趙玲娟，孔方方，邵艷社

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子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)治療進(jìn)展

趙玲娟，孔方方，邵艷社

子宮內(nèi)膜異位癥；中西醫(yī)結(jié)合療法

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis, EMT)雖為良性疾病，但卻具有惡性疾病的行為，如播散、侵入、生長、粘連等，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重點疾病和難以治療的疾病。如何選擇理想的治療方案是治療本病的關(guān)鍵。中醫(yī)根據(jù)辨證施治的原則，主要緩解EMT的臨床癥狀，如非經(jīng)期腹痛、痛經(jīng)等，改善和減輕身體不適?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)通常采用藥物治療、手術(shù)治療、放射治療、心理治療的方法，治療的目的在于減滅和消除病灶，減輕和消除全身疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。本文就EMT的治療做一綜述。

1 藥物治療

1.1 中醫(yī)藥治療 林霞和符麗華[1]采用丹莪婦康煎膏治療EMT，藥物組成：丹參、莪術(shù)、三七、赤芍、竹葉、柴胡、當(dāng)歸、三棱、香附、延胡索、甘草等，在治療EMT方面具有與內(nèi)美通相同的療效，對肝功能無損傷，無痤瘡、月經(jīng)紊亂、圍絕經(jīng)期等副作用產(chǎn)生。黃連春[2]應(yīng)用活血祛瘀法治療MET，臨床取得顯著療效，口服湯劑方藥：當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、荔枝核、三棱、莪術(shù)、沒藥、血蝎、皂角刺、黃芪、甘草等，中藥保留灌腸湯劑方藥：三棱、莪術(shù)、丹參、乳香、沒藥、敗醬草，治療總有效率96.7%。宋秋菊[3]采用行氣逐瘀止痛方治療氣滯血瘀型EMT，可有效改善患者的痛經(jīng)及其他臨床癥狀、體征，有效縮小盆腔包塊，在調(diào)整月經(jīng)、改善生活質(zhì)量方面有明顯療效，達(dá)到了標(biāo)本兼治的目的。張敏等[4]采用益氣活血散結(jié)法辨證治療EMT，提供了良好、確切、可靠的治療方法。申學(xué)華和王本東[5]采用逐瘀湯治療子宮內(nèi)膜異位癥，治療結(jié)束后無月經(jīng)不調(diào)、抑郁、盜汗、失眠、便秘和口干等不良反應(yīng)發(fā)生，并且提高了患者的臨床療效，對臨床方案制定具有重大的指導(dǎo)意義。陳沛明[6]運用血府逐瘀湯聯(lián)合孕三烯酮治療腹腔鏡術(shù)后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫70例，證實可使巧克力囊腫復(fù)發(fā)延期，可以給需要懷孕的患者增加機會，在臨床上有一定的使用價值。沈巖金[7]對50例子宮內(nèi)膜異位患者給予中藥直腸滴入、艾卷溫和灸及針灸治療，經(jīng)過6個月治療，顯效45例，好轉(zhuǎn)5例，無效0例，總有效率為100%。

1.2 西藥治療 口服避孕藥可減輕EMT相關(guān)癥狀，如盆腔痛、經(jīng)期腹痛、月經(jīng)過多等。張文婷等[8]應(yīng)用醋酸亮丙瑞林聯(lián)合莉芙敏治療EMT 42例，研究表明應(yīng)用莉芙敏不影響醋酸亮丙瑞林治療效果，且可緩解醋酸亮丙瑞林治療引起的潮熱出汗、失眠、陰道干燥等圍絕經(jīng)期癥狀。姚曉紅[9]通過觀察米非司酮治療EMT的臨床療效，得出米非司酮大劑量應(yīng)用時不良反應(yīng)發(fā)生率高，臨床應(yīng)優(yōu)先選用小劑量米非司酮治療EMT。李靈花和史秀麗[10]應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑與口服避孕藥聯(lián)合治療EMT 93例，研究表明聯(lián)合應(yīng)用能夠明顯緩解EMT患者臨床癥狀，減少不良反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，提高臨床治療效果及不孕患者受孕率。范俊等[11]應(yīng)用口服避孕藥治療EMT 43例，認(rèn)為對于EMT癥狀明顯且卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫較小，暫時沒有生育要求，并且愿意保守治療的患者，無使用避孕藥的禁忌證，可以單獨使用避孕藥治療。彭艷等[12]應(yīng)用GnRHa聯(lián)合曼月樂治療保守性手術(shù)后中、重度EMT，可以長時間緩解疼痛，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，是一種有效地鞏固治療方法。王麟淞和王秀麗[13]對52例中重度EMT術(shù)后應(yīng)用孕三烯酮，可以提高治療效率、降低復(fù)發(fā)率，但不要忽視高劑量的不良作用。李曉紅等[14]對49例診斷為EM或AM的患者放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，觀察放置前、后6、12、36個月及60個月的痛經(jīng)評分、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度等指標(biāo)變化，得出其可有效緩解EM及AM疼痛，減少月經(jīng)失血量，其5年長期療效值得肯定。

EMT所有藥物治療僅可抑制病灶大小和數(shù)量，不能治療或根除腹腔內(nèi)病灶。停止藥物治療后易復(fù)發(fā)，欲懷孕者需暫停使用藥[15]。6個月前使用藥物治療的不孕女性，可增加其懷孕概率，病變減小和數(shù)量減少可使輸卵管恢復(fù)通暢。

2 手術(shù)治療

對藥物治療失敗或不能耐受EMT癥狀者可行開腹或腹腔鏡檢查以明確診斷并行手術(shù)治療。

2.1 保守性手術(shù) 切除內(nèi)膜異位病灶，保留卵巢和子宮。主要是分離粘連，摘除病灶，剔除巧克力囊腫，修復(fù)卵巢，切除骶韌帶，修復(fù)臟器受損面，糾正子宮位置使其保持前傾位，適合于年輕患者持久不孕，保守治療無效時，或嚴(yán)重痛經(jīng)，藥物不能緩解者。胡香榮[16]認(rèn)為，術(shù)中要隨時向腹膜噴灑微溫鹽水防止術(shù)后粘連性不孕。術(shù)后50%～60%能懷孕,但疼痛復(fù)發(fā)率較高；朱雪瓊等[17]和唐金祁[18]治療青春期EMT均手術(shù)剔除病灶，解除不孕因素的因素，術(shù)后積極藥物治療，有成功生育的案例，沒有復(fù)發(fā)病例。研究報道用手術(shù)去除病灶和術(shù)后予孕三烯酮、達(dá)菲林、米非司酮及甲地孕酮6～12個月治療，3～6年都有復(fù)發(fā)，但是凡術(shù)后使用藥物治療，復(fù)發(fā)率比不用藥物低[19-23]。

2.2 半根治手術(shù) 將盆腔內(nèi)病灶及子宮予以切除，但要保留至少一側(cè)卵巢或部分卵巢以維持患者卵巢功能稱半保守術(shù)。主要適用于已生育、年輕、癥狀較重者，或病灶范圍廣泛，無法保留生育功能者，或合并有子宮肌瘤或子宮腺肌病者。Vercellini等[24]對過去20年的文獻(xiàn)作綜述：對可能來源于子宮的慢性疼痛作子宮切除，術(shù)后83%～97%疼痛減輕或改善。李芹[25]對177例EMT患者行手術(shù)治療，結(jié)果表明半根治手術(shù)治療EMT，術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。

2.3 根治手術(shù) 子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有內(nèi)膜異位病灶予以切除稱為根治術(shù)，適用于45歲以上近絕經(jīng)期重癥患者或病情嚴(yán)重不需要保留生育功能者及復(fù)發(fā)性EMT患者。雖然根治術(shù)被認(rèn)為是一種很確切的治療疼痛的辦法，但許多證據(jù)證實在術(shù)后仍有患者復(fù)發(fā)[26]。術(shù)后絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生率較高，對癥狀嚴(yán)重者，可給小劑量雌激素治療。李芹[25]認(rèn)為對于復(fù)發(fā)頻率較多者考慮做根治術(shù)是最佳選擇。張乃懌和高雨農(nóng)[27]認(rèn)為EMT在卵巢切除后或絕經(jīng)后仍可發(fā)生發(fā)展。顧美皎[28]認(rèn)為對復(fù)發(fā)EMT的治療，取決于患者年齡、癥狀輕重、囊腫大小等。

2.4 子宮動脈栓塞 Siskin等[29]用子宮動脈栓塞治療EMT引起的月經(jīng)過多，3個月后92.3%患者的臨床癥狀和生命質(zhì)量有明顯改善。6個月后MRI顯示子宮體積平均減少42%，認(rèn)為子宮動脈栓塞術(shù)是月經(jīng)過多和MET患者較好的選擇。但仍需大樣本的前瞻性研究來確定這種方法的安全性和有效性。

2.5 乙醇注入療法 孫大為等[30]采用介入超聲技術(shù)對子宮內(nèi)膜異位囊腫患者行陰道超聲下穿刺及無水乙醇固定，術(shù)中無1例顏面潮紅、心率增加等乙醇吸入癥狀。隨訪1年和2年的復(fù)發(fā)率無顯著差異，且與開腹手術(shù)的療效幾乎相同。從痛苦小、費用低、操作簡便上考慮，該療法有其獨特的特點。游澤山等[31]采用囊內(nèi)注射無水乙醇治療子宮內(nèi)膜異位囊腫，分別于術(shù)前、后使用3個月達(dá)那唑，療效更好，復(fù)發(fā)少。郭久柏和程玉芬[32]認(rèn)為對復(fù)發(fā)的卵巢巧克力囊腫，在超聲引導(dǎo)下行囊腫穿刺抽液，診斷確定后，于囊內(nèi)注入無水乙醇進(jìn)行治療。

3 放射治療

放射治療EMT的機制，在于破壞卵巢組織，從而消除卵巢激素的影響，使異位的子宮內(nèi)膜萎縮，達(dá)到治療的目的。放射治療對異位的子宮內(nèi)膜破壞作用并不明顯，但對既不能耐受激素治療又因病灶位于腸道、泌尿道及廣泛盆腔粘連，對持續(xù)性EMT患者當(dāng)手術(shù)治療和藥物治療均失敗時，最后可考慮用局部放療。懼怕手術(shù)的個別患者，可采用體外放療破壞卵巢功能，達(dá)到治療目的。

4 心理治療

與EMT相關(guān)的腹部疼痛對女性的心理和生活質(zhì)量有一定影響，在治療過程中需注意解決患者由于疾病造成的心理問題[15]。

綜上所述，EMT是一種病因未明，并對女性生活質(zhì)量影響較大的進(jìn)展性疾病，目前雖然有諸多治療EMT的方法，但單純使用一種治療方法都有其局限性，藥物治療不能達(dá)到根治的目的，手術(shù)治療創(chuàng)傷大且不能清除所有病灶，放射治療適用人群范圍受限，心理治療對EMT只起到輔助效果，我們提倡應(yīng)按患者個體化差異與需求進(jìn)行施治，選擇最適合患者的治療方案，著重提高患者的生命質(zhì)量為目的，從而為患者減輕身體心理痛苦,提倡中西醫(yī)結(jié)合達(dá)到最大化治療EMT的滿意效果。

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