劉召紅，李晉紅

(1．解放軍第107醫(yī)院高干病房，煙臺(tái) 264002;2．濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)，青島 266071)

醫(yī)療糾紛防范是醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的重要環(huán)節(jié)，近幾年全軍各級(jí)醫(yī)院大抓內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，軍隊(duì)醫(yī)院為部隊(duì)服務(wù)為離退休干部服務(wù)的重視程度前所未有，尤其是軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的契機(jī)，使各級(jí)軍隊(duì)醫(yī)院為離退休干部服務(wù)的各種規(guī)章規(guī)范和法規(guī)得到健全和完善，軍人住院條件明顯改善，師干住院一卡通、師干病房住單間等措施相繼落實(shí)，師以上干部的住院就診環(huán)境大大提升。但新常態(tài)下，離退休干部的嚴(yán)重老齡化、多病性，離退休干部福利待遇的大幅度提高，人類壽命的不斷延長(zhǎng)，醫(yī)療先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，極速發(fā)展的信息化網(wǎng)絡(luò)化社會(huì)等一系列問(wèn)題，對(duì)應(yīng)為離退休干部的醫(yī)療服務(wù)，提出了前所未有的挑戰(zhàn)，新形勢(shì)下防范醫(yī)療糾紛就緊迫地?cái)[在面前。本科室擔(dān)負(fù)保障體系內(nèi)18個(gè)干休所離退休干部的醫(yī)療保健工作，2005年12月－2014年12月共發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭17起，近2年略有增加，有2起差點(diǎn)構(gòu)成醫(yī)療糾紛。

1 高干病房醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因及特點(diǎn)

1．1 高齡老年群體的特殊性 高干病房目前收治的離退休干部平均年齡87周歲，平均每人患有6種疾病，長(zhǎng)期臥床、鼻飼飲食、癱瘓、聽(tīng)力障礙、認(rèn)知功能下降、營(yíng)養(yǎng)不良等情況占住院總?cè)藬?shù)的60%以上。老年人發(fā)病的特點(diǎn)是隱匿性、不典型性、變化速度快、易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡率高等，這些都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的生物醫(yī)學(xué)因素和老年生理病理學(xué)的客觀因素。

1．2 老年醫(yī)學(xué)的局限性 老年醫(yī)學(xué)近幾年有了長(zhǎng)足發(fā)展，但不爭(zhēng)的事實(shí)是老年醫(yī)學(xué)從基礎(chǔ)研究到臨床實(shí)踐和前沿進(jìn)展，與其他專業(yè)學(xué)科的快速發(fā)展比較相對(duì)落后，疾病和衰老并存現(xiàn)象，多種老年綜合征的出現(xiàn)，給老年病的診斷和治療均帶來(lái)許多困難，勢(shì)必嚴(yán)重影響患者的救治質(zhì)量和患者家屬滿意度，容易導(dǎo)致糾紛。

1．3 患者身份的特殊性 高干病房接受的患者均為離休或在職師以上干部，師職干部占93%，軍以上干部占7%。都具有較高的文化素養(yǎng)和社會(huì)地位，維權(quán)意識(shí)比較強(qiáng)，對(duì)治療的各個(gè)環(huán)節(jié)都比較關(guān)注，對(duì)自己的病情希望醫(yī)務(wù)人員特別重視，對(duì)醫(yī)護(hù)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)細(xì)節(jié)也有很高的要求［1］。

1．4 家屬對(duì)救治期望值過(guò)高 軍隊(duì)醫(yī)院高干病房家屬期望值的特殊性就是患者“不能死亡”?；颊呒凹覍偃穗H關(guān)系較復(fù)雜，有些子女常不在身邊，往往對(duì)父母病情不良預(yù)后無(wú)足夠的思想準(zhǔn)備［2－3］。加上離退休干部待遇的大幅度提高，家屬期望的長(zhǎng)壽年齡值，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出當(dāng)前醫(yī)學(xué)能達(dá)到的目標(biāo)值。因此，當(dāng)發(fā)生面對(duì)死亡的危險(xiǎn)時(shí)，家屬對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)的缺乏或信息錯(cuò)誤造成與醫(yī)務(wù)人員的信息不對(duì)稱，認(rèn)為進(jìn)了醫(yī)院就等于進(jìn)了保險(xiǎn)箱，一旦救治不滿意就懷疑醫(yī)院的整體醫(yī)療能力，對(duì)醫(yī)院及醫(yī)師不信任，認(rèn)定醫(yī)院救治方法不到位，極力追究醫(yī)療細(xì)節(jié)，懷疑用藥有誤等［2－5］。

1．5 醫(yī)護(hù)因素 由于離退休干部工作的特殊性和政治性要求，長(zhǎng)期從事離退休干部工作的醫(yī)務(wù)人員，有強(qiáng)烈的緊張情緒和心理壓力負(fù)荷。高干病房發(fā)生的糾紛苗頭中，其中服務(wù)不到位是重要的因素之一。當(dāng)前高干病房條件改變，入住床位率提高，醫(yī)護(hù)患比例失調(diào)，醫(yī)務(wù)人員工作繁重，和每位患者及家屬溝通的時(shí)間極其有限，溝通不到位，言語(yǔ)少且缺乏熱情和溫情，在工作中有時(shí)欠主動(dòng)關(guān)心和同情患者，忽視交流方式，上班有時(shí)精力不集中等，使患者感到自己沒(méi)有得到充分重視而產(chǎn)生不良情緒。加之個(gè)別醫(yī)務(wù)人員工作中有時(shí)存在規(guī)章制度落實(shí)不到位，安全意識(shí)淡漠，法律知識(shí)欠缺，告知義務(wù)履行不全，醫(yī)療文書(shū)記錄有誤或遺忘等。部分醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)疾病的了解，業(yè)務(wù)不熟練，操作流程缺乏連貫性，使患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作產(chǎn)生不信任，一旦患者病情惡化，必會(huì)誘發(fā)醫(yī)療糾紛［3，6，16］。

1．6 其他社會(huì)因素 軍隊(duì)醫(yī)院師職干部就醫(yī)一卡通，住院?jiǎn)稳藛伍g等制度，大幅度改善師職干部就醫(yī)的便捷性和優(yōu)越性。但總體社會(huì)上醫(yī)患關(guān)系的緊張性，醫(yī)患矛盾的復(fù)雜性，國(guó)家醫(yī)改的艱巨性，充滿了社會(huì)各階層人們的視野，部分醫(yī)療糾紛被網(wǎng)絡(luò)化、虛擬化、夸大化情況時(shí)有發(fā)生，影響本該和諧的醫(yī)患關(guān)系，軍隊(duì)醫(yī)院同樣受到影響。另外，法規(guī)制度不完善，防范措施不得力，社會(huì)醫(yī)療環(huán)境等因素，均是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的不確定因素［1，11］。

1．7 高干病房醫(yī)療糾紛的特點(diǎn) 一是醫(yī)療糾紛絕大多數(shù)是治療終結(jié)時(shí)，少有治療尚未終結(jié)時(shí)發(fā)生的糾紛。二是非醫(yī)療過(guò)失引起的糾紛占多數(shù)。三是院內(nèi)猝死和意外是糾紛的重要誘發(fā)因素。四是離退休干部跌倒引起的糾紛近年來(lái)增多。五是離退休干部家中有從醫(yī)人員者易發(fā)生糾紛。六是離退休干部家庭子女較多，內(nèi)部關(guān)系不和諧或者家庭成份復(fù)雜者(如多次婚姻并有子女)易發(fā)生糾紛。七是多數(shù)糾紛在萌芽狀態(tài)下及時(shí)處理，效果較好。八是一旦糾紛真正形成，醫(yī)院主官領(lǐng)導(dǎo)需要介入，牽扯精力大。

2 醫(yī)療糾紛應(yīng)對(duì)策略

2．1 科主任第一時(shí)間迅速介入 “小題大做”是技巧糾紛一旦發(fā)生，科主任要第一時(shí)間迅速介入，立即火速調(diào)動(dòng)各方面力量，事無(wú)巨細(xì)調(diào)查具體原因，在最短時(shí)間內(nèi)與患者及家屬接觸，現(xiàn)場(chǎng)把具體事情安排好，舉全科之力千方百計(jì)防止事態(tài)擴(kuò)大，力爭(zhēng)把糾紛消滅在萌芽中。本科室發(fā)生的17起糾紛苗頭中，有3起是醫(yī)務(wù)人員自己發(fā)現(xiàn)的，立即糾正失誤，終止了事態(tài)的發(fā)展。有14起是患者不滿意糾紛，科室均在第一時(shí)間，積極與患者及家屬溝通，全方位提高服務(wù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，加大人力物力，竭盡全力把事情矛盾化解，杜絕糾紛的發(fā)生?？浦魅螒B(tài)度誠(chéng)懇謙虛，不推諉，第一時(shí)間熱情積極處理事情，絕大多數(shù)糾紛都能夠得到解決。特別是由于家屬的不良情緒，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、等候過(guò)久、疏忽造成的小失誤等不滿意造成的非醫(yī)療過(guò)失性糾紛［6］。

2．2 院內(nèi)院外聯(lián)合解決醫(yī)療糾紛 高干病房一旦糾紛發(fā)生，處理起來(lái)相對(duì)比較棘手，尤其是存在醫(yī)療過(guò)失行為的糾紛，就需要借助院內(nèi)院外的力量合力解決問(wèn)題。一是醫(yī)院職能部門(mén)是醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛的龍頭，這一環(huán)節(jié)處理要有力有節(jié)，力求雙方達(dá)成共識(shí)，避免司法訴訟給醫(yī)院造成不良影響［7］。二是充分發(fā)揮院外調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)的作用。當(dāng)?shù)氐谌秸{(diào)解機(jī)構(gòu)“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”，在協(xié)助醫(yī)院處理糾紛方面，受到患者的普遍接受［8－10］。

2．3 主動(dòng)查找問(wèn)題敢于擔(dān)當(dāng)責(zé)任 對(duì)于初步判斷存在醫(yī)療過(guò)失的糾紛，第一時(shí)間上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室，醫(yī)療糾紛處理辦公室應(yīng)與科室一起詳細(xì)地回顧患者的治療經(jīng)過(guò)，明確雙方在治療上的爭(zhēng)議要點(diǎn)，對(duì)于患方提出的關(guān)于治療方面的合理意見(jiàn)應(yīng)積極落實(shí)，醫(yī)療糾紛是由多方面產(chǎn)生的，醫(yī)務(wù)人員要有正常的心態(tài)，認(rèn)真積極的查找問(wèn)題，科主任和護(hù)士長(zhǎng)必須敢于承擔(dān)責(zé)任，甘于受委屈，進(jìn)行及時(shí)有效的處理［2，6］。

3 高干病房醫(yī)療糾紛預(yù)防措施

筆者認(rèn)為，高干病房醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)在預(yù)防而不是各種處理技巧，醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)法律、法規(guī)知識(shí)，鉆研業(yè)務(wù)知識(shí)，努力提高醫(yī)療水平，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格遵守各種醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真規(guī)范病例書(shū)寫(xiě)等，這些都是做為行業(yè)人員的基本要求，對(duì)于醫(yī)療糾紛的防范這些都是前提［9，11，12］。

3．1 預(yù)防糾紛的“關(guān)口”前移 高干病房服務(wù)的對(duì)象是一個(gè)固定不變的熟悉群體，這是與地方醫(yī)院和其他科室最大的區(qū)別。這樣一個(gè)群體對(duì)科室院前公關(guān)和院后隨訪帶來(lái)優(yōu)勢(shì)，科室定期去干休所巡診和健康教育講座，了解熟悉每一個(gè)離退休干部的個(gè)人情況、家庭情況、健康狀況、性格特征等，重點(diǎn)是了解其對(duì)醫(yī)院的期望值和科室的具體要求，查找就醫(yī)過(guò)程中離退休干部不滿意的問(wèn)題所在，認(rèn)真梳理這些問(wèn)題并與防范糾紛掛鉤，起到“未雨綢繆”的作用。

3．2 創(chuàng)新科主任查房機(jī)制在糾紛防范中的作用 醫(yī)療中的14項(xiàng)核心制度對(duì)防范糾紛起重要作用，在此基礎(chǔ)上科室又創(chuàng)建了一項(xiàng)“大查房復(fù)習(xí)會(huì)審”制度。即在科主任大查房的第二天早上，提前30分鐘交班，科室全體醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，共同翻看電腦和病歷，對(duì)前一天大查房的情況，逐一復(fù)習(xí)，會(huì)審，包括每一個(gè)患者查房時(shí)陽(yáng)性體征、當(dāng)前的主要矛盾、醫(yī)囑更改和執(zhí)行情況、需要科主任協(xié)調(diào)的事情、查房遺留下來(lái)的問(wèn)題、病歷書(shū)寫(xiě)情況等。這項(xiàng)制度的落實(shí)在糾紛的防范中有重要作用，突出的優(yōu)點(diǎn):一是嚴(yán)把遺漏關(guān)?？浦魅我淮尾榉繋资畟€(gè)患者，不能像教學(xué)查房那樣周祥，難免有些遺忘，通過(guò)第二天早上復(fù)習(xí)會(huì)審，使得科主任和全體醫(yī)師對(duì)科室的每一個(gè)患者再次熟悉記憶，集體把關(guān)，防止遺漏。二是嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)。在復(fù)習(xí)會(huì)審的過(guò)程中再次細(xì)化醫(yī)囑執(zhí)行情況和病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題。三是督促醫(yī)師對(duì)全科的患者有所了解，防止醫(yī)師僅對(duì)自己管理的患者熟悉，值班期間，特別是夜間，如果遇到突發(fā)事件，對(duì)其他醫(yī)師管理的患者不熟悉，而導(dǎo)致處置延誤或處置不當(dāng)。四是全面提高了科主任查房質(zhì)量。

3．3 高危人群的篩查 猝死是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域難題，不管是院內(nèi)和院外，猝死的搶救難度都非常大，死亡率高。由于老年人本身就是猝死的高危人群［10］，所以離退休干部院內(nèi)猝死是高干病房醫(yī)療糾紛發(fā)生的極其重要的危險(xiǎn)因素，因此篩查猝死高危人群是預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要舉措。結(jié)合本科室發(fā)生院內(nèi)猝死的病例，筆者認(rèn)為離退休干部的高危人群是:高齡首次住院的患者、有冠心病、心肌梗死合并高血壓的患者;高度肥胖患者;冠心病合并睡眠呼吸暫停的患者;糖尿病合并腎衰的患者;突然發(fā)熱、腹痛的患者;腸梗阻患者;嚴(yán)重貧血的患者;各種創(chuàng)傷包括微創(chuàng)手術(shù)伴出血的患者;頻繁嘔吐和腹瀉的患者、急診入院的患者、夜間病情突變的患者等。夜間尤其是午夜到凌晨時(shí)間是危險(xiǎn)時(shí)間段，周末、節(jié)假日等時(shí)間段發(fā)生的猝死，更是加大了救治的難度。因此，重視非正課時(shí)間段醫(yī)療行為的規(guī)范非常重要。

3．4 加大感情投入在防范糾紛中的作用

3．4．1 創(chuàng)新建立離退休干部榮譽(yù)和健康二合一新檔案 科室利用1年多的時(shí)間建立保障范圍內(nèi)的全部離退休干部的電子榮譽(yù)檔案，與以前的健康檔案合并，在離退休干部入院時(shí)，其本人的榮譽(yù)檔案和健康狀況就會(huì)出現(xiàn)在高干科病房的電子大屏幕上。科室第一時(shí)間全體人員共同接診，知道是哪位離退休干部來(lái)住院，其參加過(guò)什么戰(zhàn)爭(zhēng)、榮立的戰(zhàn)功、獲得的榮譽(yù)及其健康狀況全部呈現(xiàn)在面前。離退休干部和家屬到科室看到屏幕時(shí)，感受到的是離退休干部的受歡迎程度，心情非常愉快，第一印象非常好。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)了解離退休干部的光榮歷史和崇高榮譽(yù)，激發(fā)其愛(ài)傷觀念，發(fā)自內(nèi)心的尊敬老首長(zhǎng)，為離退休干部服務(wù)的自覺(jué)性和熱情明顯增加。另外，對(duì)個(gè)別離退休干部的光輝事跡醫(yī)務(wù)人員能夠耳熟能詳，對(duì)建立與離退休干部的真實(shí)情感十分有效。感情拉近了，溝通就更加自然順暢，這種親情的獲得在醫(yī)療服務(wù)的各種小過(guò)失中起到了積極的潤(rùn)滑作用，大幅度減少非醫(yī)療過(guò)失性醫(yī)療糾紛。

3．4．2 創(chuàng)建新型醫(yī)患關(guān)系 在為離退休干部服務(wù)的過(guò)程中，離退休干部是長(zhǎng)輩，是尊敬的老首長(zhǎng)，與其親近關(guān)系毋庸置疑。但一定要與患者的子女建立信任的朋友關(guān)系，真心實(shí)意的交朋友，至少與離退休干部子女中其中重要的一員保持聯(lián)系，真誠(chéng)溝通，這是干部病房醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵所在［2，14］。這在離退休干部病情發(fā)生突變或面臨醫(yī)療糾紛苗頭時(shí)，有重要的積極的正面作用。

3．4．3 充分發(fā)揮科主任個(gè)人魅力 創(chuàng)建科室親情文化 科主任是科室管理和醫(yī)療糾紛防范的第一責(zé)任人［13］，科主任個(gè)人的人格魅力在科室文化建設(shè)和糾紛處置當(dāng)中起十分重要的作用。十幾年來(lái)，科室始終秉承“真誠(chéng)奉獻(xiàn)愛(ài)心耐心”的親情服務(wù)理念，創(chuàng)建科室親情文化。真誠(chéng)對(duì)待每一個(gè)離退休干部，從情感入手，從細(xì)節(jié)做起，以講政治的高度服務(wù)離退休干部，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的微笑、語(yǔ)言、表情、幽默等給患者帶來(lái)愉悅的心情，科主任在離退休干部服務(wù)上感情的投入多了，收獲的是離退休干部的理解和寬容，偶爾出現(xiàn)的疏忽問(wèn)題，也因?yàn)榭剖以诳浦魅蔚膸?dòng)下多年的親情服務(wù)而得以化解。

3．5 嚴(yán)把“診斷”關(guān)口 隨著離退休干部年齡的增長(zhǎng)，腫瘤患者逐漸增多。由于老年患者多病纏身、體質(zhì)較弱、活動(dòng)不便、害怕痛苦等原因，有一些檢查如胃鏡、腸鏡、纖維支氣管鏡、骨髓穿刺等患者及家屬均不愿接受，這對(duì)診斷疾病帶來(lái)不利，還埋下了醫(yī)療糾紛的隱患。遇到該情況，科主任一定要主動(dòng)做工作，在保障患者安全的基礎(chǔ)上，親自陪伴患者完善檢查。一旦檢查出癌癥，多數(shù)為晚期，此時(shí)患者家屬雖然還是千方百計(jì)要求治療，但對(duì)離退休干部長(zhǎng)期生存的期望值會(huì)大幅度下降，后續(xù)治療醫(yī)務(wù)人員的心理壓力也會(huì)減輕許多。期望值下降，醫(yī)療糾紛也會(huì)下降。科室有1例患者骨穿結(jié)果是白血病，避免了一次醫(yī)療糾紛;有1例患者腸鏡檢查是結(jié)腸癌晚期，家人對(duì)醫(yī)師前期治療的不滿情緒也逐漸消失。

3．6 充分發(fā)揮“明星”醫(yī)師“明星”護(hù)士的作用 離退休干部群體的固定性和服務(wù)的長(zhǎng)期性，使得科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)離退休干部的情況非常熟悉，同樣離退休干部常年多次住院，對(duì)科室也比較了解，也有自己喜歡的醫(yī)師和護(hù)士。一般情況下，醫(yī)師收治患者有一定的隨機(jī)性，但通過(guò)干休所了解到，有糾紛苗頭或比較挑剔的離退休干部，科室一定安排離退休干部自己挑選的信任的醫(yī)師管理該患者，并形成一對(duì)一固定模式。責(zé)任護(hù)士的選擇也同樣如此。這些被患者長(zhǎng)期追捧的醫(yī)師護(hù)士就是“明星”醫(yī)師和“明星”護(hù)士，其共同特征是醫(yī)德高尚、善于溝通、性格溫和、心細(xì)靈活。這類人員在對(duì)特殊離退休干部的管理和預(yù)防不滿意情緒的發(fā)生起重要作用。

總之，軍隊(duì)醫(yī)院離退休干部的醫(yī)療保健工作有其特殊性，提高醫(yī)療質(zhì)量防止醫(yī)療糾紛，關(guān)鍵要體現(xiàn)在服務(wù)上，體現(xiàn)在預(yù)防上，重點(diǎn)在源頭上下功夫，要運(yùn)用高品質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量而不是法律武器來(lái)保障離退休干部的醫(yī)療安全，這是做好離退休干部工作的重中之重。

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