李利利，董延晨，陳 露，高連茹

（濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，山東 濟(jì)南250031）

甲狀腺疾病多發(fā)于青年女性，傳統(tǒng)的甲狀腺切除會(huì)在頸部留下6～10cm手術(shù)瘢痕，給患者造成較大的心理壓力［1］。隨著新技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)方式正逐步取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)使外科治療更加微創(chuàng)化［2］。達(dá)芬奇機(jī)器人具有圖像清晰、操作準(zhǔn)確、操作便利、遠(yuǎn)程操作等優(yōu)點(diǎn)［3］，使患者切口變小、康復(fù)時(shí)間縮短、住院天數(shù)減少、感染風(fēng)險(xiǎn)減少、失血量或輸血必要減少［4－6］。筆者所在科室2014年1月行國內(nèi)第1例達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，32歲，工人，于2年前查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，定期復(fù)查觀察，未行治療。近期有所增大遂入院治療，查體：甲狀腺右葉可觸及質(zhì)韌腫塊約3cm×3cm大小，無觸痛，邊界清，可隨吞咽上下活動(dòng)。甲狀腺彩超示：甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)性病變，瘤樣變囊性變鈣化；頸部雙側(cè)淋巴結(jié)腫大。完善各項(xiàng)檢查，無明顯手術(shù)禁忌，于2014年1月21日在全麻下行達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)甲狀腺右葉大部切除術(shù)。

1.2 治療方法 患者全麻成功后，取平臥位，頭部后仰，右乳頭至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)連線距右乳暈4cm處取1cm水平切口，左胸前對稱位置同樣1cm水平切口。兩切口連線右側(cè)胸骨旁取1.5cm縱行切口乳頭水平右側(cè)胸骨旁縱切口，取皮下分離器分離隧道至胸鎖關(guān)節(jié)及胸骨上切跡，胸骨旁切口置入12 mmTrocar，兩側(cè)切口置入8mmTrocar，胸骨旁切口內(nèi)置入鏡頭。鏡頭監(jiān)視下經(jīng)兩側(cè)切口置入超聲刀游離皮下組織，自胸鎖上切跡至甲狀軟骨，顯露胸鎖乳頭肌及頸前肌，建立操作空間。從右至左切口分別連接達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)1臂、鏡頭臂及2臂，鏡頭臂連接氣腹，1、2臂連接抓鉗及超聲刀。行甲狀腺手術(shù)并取出標(biāo)本，送冰凍病理示：（右葉）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴出血囊性變。留置硅膠引流管一根，于左側(cè)切口引出。

1.3 結(jié)果 手術(shù)全部在達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)下完成，手術(shù)時(shí)間178min，出血約20～40ml，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后第3天拔除引流管，測甲狀旁腺素及血清鈣磷均在正常范圍，無聲音嘶啞及手足麻木等癥狀。第4天治愈出院。術(shù)后隨訪1個(gè)月，未見異常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)在國內(nèi)屬首例，患者及家屬會(huì)有顧慮和不安。我們向患者及家屬講解機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及其相關(guān)知識(shí)：達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)雖然是國內(nèi)首例，是新技術(shù)，但國外開展很迅速，技術(shù)已成熟，醫(yī)生和護(hù)士均已經(jīng)培訓(xùn)并通過考核；達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)比常規(guī)甲狀腺手術(shù)更靈活，三維成像更清楚，可更加清晰準(zhǔn)確地分辨出神經(jīng)和甲狀旁腺，提高了手術(shù)的安全性；另外，頸部不會(huì)有瘢痕，胸部切口也很小，更美觀，而且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可縮短住院時(shí)間。同時(shí)，多與患者溝通，鼓勵(lì)其說出疑惑認(rèn)真解答，認(rèn)真做好心理護(hù)理，以緩解患者焦慮不安情緒，增強(qiáng)患者自信心。

2.1.2 術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 與常規(guī)甲狀腺手術(shù)不同，術(shù)前1d需去除術(shù)區(qū)汗毛及腋毛并清潔皮膚，備皮范圍：上至下唇，下至臍水平，左右至腋后線。

2.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前12h禁食、8h禁水，深呼吸訓(xùn)練，頸部過伸體位訓(xùn)練，完善各項(xiàng)檢查。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 清醒安返病房后，向手術(shù)室護(hù)士了解術(shù)中情況，認(rèn)真核查交接患者，并填寫手術(shù)核查交接單。去枕平臥，保持呼吸通暢，密切觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，床旁備氣管切開包，經(jīng)常與患者溝通，不要讓其睡得太沉。生命體征平穩(wěn)后可半臥位，以利呼吸和引流。疼痛時(shí)可轉(zhuǎn)移注意力等，必要時(shí)應(yīng)用止痛泵。多按摩活動(dòng)雙下肢，防止靜脈血栓形成。6h內(nèi)排出小便，以防尿儲(chǔ)留；6h后可進(jìn)食溫涼流食，開始可用小勺或吸管慢一點(diǎn)喝，防嗆到。正確執(zhí)行醫(yī)囑，做好治療和護(hù)理。

2.2.2 觀察有無出血 保持術(shù)區(qū)敷料清潔固定，頸部引流管固定通暢，持續(xù)負(fù)壓吸引，并密切觀察引流液的量、色、質(zhì)。若短期內(nèi)引流液量多、色鮮紅，或局部有血腫，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。

2.2.3 觀察有無手術(shù)并發(fā)癥 喉上神經(jīng)損傷：外支損傷，會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，則使喉部黏膜感覺喪失，容易發(fā)生誤咽并引起嗆咳，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由健側(cè)聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)；兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難，需作氣管切開。觀察有無手足、面部及口唇周圍麻木抽搐，以防甲狀旁腺損傷，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鈣劑治療。觀察皮下隧道有無異常，觀察患者時(shí)，不要只觀察頸部，還要觀察胸部切口及其周圍皮膚情況，及時(shí)觀察有無瘀斑等異常并及時(shí)處理。

2.2.4 指導(dǎo)頸部功能鍛煉 術(shù)后即可進(jìn)行頸部上下左右米點(diǎn)式活動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及外展運(yùn)動(dòng)鍛煉，但宜循序漸進(jìn)，不宜過猛，以防出血。

2.3 出院指導(dǎo) 與常規(guī)手術(shù)基本相同，注意觀察手術(shù)切口，如有不適門診及時(shí)就診；晨起空腹口服左旋甲狀腺片25μg／d，定期（4周）復(fù)查甲狀腺功能以調(diào)整左旋甲狀腺片用量；注意繼續(xù)進(jìn)行漸進(jìn)式功能鍛煉。定期（3個(gè)月）門診復(fù)診。

［1］王存川，吳東波，陳鋆，等.150例經(jīng)乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)臨床研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（11）：50－51.

［2］尹強(qiáng)，鐘德玝.機(jī)器人手術(shù)在普外科的應(yīng)用和研究進(jìn)展［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2007，11（6）：478－479.

［3］韋燁，翟升永，李浩浩，等.結(jié)直腸癌機(jī)器人手術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，31（6）：489－491.

［4］張楠，李濤.微創(chuàng)外科技術(shù)的新進(jìn)展［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31（9）：9－10.

［5］汪洋.達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)［J］.中國普通外科雜志，2011，20（5）：529－532.

［6］Kang S W，Jeong J J，Yun J S，et al.Robot－assisted endoscopic surgery for thyroid cancer：experience with the first 100patients［J］.Surg Endosc，2009，23（11）：2399－2406.