫和讓手術(shù)成功患者現(xiàn)身說教，以消除其恐懼心理，穩(wěn)定其情緒。使之增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。通過以上護(hù)理措施，本組患者的焦慮、恐懼心理明顯減輕，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。

2．2 腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天開始口服慶大霉素、甲硝唑，抑制腸道菌群的生長，防止術(shù)后感染。術(shù)前3天每晚及術(shù)日晨用0．1%～0．5%肥皂水或等滲鹽水清潔灌腸，至灌洗回流液中無糞便或殘?jiān)鼮橹埂?/p>

2．3 皮膚準(zhǔn)備：由于腹腔鏡手術(shù)要在臍窩處建立觀察孔，臍窩又是污垢容易沉積的地方、處理不好易導(dǎo)致感染，所以必需作好臍窩的清潔。常用2%雙氧水浸泡臍窩2分鐘，用棉簽擦去污垢，再用75%的酒精擦洗臍窩。其余皮膚準(zhǔn)備同常規(guī)手術(shù)。2．4 術(shù)前營養(yǎng)支持及飲食護(hù)理：術(shù)前應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)、易消化、少渣食物。靜脈滴注全血或人血白蛋白，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。

3 術(shù)后護(hù)理

3．1 一般護(hù)理：術(shù)后平臥6小時(shí)后改為半臥位，術(shù)后應(yīng)低流量持續(xù)吸氧，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。注意手術(shù)切口有無紅、腫、熱、疼以及液體滲出。防止發(fā)生內(nèi)出血、傷口感染、吻合口瘺及腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。腹腔內(nèi)出血是最嚴(yán)重的手術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)后2小時(shí)內(nèi)如果面色蒼白，血壓驟降應(yīng)立即通知醫(yī)生作緊急處理。

3．2 加強(qiáng)營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食，留置深靜脈管，遵醫(yī)囑靜滴深靜脈高營養(yǎng)液，注意水電解質(zhì)的平衡，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。肛門排氣后拔除胃管，先飲少量水，無不良反應(yīng)后進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流飲食，逐漸到普食，應(yīng)給與高熱量、高蛋白、高維生素、少渣的食物，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉。

3．3 加強(qiáng)心肺功能監(jiān)測(cè)：由于創(chuàng)傷、麻醉、疼痛等因素，患者術(shù)后易出現(xiàn)生命體征的變化，特別是老年人，其本身各器官功能減退，受手術(shù)打擊更易出現(xiàn)心率、呼吸、血壓的變化。術(shù)后予吸氧、心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾把?。?duì)于疼痛的患者觀察疼痛的部位、性質(zhì)及伴隨癥狀，患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，可以緩解疼痛，不能緩解的可以肌注鹽酸哌替啶50－100mg。

3．4 各種管道的護(hù)理：

3．4．1 胃管護(hù)理：胃管刻度標(biāo)識(shí)清晰，固定好胃腸減壓裝置，防止扭曲、受壓、折疊、脫出而影響減壓效果。注意引流物的量和性狀。注意觀察患者水電解質(zhì)狀況及胃腸功能恢復(fù)情況。

3．4．2 尿管護(hù)理：尿袋低于恥骨聯(lián)合水平，保持通暢。防止拔除尿管后引起尿潴留，術(shù)后3－5d起開始訓(xùn)練膀胱舒縮功能，即鉗夾導(dǎo)尿管3－4h開放1次，并觀察病人尿意和排量是否正常，如基本恢復(fù)正常，術(shù)后7d左右可拔除尿管。

3．4．3 引流管護(hù)理：保持通暢，注意觀察引流液的顏色、性狀和量的變化。如果是鮮紅色引流液，滲出量＞100ml／h，并伴有血壓下降，要注意內(nèi)出血的可能；若引流物呈糞便樣，要懷疑發(fā)生腸瘺；若引流出尿樣液體，要注意輸尿管的損傷。有異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，爭(zhēng)取盡早處理。

4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

4．1 預(yù)防切口感染：結(jié)腸造口開放時(shí)間一般于術(shù)后2－3d，病人應(yīng)取側(cè)臥位，造瘺口應(yīng)用造口袋與腹壁切口隔開，保持切口敷料干燥，如有滲出液及時(shí)處理。

4．2 保持腹腔引流管通常：觀察并記錄骶前引流管引流液的顏色、性質(zhì)和量。保持負(fù)壓吸引通暢，避免管道脫落、受壓、扭曲、堵塞等。及時(shí)清潔引流管周圍皮膚，更換敷料。

4．3 保持會(huì)陰部清潔：對(duì)會(huì)陰部切口，可于術(shù)后4－7d以1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，每日2次。若發(fā)生感染，則開放傷口，徹底清創(chuàng)；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

4．4 預(yù)防吻合口瘺：加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理，積極改善病人營養(yǎng)狀況。術(shù)后7－10d內(nèi)忌灌腸，以避免刺激手術(shù)傷口和影響傷口愈合。嚴(yán)密觀察病人有無腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征。一旦發(fā)生相關(guān)癥狀和體征，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，包括根據(jù)醫(yī)囑：禁食、胃腸減壓，腹腔灌洗和引流，腸外營養(yǎng)支持。

5 結(jié)腸造口并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

5．1 加強(qiáng)對(duì)造口的護(hù)理和觀察：造口開放前，造口周圍皮膚用凡士林或生理鹽水紗布保護(hù)；造口開放后，及時(shí)清潔造口分泌物、滲液和保護(hù)造口周圍皮膚，更換敷料，避免感染。觀察造口腸黏膜的色澤、造口腸段有無回縮、出血或壞死等。

5．2 避免結(jié)腸造口狹窄：術(shù)后由于瘢痕攣縮，可引起造口狹窄。故應(yīng)觀察病人是否出現(xiàn)腹痛、腹脹惡心、嘔吐、停止排氣、排便等腸梗阻癥狀。為避免造口狹窄，在造口拆線、愈合后，可定時(shí)用合適的擴(kuò)肛棒擴(kuò)張?jiān)炜凇?/p>

5．3 預(yù)防便秘：術(shù)后觀察病人排便情況，若進(jìn)食后3－4d病人仍未排便，可適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維，多飲水；鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，并予腹部按摩等，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

5．4 預(yù)防腸粘連：術(shù)后早期，鼓勵(lì)病人在床上多翻身、活動(dòng)四肢；2－3d后病情穩(wěn)定的情況下，協(xié)助病人下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減輕腹脹，避免腸粘連?；顒?dòng)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)傷口，避免牽拉。

6 健康宣教

出院后可1－2周擴(kuò)肛1次，堅(jiān)持3－6個(gè)月。如發(fā)現(xiàn)造口狹窄，排便困難應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。合理安排飲食，避免食用易引起便秘的食物。一般3－6個(gè)月復(fù)查1次，化療病人要定期檢查血常規(guī)。

7 小 結(jié)

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已經(jīng)比較普及，是近年來新開展的微創(chuàng)外科技術(shù)，技術(shù)逐漸成熟，具有手術(shù)切口小、術(shù)中創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。減輕了病人的恐懼心理，克服了常規(guī)開腹手術(shù)的缺點(diǎn)，減少了護(hù)理工作量，增加了護(hù)士和患者接觸和溝通的時(shí)間，有利于對(duì)病人進(jìn)行健康宣教，使病人能更好地配合手術(shù)而早日康復(fù)。微創(chuàng)是外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，作為一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者，只有不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，新技術(shù)，新進(jìn)展才能不斷提高自己的護(hù)理水平，不斷總結(jié)完善護(hù)理對(duì)策，更好的為廣大患者服務(wù)。

［1］ 韓繼紅．結(jié)腸癌的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2004，25（11）：27－28．

［2］ 師慶紅，辛英偉，張業(yè)紅．結(jié)腸癌術(shù)后恢復(fù)期出現(xiàn)低血糖反應(yīng)1例護(hù)理體會(huì)．齊魯護(hù)理雜志［J］，2005，11（11）：1728．

［3］ 程應(yīng)東，梁平，張朝軍，等．腹腔鏡下手術(shù)切除結(jié)直腸癌的臨床分析．中華普通外科雜志［J］，2005，14（12）：883－886．