楊羿容，張 恒，鄢斌成

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科 643000)

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·臨床研究·

手術(shù)治療鼻腔結(jié)構(gòu)異常所致鼻源性頭痛的臨床分析

楊羿容，張 恒，鄢斌成

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科 643000)

目的 探討鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常與頭痛的關(guān)系以及診斷、手術(shù)治療效果。方法 對78例臨床表現(xiàn)為頭痛且鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查、接觸點頭痛實驗及CT診斷，采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)矯正或切除異常鼻腔結(jié)構(gòu)。結(jié)果 本組手術(shù)治療患者術(shù)后均隨訪1年以上，78 例患者治愈70例，好轉(zhuǎn)5 例，無效3例，有效率96.15%。結(jié)論 臨床頭痛患者可能存在鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療能取得滿意療效。

鼻腔解剖異常； 鼻源性頭痛； 手術(shù)

頭痛是臨床常見病，其中鼻源性頭痛占相當(dāng)比例，但常不為患者及臨床醫(yī)師重視，尤其是非鼻-鼻竇炎及鼻腔鼻竇腫瘤患者，常因無鼻部臨床癥狀更易造成誤診誤治。現(xiàn)對78例由鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常引起的鼻源性頭痛患者進行分析，探討鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常所致鼻源性頭痛的診斷及治療方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年2月至2012年9月該院收治的78例頭痛患者均無流涕癥狀，就診后經(jīng)鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查未發(fā)現(xiàn)鼻竇炎及鼻腔、鼻竇占位性病變征象，但有鼻中隔偏曲等鼻腔結(jié)構(gòu)異常。其中女45例，男33例，年齡35～70歲，平均46歲，病程1～40+年，主要表現(xiàn)為頭痛，以鈍痛為主，天冷感冒鼻阻時加重，頭痛部位以額部、鼻根部、顳部為主，其中單純額部疼痛19例，單純顳部疼痛10例，單純鼻根部疼痛9例，額部和顳部疼痛25例，額部和顳部、鼻根部、眉部疼痛15例。頭痛位于單側(cè)51例，雙側(cè)27例，20例伴有頭昏，22例有鼻阻、鼻腔干燥，10例有反復(fù)鼻出血史。78例患者有65例在神經(jīng)內(nèi)科診斷為偏頭痛或血管性頭痛，經(jīng)正規(guī)治療半年以上療效不佳，10例患者長期自己服用“頭痛粉”治療控制頭痛癥狀。檢查發(fā)現(xiàn)55例患者鼻中隔偏曲，呈棘或嵴、C型偏曲，偏曲中隔貼近下鼻甲或中鼻甲，其中5例鼻棘刺入中鼻道；12例(19側(cè))鉤突肥大,9例篩泡肥大,25例(33側(cè))下鼻甲骨質(zhì)肥厚或下鼻甲肥大,30例(55側(cè))中鼻甲結(jié)構(gòu)異常,包括13例(17側(cè))泡狀中鼻甲,8例(16側(cè))反向中鼻甲,9例(16側(cè))中鼻甲肥大。

1.2 診斷方法 鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔結(jié)構(gòu)，對疑似鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常所致鼻源性頭痛患者在頭痛發(fā)作時，用2%利多卡因加1∶1 000的腎上腺素棉片做鼻腔黏膜收縮及表面麻醉，5 min后取出棉片，頭痛緩解者實驗為陽性，再行鼻竇冠狀位、軸位薄層CT檢查排出鼻竇炎及鼻腔、鼻竇占位性病變，則鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常所致鼻源性頭痛。本組與劉海斌等[1]報道的方法相近。所有病例均在術(shù)前明確診斷。

1.3 治療方法 鼻中隔偏曲者均行鼻中隔成形術(shù)切除偏曲的軟骨及篩骨垂直板、犁骨，注意高位及后端偏曲，保留居中的方形軟骨；泡狀中鼻甲者行中鼻甲正中劈開，切除中甲外側(cè)部分并骨折中鼻甲后外移，如外移后竇口復(fù)合體狹窄則同時切除篩泡或(和)鉤突；反向中鼻甲行中鼻甲外側(cè)部分切除；鉤突息肉樣變或鉤突肥大及篩泡過度氣化者行鉤突及前組篩竇切除、篩泡開放切除術(shù)；中鼻甲肥大者行鉤突及篩泡切除術(shù)并將中鼻甲向外骨折，單純由黏膜增生引起肥大者用等離子射頻溫控消融縮小鼻甲，對CT提示中鼻甲骨增生肥厚者垂直切開鼻甲前端黏膜，暴露鼻甲骨，分離骨質(zhì)兩側(cè)黏膜組織，切除部分骨質(zhì)，部分患者用等離子射頻溫控消融縮小鼻甲并止血；下鼻甲骨質(zhì)肥厚者，垂直切開下鼻甲前端黏膜，暴露下鼻甲骨，分離骨質(zhì)兩側(cè)黏膜組織，切除部分骨質(zhì)，并骨折外移保留的下鼻甲骨及復(fù)位黏膜瓣。對無明顯下鼻甲骨骨質(zhì)肥厚者行下鼻甲骨折外移等離子射頻溫控消融縮小鼻甲。術(shù)中盡可能保留鼻黏膜組織，其鼻腔通暢度以鼻腔各結(jié)構(gòu)間(鼻中隔與中鼻甲、下鼻甲間，中鼻甲與上頜竇口間)4～5 mm距離為宜，與崔志春等[2]報道標(biāo)準(zhǔn)相近。通過手術(shù)解除中、下鼻甲與鼻中隔的接觸，解除竇口-鼻道復(fù)合體狹窄以利鼻腔、鼻竇通暢引流。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)高分子膨脹海綿填塞鼻腔，頭孢類抗菌藥物靜滴3 d，48 h左右抽出鼻腔填塞物后用海水鼻腔護理器噴鼻+呋麻鼻液鼻腔使用，術(shù)后7 d開始鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔，根據(jù)鼻腔情況決定每周清理次數(shù)，直至鼻腔通暢，黏膜紅潤，鼻腔無纖維素性分泌物。每月1 次門診隨訪至1年以上，每次均行鼻內(nèi)鏡檢查并處理異常情況(如鼻腔黏連等)。

1.5 療效判定[3]臨床療效分為治愈、有效、無效，總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。治愈：術(shù)后頭痛癥狀消失，隨訪12個月癥狀無復(fù)發(fā)；有效：術(shù)后頭痛癥狀明顯減輕，隨訪12個月病情無反復(fù)；無效：頭痛癥狀無明顯改善。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)順利且術(shù)后短期內(nèi)全部治愈。隨訪1年結(jié)果顯示，治愈70例，好轉(zhuǎn)5 例，無效3例，總有效率96.15%。其中無效3例因術(shù)后未遵醫(yī)囑按時隨訪，致鼻腔黏連,后在局麻鼻內(nèi)窺鏡下行鼻腔分黏術(shù)并定期清理鼻腔至鼻腔黏膜修復(fù)，3例患者頭痛緩解。

3 討 論

根據(jù)國際頭痛協(xié)會的相關(guān)指南，引起鼻源性頭痛的原因主要包括鼻腔和鼻竇炎性、鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常[4]。鼻腔結(jié)構(gòu)異常所致的鼻源性頭痛的病因主要因鼻腔解剖變異，導(dǎo)致鼻中隔和鼻甲黏膜接觸、鼻竇竇口局部阻塞，包括鼻中隔偏曲、棘突、嵴突，鉤突、篩泡和中鼻甲變異，眶下篩竇氣房Haller氣房(Haller氣房)等[5]。鼻竇炎或鼻息肉、鼻及鼻竇新生物等所致的鼻源性頭痛，臨床診斷及治療較易，而鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常且無明顯鼻部癥狀，往往被誤診誤治[6-7]。鼻源性頭痛發(fā)病機制復(fù)雜，鼻腔和鼻竇黏膜與骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的變異及炎性均可引起頭痛。有學(xué)者認(rèn)為鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常與相鄰結(jié)構(gòu)緊密抵觸，造成黏膜擠壓刺激分布于鼻黏膜的三叉神經(jīng)而出現(xiàn)反射性頭痛。同時變異結(jié)構(gòu)與鼻腔黏膜接觸后致使鼻腔黏膜內(nèi)的三叉神經(jīng)元釋放“P物質(zhì)”[4-5]。“P物質(zhì)”為一種神經(jīng)肽,存在于鼻腔及鼻竇黏膜的三叉神經(jīng)末梢中，通過神經(jīng)纖維將痛覺從鼻腔及鼻竇黏膜的各種受體傳入皮層；同時“P物質(zhì)”釋放入鼻腔及鼻竇黏膜的局部效應(yīng)細胞,增加毛細血管的通透性，產(chǎn)生神經(jīng)源性水腫、血管擴張、血漿滲出和分泌物增加，釋放炎性介質(zhì)緩激肽，刺激痛覺神經(jīng)，引起頭痛，同時由于血管擴張、黏膜腫脹讓鼻腔結(jié)構(gòu)間更緊密接觸而刺激三叉神經(jīng)末梢產(chǎn)生反射性頭痛，形成惡性循環(huán)。

本組詳細了解病史、鼻內(nèi)窺鏡檢查、鼻腔表面麻醉“接觸點頭痛”檢查及鼻竇CT檢查，將確診為鼻腔結(jié)構(gòu)異常致鼻源性頭痛患者，通過鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)矯正鼻中隔偏曲、切除過度氣化篩泡及中鼻甲、肥大鉤突等解除鼻腔異常解剖結(jié)構(gòu)，阻斷異常解剖結(jié)構(gòu)對鼻黏膜機械刺激，消除竇口-鼻道復(fù)合體狹窄以利鼻竇通暢引流及氣體交換，解除鼻竇負(fù)壓而緩解頭痛，達到根除鼻源性頭痛的目的，其療效與有關(guān)學(xué)者的研究報道相符[8-9]。

本研究結(jié)果表明，采用鼻內(nèi)窺鏡能了解前鼻鏡難以發(fā)現(xiàn)的鼻道竇口復(fù)合體的病變情況，如鉤突肥大及篩泡腫大、鼻中隔的高位偏曲及后端偏曲等[10]；術(shù)前在患者頭痛時行“接觸點頭痛”檢查對診斷鼻源性頭痛有臨床價值，通過鼻腔表面麻醉，患者頭痛緩解則可對鼻源性頭痛作出正確診斷，對術(shù)后療效有一個初步判斷；術(shù)前鼻竇CT檢查有利于排除鼻竇疾病，尤其是早期鼻竇腫瘤及鼻部癥狀不明顯的真菌性鼻竇炎。

本組術(shù)前使用鼻內(nèi)窺鏡檢查和CT 檢查相結(jié)合，確定病變位置和類型，對鼻腔解剖變異進行有效的同期處理。借助鼻內(nèi)窺鏡清晰視野進行手術(shù)治療,不僅能徹底根除鼻源性頭痛,還能微創(chuàng)切除中鼻甲變異部位、鉤突、肥大的篩泡,增大鼻竇的竇口,保留正常鼻腔結(jié)構(gòu)，維持鼻腔生理功能，特別適用于鼻源性頭痛的診斷與治療[8]。

本研究有3例患者療效欠佳，術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)黏連，給予局麻下鼻腔黏連帶松解，并定期清理鼻腔后頭痛癥狀基本緩解，因此本組認(rèn)為術(shù)后隨訪及清理鼻腔也很重要。

綜上所述，對于頭痛尤其是經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療長時間不愈又無鼻部癥狀的患者，提示鼻源性頭痛，應(yīng)行鼻內(nèi)鏡檢查、“接觸點頭痛”實驗及CT檢查作出正確診斷，一旦確診可考慮行鼻內(nèi)鏡下對鼻腔異常結(jié)構(gòu)進行矯正或切除異常結(jié)構(gòu)，達到根治病因的目的。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.055

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2014-12-20

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