許發(fā)發(fā)，李繞梅

(1.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 門診部軍人診區(qū)，云南 昆明 650032；2.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 消化內(nèi)科)

吸入高濃度含氯消毒劑揮發(fā)氣體致呼吸道痙攣伴休克患者一例的救治體會

許發(fā)發(fā)1，李繞梅2

(1.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 門診部軍人診區(qū)，云南 昆明 650032；2.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 消化內(nèi)科)

埃博拉出血熱(Ebola hemorrhagic fever，EHF)是由埃博拉出血熱病毒(Ebola virus,EBOV)引起的一種急性出血性傳染病,該病毒是迄今為止傳染性最高、致命性最強的病毒之一。我軍第二批援助利比亞醫(yī)療隊在利比里亞執(zhí)行抗擊EHF任務(wù)期間，正值利比里亞的旱季，天氣炎熱，加之EBOV的傳染方式為接觸性傳染，醫(yī)護人員在任何操作的過程中必須佩戴嚴密的個人保護裝置，如戴手套、穿C級防護服，戴護目鏡、面具、圍裙、腳套等，更加重了隊員的生理負擔(dān)。高強度、長時間的工作對醫(yī)護人員的身體素質(zhì)和心理素質(zhì)均是極大的考驗。尤其是高濃度含氯消毒劑的強烈刺激，容易對人體支氣管造成損傷。近期，在中國埃博拉出血熱救治中心(Ebola Tratement Center,ETC)發(fā)生一名利比里亞工作人員，因在高溫、密閉環(huán)境下吸入高質(zhì)量濃度(5000 mg/L)含氯消毒劑揮發(fā)氣體，導(dǎo)致呼吸道痙攣暈厥于病房污染區(qū)，現(xiàn)將搶救過程分析如下。

1 臨床資料

患者，女性，39歲，利比里亞國籍。全身穿戴三級防護用品后進入紅區(qū)(污染區(qū))，接觸含氯消毒劑后即出現(xiàn)刺激性嗆咳，后呈持續(xù)性發(fā)作，隨即出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安、乏力、周身不適感明顯、面頰青紫、口唇與四肢末梢輕度發(fā)紺、皮膚黏膜溫度濕冷等?；颊咚炝⒓措x開工作區(qū)，因呼吸困難未能按照規(guī)范流程脫下防護服。緊急情況下自行將面屏、護目鏡、口罩摘下，1 min后患者出現(xiàn)神志淡漠，隨后呼之不應(yīng)、呼吸深大、脈搏細弱、心率增快(115次/min)、體溫及血壓未能測及等。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化 搶救者對泡靴間污染區(qū)周圍環(huán)境進行評估?；颊咛幱跇O度污染的紅區(qū)，室內(nèi)溫度高達39℃，室內(nèi)含有大量高質(zhì)量濃度(5000 mg/L)含氯消毒劑揮發(fā)氣體。患者自覺呼吸受限，眼、鼻、呼吸道強烈刺激，迅速自行脫離現(xiàn)場，就坐于室外的污染紅區(qū)地面。待患者意識清醒時，立即囑患者口服冰水，給予口服補鹽液150 ml[1]。立即打開門窗，保持患者所處環(huán)境陰涼通風(fēng)，呼喊醫(yī)生，即刻給予患者半臥位，舉頭仰頜法開放氣道[2]。查看頸動脈搏動情況，協(xié)助患者解開衣領(lǐng)，除去患者面屏、口罩、護目鏡，并脫去患者連體服，迅速降溫，讓患者體內(nèi)的熱量盡快散發(fā)[3]。該例工作人員所處環(huán)境和防護服外層均受到污染，現(xiàn)場環(huán)境用物受限，立即取皮膚消毒液對患者周圍地面進行噴灑，脫下防護用品的同時按照流程消毒，立即徒手按壓人中、合谷穴等穴位[3]。

2.2 治療和轉(zhuǎn)運 由于EHF是烈性傳染病，傳染途徑為接觸傳染。因此，在轉(zhuǎn)運患者的過程中要保護好患者不受污染以及轉(zhuǎn)運途中的安全。首先要評估病情，判斷患者生命體征是否平穩(wěn)。救治者應(yīng)進行快速手部消毒，將患者置于無污染的防護服內(nèi)，抬住患者的頭部和雙肩，一人協(xié)助抬住患者的腰部，另兩人固定雙腿，轉(zhuǎn)運過程中嚴密觀察患者的病情變化。將患者迅速轉(zhuǎn)移至半污染區(qū)域，用5000 mg/L的含氯消毒劑噴灑防護服的外層及防水靴的表面，患者的意識逐漸恢復(fù)，神志清醒，精神欠佳。呼吸20次/min、脈搏83次/min、體溫36.8℃、數(shù)分鐘后按照正規(guī)程序脫下防護服及防水靴，進入清潔區(qū)進行臨床觀察，給予平臥位，立即口服補液鹽200 ml。其次，醫(yī)護人員應(yīng)做好自身的防護，在對患者施救的過程中，不能隨意觸碰面部防護用品，如面屏，護目鏡、口罩等，始終使面部與患者保持一定距離，每接觸患者都必須用含氯消毒劑洗消雙手。

2.3 消毒方法 在兩間污染區(qū)域各安裝30 W紫外線消毒燈，對污染區(qū)房間照射1 h。室外患者污染的區(qū)域用含氯消毒劑噴霧，含有效氯5000 mg/L的“健之素”泡騰片配成的溶液進行噴霧消毒。所用低容量超聲霧化消毒，按照3 ml/m2用量進行均勻噴霧，密閉環(huán)境作用1 h[2]。脫去的防護用物按照垃圾分類原則進行處理。

3 體會

3.1 預(yù)案規(guī)范化，防控常態(tài)化 制訂醫(yī)護人員工作中昏厥預(yù)案，做到有的放矢、心中有數(shù)，防患于未然。護士應(yīng)沉著冷靜，注重組織協(xié)調(diào)能力，提高注意力和領(lǐng)悟力，在瞬間的搶救中發(fā)揮嫻熟的搶救技能，確保在特殊環(huán)境中始終處于最佳狀態(tài)。同時，以醫(yī)護人員工作中預(yù)案演練為重點，進行有效、有針對性地防護預(yù)案演練。(1)評估，評價環(huán)境安靜安全，觀察患者病情變化、是否適宜現(xiàn)場急救。(2)體位。將患者平臥，松開衣扣，并將雙下肢抬高，呈頭低腳高位，以利于呼吸暢通和增加腦部血液供應(yīng)。在通風(fēng)的環(huán)境中，立即掐患者人中、中沖、合谷穴等進行急救。(3)救治。采用仰頭舉頜法開放呼吸道；嚴密觀察病情，生命體征的變化，建立靜脈通道，呼喊醫(yī)生，配合醫(yī)生進行救治。對于暈厥時間過長，根據(jù)生命體征進行對癥治療，血壓下降者盡快補充血容量，酌情選用多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺等藥物；對明顯心動過緩者，酌情選用山莨菪堿、阿托品、異丙腎上腺素等藥物。將患者轉(zhuǎn)運到半污染區(qū)救治，轉(zhuǎn)運過程中觀察患者的病情變化，注意保護患者頭、腰部、頸椎，運送途中保護患者，不發(fā)生跌倒。(4)觀察。好轉(zhuǎn)后將患者護送至清潔區(qū)進行觀察，必要時用約束帶固定好四肢，以免患者躁動及墜床跌倒。(5)營養(yǎng)。給予患者流質(zhì)飲食，根據(jù)患者情況，口服補鹽液等。(6)消毒。對患者周圍環(huán)境用含有效氯5000 mg/L的“健之素”泡騰片配成的溶液進行噴霧消毒；工作人員在任何一次與患者進行接觸的過程中，嚴格用“七步洗手法”進行手部消毒。

3.2 先預(yù)防后治療，保證人員安全性 部分醫(yī)護人員受到高溫、高傳染性、長時間作業(yè)等影響，以及高強度消毒劑的刺激，加之對自身身體狀況缺乏客觀評價，也容易發(fā)生在病區(qū)暈倒等現(xiàn)象，因此，必須引起足夠高度重視。在進入污染區(qū)工作前，必須先對工作人員進行健康評估，比如測量體溫、觀察精神狀態(tài)、詢問有無吃過早餐等，并告知身體欠佳者需要及時告訴醫(yī)護人員，以便進行適當(dāng)?shù)陌啻握{(diào)整。救治人員自身必須沉著冷靜，并加強對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中相關(guān)疾病的控制及預(yù)見能力，一是快速評估病情，二是嚴密觀察病情，三是及時處理各種急癥危險。

3.3 環(huán)境因素的危害及防護 病區(qū)有消毒要求，空氣中常存在著很多有害物質(zhì)，如含氯、次氯酸消毒制劑等，這些物質(zhì)主要經(jīng)呼吸道吸入而引起各種危害，尤其是高濃度的含氯消毒劑。該消毒劑容易導(dǎo)致氯氣揮發(fā)，從而對人體的皮膚黏膜、呼吸道等造成損傷，造成黏膜局部充血、水腫等，還可引起組織細胞的損傷和免疫功能的下降[2]。在不通風(fēng)環(huán)境下或過敏體質(zhì)的患者，還會造成嚴重的呼吸道平滑肌痙攣或休克，防護措施包括在進行含氯制劑配制中要求工作人員佩戴防毒面具，穿著嚴密的連體防護服，污染區(qū)在用含氯制劑對污染物進行浸泡、消毒時，嚴禁工作人員進出。室內(nèi)門窗設(shè)計必須以通風(fēng)為原則，安裝空調(diào)及通風(fēng)扇，以保證空氣流通。

3.4 備齊急救物品，防患于未然 由于工作環(huán)境的特殊性，在半污染區(qū)域應(yīng)設(shè)置急救車，備齊各種急救設(shè)備及藥品，如心電監(jiān)護儀、簡易吸痰器、氧氣、常用的急救藥品、生理鹽水等，并且加強疾病理論知識與搶救藥品的掌握。在進行救治過程中，需注意盡早通風(fēng)降溫，消除支氣管痙攣關(guān)鍵是給予β2受體激動劑如沙丁胺醇吸入，以達到擴張支氣管的目的，同時可予糖皮質(zhì)激素如地塞米松、氫化可的松等，并酌情給予氨茶堿治療，并使用藥物早期糾正支氣管平滑肌痙攣及補液抗休克治療[4]。

3.5 流程規(guī)范化 注重細節(jié)管理 利比里亞天氣炎熱，又因EHF為接觸傳染，傳染性非常強，工作人員在全套嚴密防護下，每天都要接觸強致病性的污染物和強烈毒性刺激氣味的含氯消毒劑。因此，要求醫(yī)護人員上崗前必須經(jīng)過嚴格正規(guī)的培訓(xùn)，并注重疾病感染預(yù)防控制的每個環(huán)節(jié)，避免疏漏任何步驟和過程。同時，加強對醫(yī)護人員進行防護服穿脫的監(jiān)督和指導(dǎo)，確保了不留下任何潛在的安全隱患。

含氯消毒劑；吸入；呼吸道痙攣；急救

[1] 王琦，黃麗芬，羅少儒，等.SARS 隔離病區(qū)空氣消毒試驗觀察[J].中國消毒學(xué)雜志,2005，22(3):342-243.

[5] 裴愛芹.手術(shù)室護士的職業(yè)危害與防護對策[J].護理管理基層醫(yī)學(xué)論壇,2014,18(27):3717-3718.

[3] 李開金.中暑的護理及急救措施[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2010,8(17):96.

[4] 胡先力,朱正瓊,米芳.無痛人流術(shù)中丙泊酚靜脈麻醉致支氣管痙攣2例[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,31(3):251-253.

(本文編輯：郁曉路)

2015-04-25

2015-05-05

許發(fā)發(fā)，碩士，主管護師，主要從事門診各種突發(fā)公共事件應(yīng)急處理工作

李繞梅，E-mail：3185168295@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.10.010

R512.8

A

1008-9993(2015)10-0027-02