賴春利，涂素華

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 產(chǎn)房，四川 瀘州646000）

忽略性橫位［1］又稱嵌頓性橫位，是異常胎位中最危險的一種。中晚期妊娠孕婦引產(chǎn)中由于多為經(jīng)產(chǎn)婦或胎兒畸形發(fā)現(xiàn)晚且羊水多或胎體過大，當(dāng)穿刺針刺入胎體引起胎動頻繁使胎位發(fā)生改變時都可能導(dǎo)致忽略性橫位，不及時處理易造成子宮破裂，危及患者生命。正常足月分娩出現(xiàn)忽略性橫位首選剖宮產(chǎn)，但對于中晚期妊娠引產(chǎn)的患者及家庭在心理和物質(zhì)上都難以接受。因此，中晚期妊娠孕婦引產(chǎn)過程中減少對患者的手術(shù)傷害，增加自然分娩機會，已經(jīng)成為醫(yī)患共同關(guān)心的問題。我科2013年收治此類患者1例，通過采用個性化護理措施，使患者順利度過生產(chǎn)期，無嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，35歲，診斷為：G2P1 28＋2W 孕，瘢痕子宮，妊娠高血壓疾病，引產(chǎn)。入院時輔助檢查肝腎功能正常，低蛋白血癥、凝血功能異常，因有發(fā)生感染、出血、子宮破裂、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴重并發(fā)癥的危險，需立即終止妊娠。實施羊膜腔穿刺次日患者出現(xiàn)忽略性橫位后宮縮不協(xié)調(diào)胎膜自破，入產(chǎn)房后給予持續(xù)心電監(jiān)護、低流量吸氧、密切監(jiān)測血壓波動，并且耐心傾聽患者主訴，觀察患者有無出現(xiàn)頭暈、眼花、視物模糊等自覺癥狀，并使用靜脈滴注硫酸鎂解痙降壓處理。護理人員密切檢查其生命體征變化。患者出現(xiàn)體溫升高，經(jīng)物理降溫、靜脈滴注抗生素等對癥治療后體溫恢復(fù)至正常。通知麻醉醫(yī)生行鎮(zhèn)痛分娩術(shù)，麻醉醫(yī)生查看化驗結(jié)果因低蛋白血癥、凝血功能異常不適合鎮(zhèn)痛分娩。遵醫(yī)囑使用杜非合劑，另建一組靜脈通道給予平衡液500ml＋縮宮素2.5U調(diào)整有效宮縮，宮縮規(guī)律4h后宮口開大5cm，醫(yī)生行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)＋毀胎術(shù)，手術(shù)順利，胎盤胎膜自娩；為防止胎膜不全繼行刮宮術(shù)。檢查子宮瘢痕處、軟產(chǎn)道、會陰無裂傷，產(chǎn)后子宮收縮好，陰道流血少，無并發(fā)癥發(fā)生，觀察2h無異常后送回病區(qū)觀察。

2 護理

2.1 心理護理 絕大多數(shù)產(chǎn)婦在整個孕期和分娩期均存在著不同程度的緊張、焦慮、恐懼心理，而瘢痕子宮引產(chǎn)患者更擔(dān)心產(chǎn)后出血和子宮破裂，其心理問題比普通產(chǎn)婦更為嚴重。該患者在6年前因“胎兒宮內(nèi)窘迫”行剖宮產(chǎn)，此次孕期查出妊高癥，低蛋白血癥，加之擔(dān)心病情變化和引產(chǎn)手術(shù)后又發(fā)現(xiàn)忽略性橫位，表現(xiàn)出緊張、焦慮、恐懼、失眠等癥狀。責(zé)任護士及時與患者溝通，耐心進行相關(guān)知識宣教，使其對疾病有所正確認識。在日常護理工作中，護士往往只注意對患者本人的心理護理，而容易忽略患者家屬情緒上的變化。當(dāng)患者家屬尤其是配偶得知胎兒異常胎位且引產(chǎn)風(fēng)險大時，會出現(xiàn)震驚、害怕、不知所措、茫然等不良情緒。主管護士根據(jù)家屬的心理特點，與家屬耐心交談，做好家屬的思想工作，詳細向其介紹患者的病情、治療、和護理情況，以緩解焦躁情緒。告知家屬應(yīng)以良好的情緒和積極的態(tài)度鼓勵和支持患者。

2.2 并發(fā)癥的觀察和護理

2.2.1 產(chǎn)時并發(fā)癥的觀察和護理 忽略性橫位時胎兒上肢、肢體折疊彎曲，胎頸被拉長，上肢脫出于陰道口外，抬頭和胎臀被阻于骨盆入口上方，胎兒上肢脫出于宮頸口［2］，病情危險，容易發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)后出血，所以協(xié)調(diào)有效的宮縮與宮口的擴張至關(guān)重要。護理人員遵醫(yī)囑使用杜非合劑，有效宮縮后再靜脈滴注縮宮素維持有效宮縮。在護理時應(yīng)密切觀察患者的宮縮情況，如宮縮的強度、宮縮的間隔和持續(xù)的時間、宮口擴張情況。認真傾聽患者對腹痛的主訴，識別先兆子宮破裂的表現(xiàn)，觀察腹部有無病理性縮復(fù)環(huán)、患者有無血尿、子宮輪廓不清晰等癥狀。在監(jiān)護生命體征時尤其注意患者有無血壓變化、脈搏細弱等情況。宮口開大5cm時，通知管床醫(yī)生，醫(yī)生行陰道檢查，查及瘢痕處、宮頸無裂傷，胎兒發(fā)育遲緩，估計1000g，檢查尿管引流通暢已排空膀胱后，將脫出于陰道內(nèi)的上肢消毒處理后送回宮腔行徒手內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)＋毀胎術(shù)，手術(shù)順利，胎盤胎膜自娩。為防止胎膜不全而行刮宮術(shù)，檢查子宮瘢痕處、軟產(chǎn)道、會陰無裂傷，產(chǎn)后子宮收縮好，陰道流血少，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 妊高癥的觀察和護理 護理工作的關(guān)鍵是密切監(jiān)測患者血壓變化［3］。在進入產(chǎn)房后專人看護，予以持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測血壓波動，并且耐心傾聽患者主訴，觀察患者有無出現(xiàn)頭暈、眼花、視物模糊等自覺癥狀。患者在住院期間主訴有輕微頭痛，護士監(jiān)測血壓在140～160／90～100mmHg（1 mmHg＝0.0133kPa）之間波動，告知醫(yī)生后使用靜脈滴注硫酸鎂解痙降壓處理。在解痙降壓藥物的使用過程中，護士應(yīng)著重對于藥物的療效以及不良反應(yīng)進行觀察和護理。該患者在使用硫酸鎂過程中呼吸平穩(wěn)，膝鍵反射存在，尿量正常，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。降壓效果滿意，未出現(xiàn)抽搐等嚴重并發(fā)癥。

2.2.3 出血的觀察和護理 患者為瘢痕子宮及忽略性橫位，有發(fā)生子宮收縮不良甚至子宮破裂的潛在危險；其次，患者合并妊高癥、低蛋白血癥、凝血功能異常也容易導(dǎo)致出血的發(fā)生。因此，護士必須嚴密關(guān)注產(chǎn)時、產(chǎn)后出血情況，并積極預(yù)防產(chǎn)后出現(xiàn)。護理患者時，密切觀察患者有無出血傾向，如有無牙齦出血、鼻出血、皮膚發(fā)紺、上消化道出血、陰道出血等，準(zhǔn)確統(tǒng)計出血量。充分補充維生素C和維生素K，并給予白蛋白糾正低蛋白血癥。做好搶救準(zhǔn)備工作，以應(yīng)對患者病情變化。在引產(chǎn)過程中，開放兩條以上的靜脈通道，保證靜脈通道的通暢。在行倒轉(zhuǎn)術(shù)及毀胎術(shù)時，動作輕柔，防止子宮破裂及軟產(chǎn)道裂傷。產(chǎn)后按摩子宮并使用加強宮縮的藥物，及時補充血容量，嚴密觀察休克早期的表現(xiàn)并及時糾正休克，防止病情惡化。該患者通過及時處理及嚴密觀察產(chǎn)時，無產(chǎn)后出血發(fā)生。

2.2.4 感染的觀察及護理 羊膜腔的穿刺、引產(chǎn)、出血、宮腔的操作等因素都可能導(dǎo)致感染的發(fā)生。在護理工作中，護士應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化，尤其是體溫的變化。在進行浸入性操作時，注意穿刺處的消毒。引產(chǎn)過程中做好消毒隔離和助產(chǎn)的準(zhǔn)備工作，避免感染的發(fā)生。該患者在進入產(chǎn)房后出現(xiàn)患者體溫升高，我們及時進行了物理降溫、靜脈滴注抗生素等對癥治療后體溫恢復(fù)至正常；并且對其進行了預(yù)防感染的宣教工作，如勤換衛(wèi)生巾和內(nèi)褲，大便后清洗會陰等，以保持會陰部清潔衛(wèi)生。患者在術(shù)后體溫平穩(wěn)，惡露正常無異味，血象基本正常，未發(fā)生感染。

2.3 飲食 該患者的飲食原則是以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物為主，尤其需要增加維生素C和維生素K的攝入，以增強凝血功能，少食多餐，避免一次進食過飽，切忌暴飲暴食。該患者在引產(chǎn)后除了要保證機體的需要，還要避免雞湯、魚湯、肉湯等的攝入，以免促使其分泌更多的乳汁，遵醫(yī)囑使用維生素B6等回奶。

2.4 出院指導(dǎo) 休息1個月后門診復(fù)診，避免重體力勞動。如果陰道出血超過月經(jīng)量或腹痛明顯，及時來院復(fù)診，告知科室電話以便及時聯(lián)系。避孕指導(dǎo)：產(chǎn)后6周禁止同房，堅持避孕。飲食指導(dǎo)：高蛋白、高維生素、富營養(yǎng)的清淡食物，忌辛辣食物，保持大便通暢。衛(wèi)生指導(dǎo)：保持會陰局部清潔，勤換內(nèi)褲，產(chǎn)后42d禁止盆浴以防逆行感染［4］。

［1］任偉茹，段婧.中晚期妊娠引產(chǎn)出現(xiàn)忽略性橫位應(yīng)用杜非合劑聯(lián)合縮宮素的臨床研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2010（5）：21－22.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：200－201.

［3］鄭修霞.婦產(chǎn)科護理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：118－119.

［4］徐春華.瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)患者的護理［J］.當(dāng)代護士，2012（11）：30－31.