楊士賢，吳鐵鏞，劉曉剛

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膽心綜合征220例誤診文獻(xiàn)分析

楊士賢，吳鐵鏞，劉曉剛

目的 分析膽心綜合征的誤診原因，為臨床早期診斷提供依據(jù)。方法 通過(guò)檢索并篩選中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)2005—2014年公開(kāi)發(fā)表符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膽心綜合征誤診文獻(xiàn)，對(duì)納入病例的一般情況、臨床特征、誤診疾病及確診方法進(jìn)行分析。結(jié)果 共納入膽心綜合征誤診文獻(xiàn)18篇，其中誤診220例。臨床主要表現(xiàn)為胸悶、心前區(qū)不適、胸痛等。誤診為心絞痛160例，急性冠脈綜合征23例，心律失常18例，心肌炎12例，心臟神經(jīng)官能癥4例，急性下壁心梗2例，病竇綜合征1例。心電圖表現(xiàn)為心肌缺血改變或心律失常。219例行B超檢查確診，1例行CT檢查確診。給予外科手術(shù)治療或內(nèi)科保守治療，1例為植物生存狀態(tài)，其余均恢復(fù)較好。結(jié)論 膽心綜合征患者因缺乏特異性體征，易誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)本病加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，對(duì)疑似患者常規(guī)行腹部B超檢查，以避免誤診。

膽心綜合征；誤診；冠心病

膽心綜合征是由膽道疾病引起的冠狀動(dòng)脈供血不足、心臟功能紊亂，其主要表現(xiàn)是膽道疾病發(fā)作時(shí)，心前區(qū)疼痛和心電圖異常，臨床常誤診為冠心病或其他心臟病[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，膽心綜合征的誤診率可達(dá)51.5%[2]。筆者通過(guò)檢索2005—2014年公開(kāi)發(fā)表的膽心綜合征誤診文獻(xiàn)，對(duì)誤診患者的臨床特征和誤診等情況進(jìn)行分析，旨在為臨床早期診斷該疾病提供參考，避免誤診。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 以“膽心綜合征”和“誤診”為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)2005—2014年有關(guān)膽心綜合征的誤診文獻(xiàn)，共檢索相關(guān)文獻(xiàn)45篇。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整、誤診情況分析全面、可信度較高、方法合理；排除綜述類及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。共納入符合要求的文獻(xiàn)18篇[3-20]。

1.2 方法 對(duì)納入研究的18篇膽心綜合征誤診文獻(xiàn)中患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、誤診疾病、確診方法和誤診原因等進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 18篇文獻(xiàn)中確診為膽心綜合征共408例，其中誤診220例,誤診率為53.9%。其中男108例，女112例，男：女為0.96:1。年齡20～83歲，平均57.9歲。8篇文獻(xiàn)中115例的誘因包括：勞累及情緒激動(dòng)34例，高脂飲食31例，呼吸道感染5例，飲酒4例，腸炎3例，尿道感染和吸煙各1例，其余36例無(wú)明顯誘因[4,6-7,10,12-13,15,19]。誤診時(shí)間為1.5 h～16年。

2.2 臨床表現(xiàn) 誤診220例中臨床癥狀為胸悶、心前區(qū)不適139例，心前區(qū)疼痛70例，胸痛62例，上腹部疼痛39例，伴心悸36例，伴惡心、嘔吐19例。11篇文獻(xiàn)中122例有體征記載，其中上腹部壓痛57例，Murphy征陽(yáng)性43例，劍突下壓痛7例，無(wú)明顯異常15例[3,5-6,8-11,14,18-20]。

2.3 心電圖表現(xiàn) 誤診220例中106例僅表現(xiàn)為ST、T輕度改變，ST段下移29例，ST段抬高22例，T波低平11例，T波倒置10例，室性早搏28例，房性心律失常13例，竇性心動(dòng)過(guò)4例，竇性心動(dòng)過(guò)緩13例，束支傳導(dǎo)阻滯7例，心電圖動(dòng)態(tài)改變10例，正常心電圖8例。

2.4 誤診疾病 誤診為心絞痛160例，急性冠脈綜合征23例，心律失常18例，心肌炎12例，心臟神經(jīng)官能癥4例，急性下壁心梗2例，病竇綜合征1例。

2.5 確診方法 誤診220例中219例行B超檢查確診，1例行CT檢查確診。B超提示膽囊炎110例，其中合并膽結(jié)石61例，慢性膽囊炎急性發(fā)作1例；膽石癥105例；膽總管擴(kuò)張3例，膽囊息肉1例。CT示膽囊炎、膽囊結(jié)石、肝總管下段結(jié)石伴擴(kuò)張1例。

2.6 治療方法及結(jié)局 誤診220例中行膽囊切除141例，抗感染、利膽、解痙治療53例，膽道鏡下保留膽囊取石4例，逆行胰膽管造影取石1例，21例給予外科治療膽系疾病后6例仍有心臟癥狀，診斷為膽系疾病合并冠心病，給予內(nèi)科治療癥狀好轉(zhuǎn)[16]。1例行膽囊切除患者因術(shù)中膽心反射致心臟驟停時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，經(jīng)搶救后為植物生存狀態(tài)[4]，其余患者恢復(fù)較好，

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 膽心綜合征為患有膽道疾病者出現(xiàn)類似冠心病的癥狀、體征及心電圖改變[21]。一般認(rèn)為，心臟感覺(jué)受頸1～5脊神經(jīng)支配，而膽囊受頸7～10脊神經(jīng)支配，導(dǎo)致感覺(jué)管理上的定位彌散,通過(guò)脊髓調(diào)節(jié)反射，膽道系統(tǒng)的病理性刺激導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,而致冠狀動(dòng)脈收縮,引起冠狀動(dòng)脈供血不足的相應(yīng)癥狀,并出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變[18]。此外，膽道系統(tǒng)感染時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素、心臟抑制因子以及電解質(zhì)紊亂,也是導(dǎo)致心絞痛的原因；并且長(zhǎng)期膽道病變,在胃腸道擴(kuò)張的刺激下引起冠狀動(dòng)脈血流灌注減少,從而引發(fā)心絞痛。

3.2 臨床特征 膽心綜合征為心臟無(wú)器質(zhì)性病變，而有膽道系統(tǒng)疾病，或者是膽道系統(tǒng)疾病與冠心病并存。膽道系統(tǒng)疾病加重,心臟癥狀亦加重,膽道系統(tǒng)疾病好轉(zhuǎn)或治愈,心臟癥狀也隨之好轉(zhuǎn)或消失;心前區(qū)有不同程度的悶痛或絞痛,常伴心悸、胸悶、氣短,心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變或心律失常,但無(wú)心肌梗死表現(xiàn);油膩食物易誘發(fā)心臟癥狀,使用硝酸甘油不易完全緩解;伴上腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀[22]。本研究中高脂飲食31例，6例合并膽道系統(tǒng)疾病，伴上腹部疼痛39例，均有心電圖異常改變。

3.3 誤診原因 有研究報(bào)道，膽心綜合征的誤診率高達(dá)51.2%[22]。本研究中誤診率為53.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。本文結(jié)果顯示,膽心綜合征易誤診為心絞痛、急性冠脈綜合征、心律失常等。分析誤診原因?yàn)椋孩倥R床癥狀不典型。本病中老年人為高發(fā)人群，老年患者往往合并心腦血管疾病，發(fā)生膽系疾病時(shí)，缺乏特異性體征。本組僅有43例Murphy征陽(yáng)性，上腹部壓痛57例。②對(duì)膽心綜合征認(rèn)識(shí)不足。臨床醫(yī)生只注重臟器牽扯痛的體表反應(yīng)區(qū),忽略了神經(jīng)系統(tǒng)的分布及互為影響的關(guān)系，未注意冠心病與膽道疾病的鑒別。只注重老年人冠心病、高血壓的高發(fā)病率,忽略了膽道系統(tǒng)疾病在老年人中的高發(fā)病率及膽心綜合征有年輕化的趨勢(shì)。本研究心前區(qū)不適139例，心前區(qū)疼痛70例，胸痛62例。③未選擇特異性檢查項(xiàng)目。本組均未常規(guī)行腹部B超檢查,而是經(jīng)常規(guī)擴(kuò)冠、抗凝治療療效不佳后才行腹部B超檢查。

3.4 鑒別診斷 膽心綜合征在臨床表現(xiàn)、心電圖改變方面與冠心病、心絞痛非常相似。以下幾方面有助于鑒別:膽心綜合征患者出現(xiàn)心絞痛時(shí)常伴右上腹疼痛;心絞痛多于運(yùn)動(dòng)或勞累后發(fā)作，對(duì)以心絞痛就診的患者均應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史;心絞痛持續(xù)時(shí)間短,發(fā)作時(shí)患者有瀕死感,給予擴(kuò)冠治療有效,而膽絞痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),給予解痙止痛劑可緩解;膽系疾病癥狀緩解后，其心電圖改變可基本恢復(fù)正常。

3.5 防范誤診措施

3.5.1 詳細(xì)詢問(wèn)病史并細(xì)致查體：如患者無(wú)典型膽系疾病的癥狀與體征，而出現(xiàn)心絞痛并伴有心電圖改變，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者是否為高脂飲食后發(fā)病，胸痛發(fā)作部位是否明確，給予擴(kuò)冠等治療無(wú)效，應(yīng)想到膽心綜合征的可能。由此提示,詢問(wèn)病史一定要詳細(xì),查體應(yīng)細(xì)致,高度重視不典型的癥狀體征。

3.5.2 提高對(duì)膽心綜合征的認(rèn)識(shí)：有膽道系統(tǒng)疾病的患者可出現(xiàn)類似冠心病的臨床表現(xiàn),尤其是在老年人發(fā)生率較高,當(dāng)老年患者出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨后疼痛伴心電圖缺血性改變時(shí),在關(guān)注冠心病、心絞痛的同時(shí)應(yīng)注意其是否由膽道疾病引起,對(duì)臨床癥狀不典型者要及時(shí)進(jìn)行腹部B超檢查。膽心綜合征主要表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心電圖改變等,臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)本病的相關(guān)癥狀,并注意與器質(zhì)性心臟病鑒別。

3.5.3 及時(shí)行特異性檢查：心絞痛患者應(yīng)用心血管藥物治療效果不佳時(shí),應(yīng)進(jìn)一步查明有無(wú)其他疾病, 行腹部B超檢查即可及時(shí)明確診斷[23]，并積極處理原發(fā)病。膽道疾病患者有可能合并冠心病,應(yīng)先排除心臟原發(fā)病,必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查以排除冠心病[24-26]。

綜上所述，膽心綜合征臨床癥狀與冠心病相似，臨床應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)胸悶、胸痛患者在給予正規(guī)冠心病治療療效不明顯時(shí)，應(yīng)考慮到膽心綜合征的可能，并做進(jìn)一步檢查以確診。

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100121 北京，北京市朝陽(yáng)第三醫(yī)院院辦(楊士賢)；100029 北京，中日友好醫(yī)院消化科(吳鐵鏞)；100022 北京，北京市垂楊柳醫(yī)院病理科(劉曉剛)

R575.64

A

2095-140X(2015)06-0063-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.016

2015-01-10 修回時(shí)間：2015-03-15)