蔡邢峰，陳年進(jìn)，盧潮德，吳建軍，蔡衛(wèi)華

（南通市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇226006）

乙狀結(jié)腸鏡在腹腔鏡直腸癌15例手術(shù)中的應(yīng)用

蔡邢峰，陳年進(jìn)，盧潮德，吳建軍，蔡衛(wèi)華

（南通市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇226006）

目的：探討乙狀結(jié)腸鏡在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：行腹腔鏡下直腸癌手術(shù)15例，腹部只用3個(gè)穿刺孔，術(shù)中乙狀結(jié)腸鏡進(jìn)入乙狀結(jié)腸近端，將乙狀結(jié)腸系膜牽引，輔助顯露。使用乙狀結(jié)腸鏡定位病灶，確定切除范圍，觀(guān)察吻合口有無(wú)出血，聯(lián)合腹腔鏡完成直腸癌手術(shù)。結(jié)果：15例手術(shù)均獲得成功。手術(shù)時(shí)間（182±33）min，測(cè)量腫瘤的下切緣15例均≥2.0cm。術(shù)后未發(fā)生吻合口出血，隨訪(fǎng)未發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。方法：乙狀結(jié)腸鏡在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中有一定輔助作用。

直腸癌；腺癌；乙狀結(jié)腸鏡；腹腔鏡；全直腸系膜切除術(shù)

目前腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)一般需要5個(gè)穿刺孔，需要助手經(jīng)腹暴露。我院2012年1月—2014年12月嘗試采用3孔法進(jìn)行解剖，助手使用乙狀結(jié)腸鏡進(jìn)行牽引暴露，共完成腹腔鏡輔助直腸癌手術(shù)15例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 直腸癌15例中男6例，女9例，平均年齡（55.8±12.6）歲。術(shù)前電子結(jié)腸鏡檢查和病理活檢診斷均為直腸腺癌。病灶下緣距離肛門(mén)緣5～12cm。術(shù)前全腹部CT排除遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移。結(jié)合術(shù)后病理，腫瘤TNM分期為T(mén)1N0M0～T3N1M0Dukes分期：A期4例，B期5例，C1期3例，C2期3例。病理分型：高分化腺癌4例，中分化腺癌8例，低分化腺癌2例，粘液腺癌1例。

1.2 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，臀部抬高25°～35°，臀部下方稍懸空，便于乙狀結(jié)腸鏡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腸硬鏡）的操作。腹腔氣腹壓為10～12mmHg。臍部上方1cm穿刺孔，右中腹穿刺12mm，左中腹10cm穿刺孔，扶鏡手和主刀立于患者右側(cè)，助手立于兩腿之間。助手使用硬鏡，直視下進(jìn)行直腸腔內(nèi)檢查，配合結(jié)腸硬鏡的冷光源，通過(guò)結(jié)腸硬鏡的移動(dòng)，對(duì)病灶上下緣進(jìn)行定位。然后將結(jié)腸硬鏡伸入近端結(jié)腸，通過(guò)杠桿作用，翹起結(jié)腸硬鏡，使得乙狀結(jié)腸系膜向上向左側(cè)展開(kāi)，用超聲刀游離乙狀結(jié)腸系膜及降結(jié)腸。游離并夾閉腸系膜下血管，并清除周?chē)馨?、脂肪組織。腹腔鏡下解剖直腸上血管，用Hamlock雙重夾閉和離斷。使用超聲刀切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜，沿著Toldt間隙前行，直至骶前間隙和提肛肌層面。再將結(jié)腸硬鏡向右側(cè)牽引，乙狀結(jié)腸系膜向右側(cè)展開(kāi)，超聲刀打開(kāi)左側(cè)腹膜，向下切開(kāi)腹膜返折處，在結(jié)腸硬鏡配合下，完成與右側(cè)游離面會(huì)師。行全直腸系膜切除術(shù)，沿盆筋膜臟壁兩層之間用超聲刀銳性分離，保留直腸系膜的完整性，后方沿骶前間隙分離到達(dá)盆底。這期間注意避免損傷輸尿管和盆腔神經(jīng)。游離好腸管后，結(jié)腸硬鏡向外退出，使用Endo-GIA（內(nèi)鏡下直線(xiàn)切割縫合器）距離腫瘤遠(yuǎn)端2cm處夾閉腸管。結(jié)腸硬鏡下觀(guān)察夾閉處否有腫瘤殘留，同時(shí)可測(cè)量吻合口距離肛門(mén)緣的距離。確定切除位置后，激發(fā)Endo-GIA完成離斷腸管。左下腹另取4～5cm切口，放置切口保護(hù)套，將乙狀結(jié)腸和直腸腫瘤取出，距離腫瘤近端5cm以上，切除病灶。近端腸管內(nèi)放置吻合器釘座后送入盆腔。助手退出結(jié)腸硬鏡，送入圓形吻合器，鏡下完成結(jié)腸和直腸的端端吻合。再送入結(jié)腸硬鏡，觀(guān)察吻合是否存在活動(dòng)性出血，盆腔內(nèi)注水淹沒(méi)吻合口，再經(jīng)肛管注入氣體，查看有無(wú)漏氣。本組吻合情況良好，未發(fā)現(xiàn)漏氣，高位吻合口發(fā)現(xiàn)出血予以鏡下縫合止血。骶前放置乳膠管引流，自右下腹穿刺孔引出。

1.3 結(jié)果 15例手術(shù)均在腹腔鏡下完成并獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間（182±33）min，測(cè)量腫瘤的下切緣15例均≥2.0cm。術(shù)后病理證實(shí)切緣腫瘤細(xì)胞均為陰性。術(shù)后未發(fā)生吻合口出血，無(wú)吻合口瘺。近期內(nèi)隨訪(fǎng)未發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。

2 討 論

腹腔鏡下手術(shù)切除結(jié)直腸癌始于1991年[1]，我國(guó)1995年最早報(bào)道腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)[2]。隨著腔鏡器械的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的成熟，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展，逐漸成為成熟治療方式[3]。腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)存在著術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、粘連性腸梗阻發(fā)生率低等優(yōu)越性[4]，在將來(lái)可能成為主流的手術(shù)方式。但經(jīng)過(guò)大多數(shù)對(duì)比或隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究表明：腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間，平均多40.96min[5]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)主要花費(fèi)時(shí)間與暴露不佳有關(guān)，通常助手在腹腔內(nèi)將乙狀結(jié)腸牽拉暴露，有時(shí)比較困難。本組讓助手使用乙狀結(jié)腸鏡進(jìn)入乙狀結(jié)腸腔內(nèi)，輔助暴露，同時(shí)輔助定位病灶，觀(guān)察吻合口情況，取得了一些經(jīng)驗(yàn)。

乙狀結(jié)腸鏡在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：（1）顯露良好縮短游離時(shí)間：腹腔鏡手術(shù)主張中間入路，優(yōu)先處理血管根部，和清掃系膜淋巴結(jié)，這是為了盡可能做到全系膜切除。將系膜拉直，系膜呈“床單”樣展開(kāi)顯得極為重要。結(jié)腸硬鏡輔助暴露時(shí)，以肛門(mén)口為支點(diǎn)，通過(guò)杠桿作用，調(diào)整乙狀結(jié)腸系膜顯得十分方便，助手的操作相對(duì)簡(jiǎn)便。特別是體形較瘦的人，系膜能保持良好的張力，為手術(shù)帶來(lái)良好的顯露，縮短游離的時(shí)間。對(duì)于腹膜返折下方特別是低位直腸腫瘤解剖時(shí)，需強(qiáng)調(diào)在盆腔筋膜的臟層和壁層之間的“間隙”進(jìn)行。沿骶前筋膜與直腸固有筋膜臟器之間的間隙分離，然后在直腸前壁的Denonvilliers筋膜間的間隙分離，這時(shí)乙狀結(jié)腸硬鏡可輔助向骶前牽引，增加腹膜返折處的張力，有利于腫瘤的游離顯露。（2）準(zhǔn)確定位防止盲目離斷：借助結(jié)腸硬鏡的冷光源和活檢鉗，可幫助術(shù)中的腫瘤定位，高位直腸癌，手指無(wú)法觸及的病灶。特別是較小的病灶，腔鏡下未發(fā)現(xiàn)漿膜改變，或是缺少力反饋的高位直腸癌病灶。硬鏡還能標(biāo)記處腫瘤的上下緣，從而切除時(shí)不至于盲目離斷。（3）確保足夠切緣降低腫瘤復(fù)發(fā)：有隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究顯示，腹腔鏡直腸癌手術(shù)環(huán)周切緣陽(yáng)性率與開(kāi)腹手術(shù)相似[6]。另一項(xiàng)CLASICC研究直腸癌患者環(huán)周殘癌率，腹腔鏡組略高于開(kāi)腹組（12%比6%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。且3年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，略高的環(huán)周殘癌率并未使局部復(fù)發(fā)率增加（10.1%比9.7%）[7]。說(shuō)明切緣的陰性是術(shù)后減少腫瘤復(fù)發(fā)的保障。有準(zhǔn)確的定位后，Endo-GIA切割閉合遠(yuǎn)端腸管前，結(jié)合硬鏡的觀(guān)察判定，可降低環(huán)周殘癌率，從而可降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)。（4）便于檢查吻合口出血：腹腔鏡結(jié)腸根治術(shù)后吻合口出血率為4.6%～5.1%[8]術(shù)畢常規(guī)通過(guò)硬鏡檢查吻合口有無(wú)活動(dòng)性出血，高位的吻合口腔鏡下縫合，低位的吻合口可硬鏡下縫合止血。

乙狀結(jié)腸鏡在腹腔鏡直腸癌手術(shù)的局限性：（1）對(duì)于體形肥胖患者，硬鏡的調(diào)整對(duì)乙狀結(jié)腸的牽拉效果不是十分明顯。（2）不適用于病灶較大已經(jīng)發(fā)生梗阻的直腸癌，硬鏡無(wú)法通過(guò)。（3）硬鏡對(duì)腫瘤本身有一定的擠壓和接觸，可造成局部出血或者腫瘤細(xì)胞被推向近端腸管。本組結(jié)果中未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸內(nèi)種植復(fù)發(fā)。

術(shù)前的評(píng)估很重要，通過(guò)增強(qiáng)CT，了解直腸腫瘤的具體位置和大小，腫瘤和周?chē)袩o(wú)侵犯。腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)中擺放截石體位時(shí)，肛門(mén)盡量向下，下方懸空，這樣硬鏡置入后根據(jù)杠桿原理有足夠的移動(dòng)空間。如果肛門(mén)下方有阻礙，則硬鏡無(wú)翹起，顯露困難。在裸化直腸腸管時(shí)，有硬鏡在腸腔內(nèi)，需警惕裸化過(guò)深，切穿腸管，使得手術(shù)被動(dòng)。

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R735.3+7

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2015-03-14

1006-2440（2015）03-0276-02