丁潔安，程欣

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 泌尿外科，上海 200433)

巨大惡性嗜鉻細(xì)胞瘤合并癌栓患者一例的護理

丁潔安，程欣

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 泌尿外科，上海 200433)

嗜鉻細(xì)胞瘤又名腎上腺髓質(zhì)瘤，起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，腫瘤釋放大量的兒茶酚胺，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代謝紊亂綜合征。腎上腺髓質(zhì)部位的嗜鉻細(xì)胞瘤約占90%，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤臨床上較罕見，約占嗜鉻細(xì)胞瘤的10%左右[1-2]。2014年4月30日我院收治1例巨大惡性嗜鉻細(xì)胞瘤合并癌栓患者，經(jīng)手術(shù)及精心護理，患者順利康復(fù)出院并隨訪至今，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男性，33歲，體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺區(qū)占位3周入院。否認(rèn)高血壓、糖尿病和外傷手術(shù)史，既往無心慌、胸悶、手足麻木、胃腸脹氣等。體檢：血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率65次/min；無庫欣面容，于右上腹可捫及直徑約20 cm腫物，活動度可，邊界尚清晰，無壓痛，擠壓后無血壓升高。查血腎素、血管緊張素、醛固酮、皮質(zhì)醇均正常，血去甲腎上腺素1544.7 pg/ml(正常<600 pg/ml)，腎上腺素和多巴胺檢測屬于正常范圍。上腹部增強CT提示，右側(cè)腎上腺區(qū)可見大小18.4 cm×16.7 cm腫瘤，增強后強化明顯，與肝下緣關(guān)系密切，壓迫腔靜脈及右腎動、靜脈，腫瘤周圍血管曲張；診斷為右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，皮質(zhì)腺癌待排。術(shù)前兩周予以酚芐明(10 mg)口服，2次/d；監(jiān)測血壓，心率正常；術(shù)前3 d擴容。2014年5月7日在全身麻醉下行右側(cè)腎上腺切除。手術(shù)采用經(jīng)右側(cè)第八肋間胸腹聯(lián)合切口，發(fā)現(xiàn)腫瘤表面血管怒張，與肝下緣、十二指腸、腎蒂血管和腔靜脈粘連緊密，依次鈍、銳性分離肝下粘連部分和與腎上極之間組織，保護好右腎血管。沿腔靜脈外側(cè)向近心端游離，找到右側(cè)腎上腺中央靜脈，發(fā)現(xiàn)中央靜脈寬約1 cm，手指可捫及靜脈內(nèi)有可滑動性腫物，考慮中央靜脈內(nèi)癌栓可能。完整切除腫瘤，腔靜脈端以5-0 CV縫線關(guān)閉。術(shù)中觸碰擠壓腫瘤時血壓略有波動，最高達(dá)到160/100 mmHg。胸腔放置閉式引流，腹腔留置套管引流。腫瘤切面呈灰紅色，包膜完整，中央靜脈內(nèi)可見一完整癌栓。術(shù)畢回病房，備血管活性藥物。術(shù)后常規(guī)補液，適當(dāng)補充膠體。未給予抗生素。術(shù)后第3天拔除胸腔閉式引流管和腹腔引流管，第8天出院。術(shù)后病理提示，右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，靜脈內(nèi)可見瘤栓形成。該患者術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生，血壓平穩(wěn)，切口愈合良好，于術(shù)后第8天出院，并隨訪至今。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 該例患者嗜鉻細(xì)胞瘤直徑達(dá)到18 cm，與肝臟、腔靜脈和腎血管粘連，因此相對于一般的嗜鉻細(xì)胞瘤，手術(shù)風(fēng)險更大。術(shù)中容易損傷周圍器官，甚至切除右腎，且CT提示該瘤血供異常豐富，側(cè)枝血管形成，預(yù)示腫瘤活性較強，易導(dǎo)致術(shù)中血壓劇烈波動[3]。因此，術(shù)前護士應(yīng)對患者及家屬進(jìn)行充分宣教，主要包括手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)前及術(shù)后的注意事項。同時，鼓勵患者與醫(yī)護人員溝通交流，及時動態(tài)掌握患者的心理，幫助其緩解恐懼、焦慮的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。充分說明積極、樂觀的情緒對疾病康復(fù)的重要性，支持家屬陪伴，給患者心理上帶來親切感和慰藉。

2.1.2 血壓監(jiān)測 高血壓是腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤典型癥狀之一，同時伴有頭痛、心悸、惡心、嘔吐、面色蒼白、視力模糊、心前區(qū)緊迫感等[4]。體積巨大，血供豐富的腫瘤更容易出現(xiàn)高血壓危象，盡管該患者術(shù)后證實為靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤，但術(shù)前還是應(yīng)予以充分足量的藥物準(zhǔn)備和密切的血壓心率監(jiān)測。遵醫(yī)囑按時按量給予α受體阻滯劑酚芐明控制血壓，用藥期間告知患者服藥后應(yīng)注意臥床休息，避免體位的改變引起體位性低血壓；若血壓出現(xiàn)劇烈波動應(yīng)及時通知醫(yī)生給予處理。

2.1.3 擴容治療 由于嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的血管活性物質(zhì)，使血管收縮導(dǎo)致血壓升高，而術(shù)后血管活性藥物分泌驟減致血管擴張使相對有效血容量不足，因此術(shù)前必須擴充血容量，避免血壓大幅度的波動。本患者每日輸入膠體500 ml、晶體1000 ml，輸液過程中密切觀察血壓變化，控制輸液速度防止心力衰竭的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 常規(guī)監(jiān)測 患者安返病房后給予去枕平臥位并將其頭偏向一側(cè)，24 h心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征的動態(tài)變化，并做好記錄，及時發(fā)現(xiàn)問題及時匯報處理。巨大嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后兒茶酚胺分泌驟減，極有可能發(fā)生頑固低血壓，因此應(yīng)常備血管活性藥物(兒茶酚胺類)，應(yīng)對術(shù)后嚴(yán)重低血壓出現(xiàn)，通常這類藥物以微泵方式泵入，劑量依據(jù)血壓的變化及醫(yī)囑調(diào)整。

2.2.2 疼痛護理 本例患者采用胸腹聯(lián)合切口，術(shù)后疼痛感較為明顯。我們采用長海痛尺評估患者疼痛程度，并告知患者緩解疼痛的措施。(1)告知患者疼痛原因并給予關(guān)懷；(2)通過分散患者注意力方式，變換舒適體位與減輕切口張力來緩解疼痛；(3)必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物進(jìn)行止痛，30 min后觀察止痛效果，并監(jiān)測血壓變化，并做好記錄。

2.2.3 引流管護理 本例患者采用胸腹聯(lián)合切口，術(shù)畢分別留置胸腔閉式引流管和腹腔雙套管引流。針對胸腔閉式引流管，應(yīng)保持管道的密閉性和引流通暢，鼓勵患者咳嗽、深呼吸鍛煉及變換體位，利于胸腔液體排出，促進(jìn)肺擴張。腹腔雙套管引流應(yīng)注意引流液性狀。本例手術(shù)創(chuàng)傷大，肝臟創(chuàng)面剝離時可能引起小膽管漏，腫瘤和十二指腸、腎血管粘連，中央靜脈匯入腔靜脈處以血管縫線縫合，術(shù)后如引流出膽汁或大量血性液體，應(yīng)考慮膽漏、十二指腸損傷或繼發(fā)性出血，須立即通知醫(yī)生。

2.2.4 潛在并發(fā)癥觀察 (1)腎上腺危象。該患者腫瘤大小為18.4 cm×16.7 cm，術(shù)中切除同側(cè)腎上腺，術(shù)后容易發(fā)生腎上腺功能不全甚至腎上腺危象。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心嘔吐、軟弱無力、發(fā)熱、心率加快、血壓下降等癥狀時[5]，應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能不足的可能，可遵醫(yī)囑給予氫化可的松靜脈滴注，連用3～5 d后可改口服潑尼松治療。(2)肺栓塞。該患者右腎上腺中央靜脈存在癌栓，盡管癌栓完整取出，但不排除小栓子脫落可能。術(shù)后須密切觀察患者有無出現(xiàn)不明原因面色蒼白、冷汗、呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀。若出現(xiàn)以上癥狀時，應(yīng)高度懷疑急性肺動脈栓塞，立即給予絕對臥床休息、高濃度吸氧，監(jiān)測血壓并通知醫(yī)生。

3 討論

惡性嗜鉻細(xì)胞瘤患者5年生存率為36%，多在發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移后3年內(nèi)死亡，預(yù)后不佳。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷不依賴于病理證據(jù)。如在遠(yuǎn)離原發(fā)腫瘤部位以外的非嗜鉻組織區(qū)域出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，如骨、淋巴結(jié)、肝、肺等，則可確診惡性嗜鉻細(xì)胞瘤。局部浸潤和腫瘤細(xì)胞的分化程度均不能區(qū)分良惡性，影像學(xué)檢查有較大診斷價值，特點可概括為：(1)腫瘤巨大，中央可有壞死或鈣化；(2)周圍浸潤、合并淋巴結(jié)腫大或靜脈內(nèi)癌栓。本例雖然隨訪時間僅3個月，而且尚未發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移灶，但由于腫瘤巨大，強化明顯，中央靜脈內(nèi)明確癌栓形成，因此臨床應(yīng)診斷其為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)密切隨訪。

本例患者嗜鉻細(xì)胞瘤巨大，而且合并癌栓，與肝、腎蒂、腔靜脈和十二指腸關(guān)系密切，手術(shù)風(fēng)險大，因此在治療上有別于常規(guī)的經(jīng)腹或經(jīng)腰手術(shù)。經(jīng)胸腹聯(lián)合切口可以充分暴露腫瘤上下極和內(nèi)側(cè)，有助于保護重要器官和大血管。如遇有中央靜脈癌栓等特殊情況，也可以靈活處理。護理應(yīng)針對本例患者治療的特殊性和術(shù)中的具體情況，尤其在心理護理、引流液觀察和潛在的致命并發(fā)癥的先兆表現(xiàn)觀察等方面，采取個體化的護理措施。

嗜鉻細(xì)胞瘤；惡性腫瘤；護理

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(本文編輯：郁曉路)

2014-10-07

2015-02-27

丁潔安，本科，護師，主要從事泌尿外科臨床護理工作

程欣，E-mail：judykeepme@sina.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.10.019

R736.6

A

1008-9993(2015)10-0056-02