那 潔 劉嬌潔 賈麗敏 張立霞

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 吉林長春 130031）

1 前言

先天性肛門閉鎖癥是先天性疾病。嬰兒出生后即肛門、肛管、直腸下端閉鎖，外觀看不見肛門在何位置，是消化道畸形最常見的疾病之一，占新生兒1／1500－1／5000。常并存其他畸形，而直腸尿道瘺和直腸陰道瘺最為常見。絕大多數(shù)患兒在學(xué)齡前完成治療，直至成人后才接受治療的甚少報(bào)道。我院2013年2月收治1例成人先天性肛門閉鎖并巨大結(jié)腸的患者，經(jīng)手術(shù)治療，現(xiàn)將治療及護(hù)理報(bào)道如下。

2 資料（病例介紹）

患者，女，23歲，因先天性肛門閉鎖合并直腸陰道瘺23年入院，主訴：排便困難伴腹脹23年，平均每月從直腸陰道瘺排便1～2次，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，為求改變生活質(zhì)量遂來我院就診。體格檢查：體溫：36．5℃ 脈搏：78次／分 呼吸：18次／分 血壓：110／62mmHg脊柱形態(tài)改變，向右側(cè)偏移。視診，腹部彭隆，如孕5個(gè)月大小。會(huì)陰部未見肛門，陰道口和尿道口位置向右側(cè)腹股溝偏移。會(huì)陰部紅腫。血常規(guī)：血紅蛋白（HGB）46g／L，（參考值110－160G／L）。尿常規(guī)：尿蛋白PRO1＋隱血3＋紅細(xì)胞3947．3。CT提示：腹腔內(nèi)異常巨大囊性影，直腸中上段明顯擴(kuò)張，擠壓膀胱，直腸下端未見正常肛門影像，陰道內(nèi)見氣體密度影，陰道壁略增厚，子宮形態(tài)正常，密度未見異常。盆腔脂肪間隙清晰，未見腫大的淋巴結(jié)。腎臟造影：左腎無顯影，右腎積水。提示，該患者左腎已無功能。臨床診斷：先天性肛門閉鎖合并直腸陰道瘺，左腎功能喪失，脊柱側(cè)彎。患者于全麻下乙狀結(jié)腸切除，乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)中可見乙狀結(jié)腸高度擴(kuò)張，最大直徑32．0厘米，（正常結(jié)腸最大直徑為7．5～10厘米）術(shù)后恢復(fù)良好。病理回報(bào)：結(jié)腸較短（整個(gè)大腸約44厘米），腸黏膜慢性炎癥，腸壁肌層肥厚，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少，直腸擴(kuò)張，符合短結(jié)腸畸形，腸周淋巴節(jié)32枚，呈反應(yīng)性增生。術(shù)后隨訪，每日從造瘺口排便，腹脹明顯緩解，已學(xué)會(huì)如何護(hù)理造瘺口，生活質(zhì)量明顯改善，患者及家屬對(duì)此次治療效果表示滿意，對(duì)此后的治療有了信心。

3 護(hù) 理

3．1 術(shù)前護(hù)理

3．1．1 心理護(hù)理。由于患者病程長，求醫(yī)經(jīng)歷復(fù)雜，且中國自古以來的傳統(tǒng)思想的束縛，患者自卑，緊張，擔(dān)心治療效果，易產(chǎn)生憂郁甚至絕望的情緒，認(rèn)為自身病情重，在經(jīng)濟(jì)上，思想上壓力大，負(fù)擔(dān)重。護(hù)士應(yīng)多關(guān)心患者，多與患者溝通，充分的尊重患者，同情患者，同時(shí)注意保護(hù)患者隱私，耐心的開導(dǎo)，講解同種病歷的，并介紹給同樣病情的患者認(rèn)識(shí)，讓其相互交流，使其正視病情，積極的面對(duì)生活。

3．1．2 飲食護(hù)理。結(jié)合該患者腹脹且肛門閉鎖排便困難等因素，術(shù)前應(yīng)給予高熱量，高蛋白，無渣飲食，我們采取患者口服能全素的辦法解決這一問題。

3．1．3 胃腸道準(zhǔn)備?？诜c道抑菌藥：甲硝唑片0．4克，硫酸阿米卡星注射液0．2克，每日三次，連續(xù)口服三天。腸道準(zhǔn)備：結(jié)合本病實(shí)際情況，未予口服緩瀉劑及灌腸。術(shù)晨當(dāng)日給予胃腸減壓。

3．1．4 術(shù)前常規(guī)護(hù)理。完善術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖，CT，等檢查，請(qǐng)相關(guān)科室的會(huì)診并執(zhí)行會(huì)診意見。糾正貧血，5天輸紅細(xì)胞懸液共1800毫升（9單位），反復(fù)查血常規(guī)，至術(shù)前檢測(cè)血常規(guī)：血紅蛋白（HGB）113G／L達(dá)到正常。

3．2 術(shù)后護(hù)理

3．2．1 心理護(hù)理。密切觀察患者的心理反應(yīng)，患者術(shù)后獨(dú)處監(jiān)護(hù)病房，出現(xiàn)緊張，害怕，缺少安全感，護(hù)士主動(dòng)與其交談，分散注意力。適當(dāng)安排家屬探視，消除患者缺乏安全感等不良情緒。

3．2．2 密切觀察病情變化。由于該患者術(shù)前多系統(tǒng)障礙，血紅蛋白低，腎功能差，我們應(yīng)注意切口敷料有無滲血，滲液，保持敷料清潔干燥。記錄24小時(shí)液體出入量。密切觀察尿量。床邊心電監(jiān)護(hù)，每30min～1h監(jiān)測(cè)一次血壓，心率，心律和血氧飽和度變化，觀察意識(shí)，面色，引流量的色澤，量，性狀。準(zhǔn)確判斷，及時(shí)處理。保持胃腸減壓通暢，防止脫落。

3．2．3 預(yù)防感染，營養(yǎng)支持。維持水，電解質(zhì)平衡。

3．2．4 飲食護(hù)理。術(shù)后應(yīng)禁食，直至術(shù)后3～4天腸道功能恢復(fù)后進(jìn)食，應(yīng)從全流食逐步過度到普通飲食。觀察有無腹脹，并密切觀察造口排便情況。及時(shí)調(diào)整飲食。

3．2．5 結(jié)腸造口護(hù)理。（1）觀察造口有無異常，結(jié)腸造口一般于術(shù)后2～3天，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開放，造口開放前應(yīng)觀察腸段有無回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。（2）保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚。（3）造口擴(kuò)張：造口開放后，即開始擴(kuò)張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，緩慢插入造口至2～3指的關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留3～5分鐘，開始時(shí)每日1次，7～10天后改為隔日1次。（4）指導(dǎo)患者自我護(hù)理造口，采用示范，參與自我護(hù)理的模式，護(hù)理時(shí)讓患者觀看全過程1～2次，到獨(dú)立操作1～2次，以確?；颊咴诔鲈呵澳芡耆晕姨幚碓炜跒橹埂?/p>

3．2．6 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。預(yù)防因糞便外溢導(dǎo)致造口周圍皮膚紅、腫、皮疹、糜爛、化膿等病理改變，應(yīng)加強(qiáng)造口周圍皮膚護(hù)理，指導(dǎo)患者用溫開水清洗造口周圍皮膚，用溫紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周圍涂以氧化鋅油加以保護(hù)，可有效地防止造口周圍皮膚病的發(fā)生。指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)。

4 討論（小結(jié)）

先天性肛門閉鎖是小兒，特別是新生兒最常見的畸形。先天性肛門閉鎖在中國東部發(fā)生率高于中部和西部可能與環(huán)境污染有關(guān)［1］絕大部分患者在嬰幼兒時(shí)期就完成治療，23歲才治療的實(shí)屬罕見。本案例患者因醫(yī)療條件，經(jīng)濟(jì)原因，預(yù)后不佳及中國傳統(tǒng)思想的束縛等諸多因素，一直未予治療，直至排便困難、腹脹、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，才來我院治療。導(dǎo)致畸形嚴(yán)重，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理問題。對(duì)待此類患者我們應(yīng)重視其心理護(hù)理，護(hù)士應(yīng)多關(guān)心患者，主動(dòng)于患者溝通，消除其不良情緒。完善術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)耐受性。術(shù)后加強(qiáng)造口護(hù)理，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，保證患者安全的渡過圍手術(shù)期。

［1］ 喬良、朱軍、袁萍，等．采用兩維圖論聚類法分析中國直腸肛門閉鎖／狹窄的空間分布［J］．中華流行病學(xué)雜志，2009．30（2）：163－166．

［2］ Quan L，Smith DW．The VATER association：vertebral defects，analatresia，T－E fistula with esophageal astresia，radial and renal dysplasia．A spectrum of associated defects．J Pediate．1973，82：104－106．