張磊 陳百成 馬世云 張為民 劉暢 蘇航 張海森 裴寶靜

1 河北省滄州市中心醫(yī)院（061000）

2 河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。 ACL損傷后在關(guān)節(jié)鏡下重建手術(shù)已經(jīng)成為主要的治療手段， 并且大多數(shù)患者從中受益，恢復(fù)了運(yùn)動(dòng)能力。但是也有少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔血腫、傷口感染愈合不良、活動(dòng)障礙等并發(fā)癥。 引流技術(shù)在骨科手術(shù)中被常規(guī)應(yīng)用，可以減少血腫形成、減少住院時(shí)間、加速康復(fù)、降低感染等。然而一些前瞻性、隨機(jī)的研究評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，在關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用引流并不能達(dá)到留置引流的目的甚至有增加感染的可能[1-3]。 目前關(guān)于前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔是否留置引流的研究少見。 本研究探討關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后留置引流是否必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月～2013年2月，我們對(duì)57例陳舊性ACL斷裂關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行單束重建患者進(jìn)行對(duì)比研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)正常；（2）單純的膝前交叉韌帶損傷，不合并其他韌帶損傷；（3）如行半月板部分切除術(shù)，涉及小于1／3的半月板；（4）膝關(guān)節(jié)軟骨損傷為outbridgeⅠ～Ⅱ級(jí)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或手術(shù)史；（2）膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷；（3）行半月板縫合修補(bǔ)或半月板全切術(shù)；（4） 膝關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重，需要手術(shù)干涉治療[4]。 將患者按手術(shù)順序交替分成兩組，一組留置引流，另一組不留置引流。對(duì)比兩組患者疼痛評(píng)分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肢體和關(guān)節(jié)腫脹、血腫形成、下肢深靜脈血栓發(fā)生率、傷口相關(guān)并發(fā)癥等臨床結(jié)果。所有患者均對(duì)試驗(yàn)及治療知情同意， 試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

兩組患者中，有引流組29例，其中2例失訪，實(shí)際入組27例，其中男性18例、女性9例，平均年齡27.0歲（21～35歲），平均身高171.2 cm（160～183 cm），平均體重72.0 kg（52～90 kg）。 致傷原因：交通事故13例，日常生活摔倒受傷11例，運(yùn)動(dòng)傷3例。損傷至手術(shù)時(shí)間為2～20個(gè)月，平均6.3個(gè)月。

無(wú)引流組28例，其中1例失訪，實(shí)際入組27例，其中男性17例、女性10例，平均年齡28.3歲（20～36歲），平均身高169.1 cm（158～180 cm），平均體重70.8 kg（51～92 kg）。 致傷原因：交通事故11例，平常生活摔倒受傷13例，運(yùn)動(dòng)傷3例。 損傷至手術(shù)時(shí)間為3～21個(gè)月，平均5.7個(gè)月。 所有患者術(shù)前患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度已經(jīng)鍛煉至與健側(cè)相同。

1.2 手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理

所有手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)生完成， 均在氣囊止血帶下操作，于腰硬聯(lián)合麻醉下，患者取仰臥位。 常規(guī)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路行關(guān)節(jié)鏡檢查確定前交叉韌帶斷裂。 常規(guī)前側(cè)切口切取半腱肌和股薄肌肌腱，折成4股近端嵌套Endobutton鋼板套圈，遠(yuǎn)端鞭式縫合，預(yù)牽張備用。髁間窩頂點(diǎn)和外側(cè)壁關(guān)節(jié)軟骨最低點(diǎn)，此兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)為股骨隧道內(nèi)口定位點(diǎn)，右膝10點(diǎn)半，左膝1點(diǎn)半。 根據(jù)移植物直徑用中空隧道鉆順導(dǎo)針鉆入股骨外側(cè)髁30～35 mm，直徑4 mm中空鉆頭鉆透至股骨外側(cè)髁外側(cè)面，股骨隧道完成后后壁保留2～3 mm骨質(zhì)。 建立脛骨骨道，關(guān)節(jié)內(nèi)定位于韌帶止點(diǎn)中心偏前，關(guān)節(jié)外定位于脛骨結(jié)節(jié)髕韌帶內(nèi)側(cè)， 以隧道不影響髕韌帶為原則，利用導(dǎo)向器完成隧道鉆取。 移植物導(dǎo)入及固定：移植物通過(guò)脛骨隧道引入關(guān)節(jié)腔，至進(jìn)入股骨隧道。于屈膝90°位翻轉(zhuǎn)袢鋼板固定股骨端， 屈膝20°位用可吸收界面螺釘固定脛骨端?？p合關(guān)閉切口，取肌腱傷口均不留置引流。 如關(guān)節(jié)腔需留置引流，則將引流管自前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡通道置入，外接一次性引流袋，術(shù)后引流管不進(jìn)行夾閉保持通暢，直至術(shù)后24 h拔出，記錄引流量。所有患者均在一次氣囊止血帶下完成手術(shù)， 關(guān)閉并彈力繃帶加壓包扎，4 h后解除加壓， 繃帶固定紗布覆蓋傷口。所有患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后48 h去除。 常規(guī)應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵和帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛治療。 術(shù)后所用患者均未進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺抽積液操作。

1.3 數(shù)據(jù)采集

術(shù)后功能康復(fù)鍛煉參照北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所康復(fù)醫(yī)學(xué)中心康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行[5]。分別在術(shù)后2、4、6周由同一位醫(yī)生記錄患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度。 在術(shù)后1、2、3天，2周由同一位醫(yī)生采用視覺(jué)模擬評(píng)分 （VAS）法進(jìn)行疼痛評(píng)分。 在術(shù)前，術(shù)后2、4、6周由同一位醫(yī)生使用專用圍度測(cè)量尺測(cè)量患膝周徑， 周徑于髕骨下緣量取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件， 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分、肢體周徑增加值采用± s 表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)。 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

無(wú)引流組在術(shù)后2周患膝周徑與術(shù)前相比差值顯著大于有引流組（P ＜0.05），術(shù)后4、6周患膝周徑與術(shù)前相比差值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（表1）。 無(wú)引流組術(shù)后2周患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度顯著小于有引流組（P ＜0.05）， 兩組術(shù)后4、6周患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（表2）。 兩組術(shù)后1、2、3天，2周VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（表3）。 兩組均未出現(xiàn)術(shù)后下肢深靜脈血栓、血腫、傷口感染不愈合等并發(fā)癥。

表1 術(shù)后兩組患膝周徑與術(shù)前差值比較

表2 術(shù)后兩組患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度比較

表3 術(shù)后兩組VAS評(píng)分比較

3 討論

本研究顯示，無(wú)引流組在術(shù)后2周時(shí)患膝周徑與術(shù)前相比差值顯著大于有引流組，術(shù)后4、6周時(shí)患膝周徑與術(shù)前相比差值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 可能是未放置引流組術(shù)中滲入關(guān)節(jié)腔周圍軟組織內(nèi)的生理鹽水和術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血短期內(nèi)不能通過(guò)引流管排出體外，導(dǎo)致肢體周徑明顯增大，2周后軟組織和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的生理鹽水和積血逐漸被吸收。

本組實(shí)施前交叉韌帶重建術(shù)的患者均較年輕，對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度要求比較高。 即使關(guān)節(jié)活動(dòng)度缺失很少，也會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能影響很大，所以術(shù)后功能鍛煉非常重視關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練。 術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度大小是留置引流與否的重要參考指標(biāo)。本研究顯示，無(wú)引流組在術(shù)后2周時(shí)患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度顯著小于有引流組，兩組在術(shù)后4、6周時(shí)患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度無(wú)明顯差別。 提示關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肢體周徑有關(guān)。 無(wú)引流組在2周內(nèi)關(guān)節(jié)腫脹影響了關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，2周后隨著肢體腫脹的消退，關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸恢復(fù)，并不影響患者的康復(fù)進(jìn)度。

前交叉韌帶重建術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛非常重要， 是提高圍手術(shù)期病人生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。 我們采用的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛模式是： 術(shù)前帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中給予腰椎管內(nèi)麻醉， 術(shù)后應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵及每天應(yīng)用帕瑞昔布鈉40 mg連用3天。 結(jié)果顯示，在相同鎮(zhèn)痛模式下，引流組和無(wú)引流組兩組術(shù)后1、2、3天，2周VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 說(shuō)明術(shù)后引流與否不影響鎮(zhèn)痛效果。但是值得一提的是，引流組在拔出引流管時(shí)給患者帶來(lái)很大痛苦和恐懼。

此外，術(shù)后兩組均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、血腫、傷口感染不愈合等并發(fā)癥。

雖然本研究?jī)山M患者均未發(fā)生傷口和深部感染，但是據(jù)報(bào)道前交叉韌帶重建術(shù)后發(fā)生深部感染的幾率是1%[6,7]，因此尚需要進(jìn)一步大樣本觀察驗(yàn)證。

綜上，本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后常規(guī)不留置引流可能是更好的選擇。

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