皮 星，羅長(zhǎng)坤

(1．第三軍醫(yī)大學(xué)人文學(xué)院，重慶 400038;2．第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038)

新醫(yī)改以來(lái)，基本醫(yī)療保障制度建設(shè)取得一定成效，但是醫(yī)患矛盾問(wèn)題仍然突出，其產(chǎn)生的重要原因之一就是道德風(fēng)險(xiǎn)［1］。防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)務(wù)人員過(guò)度醫(yī)療和保守治療的行為，增進(jìn)患者的信任，減少醫(yī)患糾紛，需要剖析醫(yī)患矛盾形成的根源，提出針對(duì)性的解決方案。

1 道德風(fēng)險(xiǎn)的緣起

道德風(fēng)險(xiǎn)(moral hazard)指訂立協(xié)議之后，在執(zhí)行和落實(shí)協(xié)議的過(guò)程中，協(xié)議的一方憑借其信息優(yōu)勢(shì)，為追求自身利益的最大化，采取機(jī)會(huì)主義的手段，損害協(xié)議另一方利益的活動(dòng)［2］。

最早提出道德風(fēng)險(xiǎn)概念的阿羅發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付參保患者全部或部分的醫(yī)療費(fèi)時(shí)，患者就會(huì)有意愿消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)［3］?；颊哌^(guò)度消費(fèi)就是一種道德風(fēng)險(xiǎn)。

在2002年，阿爾伯特和米歇爾在研究中提出，傳統(tǒng)的醫(yī)保是通過(guò)管理參保人(患者)來(lái)控制道德風(fēng)險(xiǎn)，但這又會(huì)產(chǎn)生一個(gè)新問(wèn)題，那就是難以對(duì)醫(yī)務(wù)人員的過(guò)度醫(yī)療行為進(jìn)行控制［4］。醫(yī)務(wù)人員為了其利益最大化，會(huì)以開(kāi)大處方、多檢查等方式，提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)。即存在因醫(yī)務(wù)人員謀利動(dòng)機(jī)而發(fā)生的費(fèi)用［5］。

究其根源，在診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員憑借其專業(yè)知識(shí)和技術(shù)形成的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，處于信息優(yōu)勢(shì)，而患者則由于缺少專業(yè)知識(shí)而處于信息劣勢(shì)。因此，醫(yī)務(wù)人員易開(kāi)展不恰當(dāng)?shù)倪^(guò)度醫(yī)療活動(dòng)。

本文側(cè)重于研究醫(yī)務(wù)人員提供過(guò)度醫(yī)療和保守治療方面的道德風(fēng)險(xiǎn)，不涉及參?；颊哌^(guò)度醫(yī)療消費(fèi)道德風(fēng)險(xiǎn)的研究。

2 道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)患矛盾的影響

道德風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)上是醫(yī)務(wù)人員為自身利益的最大化，實(shí)施不恰當(dāng)?shù)睦盒袨椤＿@種行為對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生兩個(gè)方面的重大影響:

一是會(huì)降低患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，為醫(yī)患沖突埋下伏筆?；颊邅?lái)醫(yī)院診療，本身就是對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)性的認(rèn)可。但是長(zhǎng)期以來(lái)，一些醫(yī)院以創(chuàng)收為目的，并強(qiáng)制性分解成醫(yī)務(wù)人員的考核指標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員為了完成績(jī)效，憑借其專業(yè)技術(shù)方面的信息優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者實(shí)施不恰當(dāng)?shù)?、過(guò)多的檢查，以及開(kāi)大處方的行為，使患者的醫(yī)療費(fèi)用大幅度上升;而處于信息劣勢(shì)的患者只能默默承擔(dān)。隨著更多醫(yī)療事件和不合理收費(fèi)問(wèn)題的曝光，患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員不信任、不滿意的情緒開(kāi)始產(chǎn)生，任何一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的小失誤就可能引發(fā)一起大的醫(yī)患沖突。

二是患者對(duì)保守治療的療效滿意度低，為醫(yī)患糾紛種下隱患。由于醫(yī)療的不確定性，醫(yī)療工作并不能包治百病。但患者往往對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)有太高的期望，特別是一些重病、疑難雜癥患者及其家屬，對(duì)醫(yī)務(wù)人員寄予厚望，當(dāng)診療效果并不顯著時(shí)，過(guò)高的期望往往轉(zhuǎn)變成一種失望和懷疑，甚至變成對(duì)醫(yī)務(wù)人員的人身攻擊，使得醫(yī)務(wù)人員面對(duì)一些重癥、疑難雜癥患者時(shí)，出于防范醫(yī)療糾紛的考慮，往往不敢進(jìn)行醫(yī)療創(chuàng)新，而采取一些保守治療措施，最后的結(jié)果又常常不太理想?；颊咭?yàn)樵谠\療上花費(fèi)巨大，特別是一些困難家庭，更是為診療耗空了家底，一旦被患者及其家屬誤解，就可能引發(fā)更大的醫(yī)患糾紛。

當(dāng)社會(huì)上出現(xiàn)醫(yī)患矛盾和沖突時(shí)，許多不具備基本醫(yī)學(xué)素質(zhì)和常識(shí)的媒體人，為了吸引眼球，不惜歪曲基本事實(shí)進(jìn)行報(bào)道，更加劇了醫(yī)患矛盾。

3 對(duì)策建議

3．1 提高付費(fèi)方式的透明度 增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任 要立足增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的透明度，完善以單病種為核心的醫(yī)保支付方式，包括按病種、按住院人次、按患者人頭等多種方式。一方面，以單病種為核心的支付方式，可以明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，限制過(guò)度醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療收費(fèi)的規(guī)范，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng);另一方面，以單病種為核心的支付方式，能提高醫(yī)療信息的透明度，增強(qiáng)患者的信任感，緩和醫(yī)患關(guān)系。

3．2 注重患者滿意度的獎(jiǎng)懲制度設(shè)計(jì) 改善醫(yī)患關(guān)系緊張 醫(yī)患關(guān)系緊張與過(guò)去考核醫(yī)師只重服務(wù)數(shù)量有很大關(guān)系。要提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，必須增加患者滿意度方面的獎(jiǎng)懲，形成正確的激勵(lì)導(dǎo)向。醫(yī)院在訂立預(yù)算指標(biāo)時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量，特別是患者滿意度，進(jìn)行不定期核查，并在考核周期內(nèi)進(jìn)行獎(jiǎng)懲，使服務(wù)質(zhì)量高、患者滿意度高的醫(yī)務(wù)人員能得到及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)。樹(shù)立正確的服務(wù)導(dǎo)向，使醫(yī)務(wù)人員更加關(guān)懷患者，更積極地與患者互動(dòng)，改善緊張的醫(yī)患關(guān)系。

3．3 推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 減少醫(yī)師保守性治療產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾 道德風(fēng)險(xiǎn)必然導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員趨利避害。因此，應(yīng)通過(guò)推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展積極性治療。一是可以消除患者對(duì)醫(yī)療方的不信任，保險(xiǎn)可以保障患者的利益，使其在醫(yī)療糾紛時(shí)能得到合理賠償。二是能夠維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)權(quán)益，促其開(kāi)展積極治療，避免因保守治療帶來(lái)的糾紛。由于第三方保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的介入，能夠減少醫(yī)患的正面沖突，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，并維持醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)秩序。

3．4 拓展對(duì)醫(yī)患雙方心理干預(yù) 促使雙方圍繞治療相互配合 由于醫(yī)務(wù)人員工作高度緊張，可能會(huì)帶來(lái)心理壓力，并導(dǎo)致工作的失誤，引發(fā)醫(yī)患矛盾。而患者由于身體的病痛，引發(fā)一系列負(fù)面情緒，對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作不配合，甚至于對(duì)抗，給診療帶來(lái)一定的難度［6］。因此，應(yīng)對(duì)出現(xiàn)心理問(wèn)題的醫(yī)務(wù)人員或患者，展開(kāi)有效的心理干預(yù)。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的心理問(wèn)題，要及時(shí)疏導(dǎo)并解決，避免其在工作中出現(xiàn)重大失誤和引起醫(yī)患矛盾。對(duì)于患者的心理問(wèn)題，也應(yīng)當(dāng)開(kāi)展積極的心理干預(yù)，使患者積極配合治療，形成和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3．5 隨時(shí)關(guān)注輿論走向 積極開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公關(guān)活動(dòng) 社會(huì)輿論的力量是巨大的，多數(shù)民眾和患者都容易受到社會(huì)輿論的影響。為減少因缺乏專業(yè)知識(shí)的錯(cuò)誤輿論的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)經(jīng)常性關(guān)注社會(huì)輿論，積極開(kāi)展公關(guān)活動(dòng)，在重要的輿論平臺(tái)發(fā)出正確的聲音，爭(zhēng)取醫(yī)療領(lǐng)域的話語(yǔ)權(quán)。定期發(fā)布相關(guān)信息，及時(shí)更新公開(kāi)信息，獲得社會(huì)的支持，減少錯(cuò)誤輿論、負(fù)面輿論對(duì)患者的影響，改進(jìn)醫(yī)患信息交流，增進(jìn)雙方的理解和信任。

［1］ 皮 星，穆云慶，薛大東．醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)第三方支付的影響及政策建議［C］．第八屆京津滬渝衛(wèi)生管理論壇論文集．重慶:重慶衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)印制，2013:424．

［2］ Nyman Ja．Is‘moral hazard’inefficient?The policy implications of a new theory［J］．Health Affairs，2004(23):194－199．

［3］ Arrow，Kenneth J．Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care［J］．The America Economic Review，1963，53(10):941－973．

［4］ Albert Ma，Michael H．Riordan．Health Insurance，Moral Hazard，and Managed Care［J］．Journal of Economics ＆ Management Strategy．2002，11(1):81 －107．

［5］ 王阿娜．醫(yī)療費(fèi)用的控制與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革［J］．宏觀經(jīng)濟(jì)研究，2012(5):76－79．

［6］ 李晉梅．以人為本的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對(duì)門(mén)診病人焦慮情緒的影響［J］．全科護(hù)理，2010，11(7):1768．