李曉波

（江蘇省徐州市兒童醫(yī)院 江蘇徐州 221006）

先天性巨結(jié)腸是小兒最常見的消化道畸形之一，占嬰幼兒消化道畸形第二位，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、出血少、恢復(fù)快、外觀美觀等優(yōu)點(diǎn)。我院小兒外科2011年10月至2013年10月，采用腹腔鏡Soave術(shù)治療先天性巨結(jié)腸患兒58例，取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患兒共58例，男42例，女16例。年齡9天－2月，52例為普通型巨結(jié)腸，6例為長(zhǎng)段型巨結(jié)腸，術(shù)前診斷依據(jù)為病史、鋇劑灌腸造影、肛門直腸測(cè)壓、病理活檢。術(shù)前常規(guī)鹽水灌洗結(jié)腸5－14d，口服甲硝唑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備3d。

手術(shù)時(shí)間為（100±20）分鐘，術(shù)中出血量為（5．4±1．5）ml，術(shù)后無(wú)切口感染，術(shù)后住院時(shí)間為（7．3±1．5）d，術(shù)后應(yīng)用抗生素時(shí)間為（3．5±1．6）d，輸液時(shí)間為（3．8±1．4）d，全部患兒獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為1．5年（1－3年），隨訪期間發(fā)生小腸結(jié)腸炎4例，便秘3例，肛門狹窄3例，污糞1例，均經(jīng)擴(kuò)肛保守治療好轉(zhuǎn)。

2 手術(shù)方法

患兒取頭高足低30°平臥位，術(shù)者位于患兒右側(cè)，持鏡者位于頭側(cè)、監(jiān)視器及麻醉師位于左側(cè)，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉［1］。臍下緣5mmTrocar穿刺器穿刺入腹，以超聲刀游離結(jié)直腸，標(biāo)記遠(yuǎn)、近端預(yù)切除腸管后經(jīng)肛門拖出，切除病變腸段，術(shù)中遠(yuǎn)端取標(biāo)本送冰凍快速病理檢查，繼續(xù)游離遠(yuǎn)端腸管至前壁距齒狀線2．5－3cm，后壁距齒狀線0．5－1．0cm，直腸肌鞘內(nèi)縫合固定結(jié)腸漿肌層，兩側(cè)黏膜斷端作對(duì)端吻合術(shù)。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3．1 患兒準(zhǔn)備：清潔患兒腹部皮膚，尤其是臍部，必要時(shí)用松節(jié)油擦拭臍部污垢；手術(shù)前放置胃管持續(xù)胃腸減壓。

3．2 器械物品準(zhǔn)備：①常規(guī)小兒用剖腹包、巨結(jié)腸器械包。②腹腔鏡器械一套，腹腔鏡儀器設(shè)備、超聲刀及其配件。③導(dǎo)尿用物。

3．3 巡回護(hù)士配合：①調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度24－25℃，備好恒溫水毯，以利術(shù)中患兒保暖，連接調(diào)試?yán)涔庠础⒈O(jiān)視器、超聲刀等。檢查CO2氣腹機(jī)、CO2氣瓶，保證氣體充足。②建立靜脈通道。腹腔鏡手術(shù)會(huì)影響下肢靜脈回流，故不宜選用上肢靜脈［2］。配合進(jìn)行頸外靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺，方便術(shù)中輸液、麻醉監(jiān)測(cè)，安插導(dǎo)尿管。③腹腔鏡手術(shù)開始后調(diào)節(jié)CO2壓力8－12mmHg，建立人工氣腹，流速為2－2．5L／分鐘。④體位：先平臥位行腹部腹腔鏡手術(shù)，結(jié)腸自肛門拖出后，改為雙腿懸吊式體位。⑤術(shù)中保暖。常規(guī)使用恒溫?zé)崽?，行?huì)陰部手術(shù)時(shí)，腹部用無(wú)菌干棉墊覆蓋，四肢用棉墊包裹。如需腹部沖洗，用37℃溫生理鹽水。

3．4 器械護(hù)士配合：①器械護(hù)士提前20分鐘上臺(tái)，檢查整理器械，對(duì)腹腔鏡鏡頭用70℃熱鹽水預(yù)熱，可減少鏡頭入腹起霧現(xiàn)象，用3個(gè)5mmTrocar經(jīng)腹腔鏡、彎血管鉗、超聲刀游離，拖出結(jié)腸及分離結(jié)扎腸系膜，為了防止經(jīng)皮穿刺點(diǎn)漏氣，可用橡皮瓶塞套于Trocar外套前端，游離腸系膜至輸尿管附近時(shí)提醒巡回護(hù)士觀察有無(wú)血尿并及時(shí)反饋于手術(shù)者，避免損傷輸尿管。待結(jié)腸病變段完全分離，暫時(shí)解除氣腹?fàn)顟B(tài)，保留Trocar，暫關(guān)機(jī)。

3．4．2 肛門手術(shù)配合：將麻醉頭架后移，患兒雙腿懸吊于頭架，臀部適當(dāng)墊高，顯露肛門，器械護(hù)士將一條治療巾橫放于腹股溝處，區(qū)分腹部清潔區(qū)和肛門污染區(qū)。消毒會(huì)陰部皮膚，經(jīng)肛門剝離直腸粘膜5－7cm，將腹腔鏡下游離的病變結(jié)腸從直腸肌鞘內(nèi)拖出，切除并送病理檢查，用5－0可吸收縫線將正常結(jié)腸與齒狀線部位相吻合，肛門置凡士林油紗條。

重建CO2氣腹，檢查腸管有無(wú)扭曲，腹腔內(nèi)有無(wú)出血，待病理結(jié)果證實(shí)后，創(chuàng)可貼粘貼傷口。

3．5 術(shù)后處理：妥善撤離腹腔鏡各種連線及器械，導(dǎo)線順勢(shì)盤放，腹腔鏡器械輕拿輕放，清洗消毒時(shí)注意光纜線、攝像頭勿折角，腹腔鏡器械拆卸至最小化，按手工器械清洗流程進(jìn)行清洗、酶洗、超聲、干燥、上油，有腔隙的器械用壓力水槍逐一沖洗，清除殘留的血污和組織。超聲刀輕拿輕放，刀頭專洗專放。配合手術(shù)的護(hù)士要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)后方可獨(dú)立操作，防止盲目操作而造成的器械損傷。一臺(tái)腹腔鏡手術(shù)的成功，得益于術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)中熟練的配合和術(shù)后規(guī)范的處理。

［1］ 李娜，吳懷蘭，劉亞男．腹腔鏡下超聲刀治療小兒先天性巨結(jié)腸癥的手術(shù)配合．中華護(hù)理雜志，2005，40（10）：794－795．

［2］ 易軍，蔣嘉萍，李濤，等．非開腹式經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸癥．中華小兒外科雜志，2001，22（5）：265．