汪明德治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)

摘要：汪明德治療多囊卵巢綜合征有獨(dú)到的見解和用藥，臨證主張以痰、熱、瘀實(shí)邪為主，偶夾有腎虛，自擬三黃湯滋腎清熱、活血化痰。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征；三黃湯；經(jīng)驗(yàn)；汪明德

1基本認(rèn)識

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome ,PCOS)的診斷一直頗受爭議，從1990年美國NIH到2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會的(ESHRE/ASRM)鹿特丹專家會議診斷，再到Aadrogen Excess Society 2006年指南，診斷標(biāo)準(zhǔn)一直未被確定。目前中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會傾向于采用2003年歐洲生殖和胚胎醫(yī)學(xué)會與美國生殖醫(yī)學(xué)會提出的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；③卵巢多囊改變(超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10mL)；④3項(xiàng)中符合2項(xiàng)并排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。因多囊卵巢綜合征癥狀的多樣性，故其分屬于中醫(yī)的多種病證，如不孕、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、癥瘕等。

汪明德主任醫(yī)師從事婦科疾病診療40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，曾跟隨寧波宋氏婦科37代傳人宋光濟(jì)教授多年，深得宋師要旨，診治婦科疾病有其獨(dú)到的見解和有效的經(jīng)驗(yàn)用藥，特別是對于PCOS引起的痤瘡、月經(jīng)不調(diào)、不孕等頗有研究。大多數(shù)醫(yī)家把閉經(jīng)的病因責(zé)之于肝脾腎三臟，基本認(rèn)為以腎虛為主，治療上也是以補(bǔ)腎為主，辨證論治分型多為腎虛型、氣血虛弱型、陰虛血燥型、氣滯血郁型、痰濕阻滯型、肝火郁閉型、寒濕凝滯型。只有《劉奉五婦科經(jīng)驗(yàn)》和1959年版的《簡明中醫(yī)婦科學(xué)》有對火熱型閉經(jīng)的記載。瓜石湯(出自《劉奉五婦科經(jīng)驗(yàn)》)治療陰虛胃熱所引起的月經(jīng)稀發(fā)后錯或血涸經(jīng)閉，地黃煎“治婦人室女，經(jīng)脈不通，服之如神，熱涸經(jīng)閉，熱重而便秘者”, 汪明德從這兩個方子中得到啟發(fā)。

2辨證分型與處方用藥

正氣的強(qiáng)弱決定發(fā)病的證候性質(zhì)。多囊卵巢綜合征患者大多雄激素含量較高，身強(qiáng)體壯，正氣較強(qiáng)盛，故多表現(xiàn)為實(shí)證。汪明德認(rèn)為，多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)分為實(shí)證和實(shí)中夾虛證，大致可從痰、熱、瘀、腎虛來辨證，以前三者為主，偶夾有腎虛。根據(jù)邪實(shí)偏重不同，分為如下證型。

2.1火熱偏盛此型患者多因面部、胸背部痤瘡就診，自述月經(jīng)周期尚準(zhǔn)，體檢發(fā)現(xiàn)多毛，輔助檢查可表現(xiàn)為雄激素和雌酮正?；蛟龈?。痤瘡在中醫(yī)外科中屬“瘡瘍”范疇?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈谌吩唬骸皠诤巩?dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。”可見痤瘡的形成為汗出后玄府開闔失司，機(jī)體陽氣外泄，風(fēng)邪兼寒邪濕邪侵襲體表郁滯肌膚，嚴(yán)重時郁而化熱，熱入營分，熱盛肉腐，蒸釀液化為膿、瘡?！坝簟焙小梆觥敝?，氣血壅滯于肌膚，營氣不從，逆于肉理，發(fā)為痤瘡，則表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛。瘡瘍初期多以感受風(fēng)邪為主，可從敗毒散、仙方活命飲、牛蒡解肌湯等方劑中多以祛風(fēng)藥為主推論得知。歷代醫(yī)家多認(rèn)為痤瘡因“肺部蘊(yùn)熱復(fù)感風(fēng)邪熏蒸頭面肌表”，如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑?！辈⒄f明“宜服枇杷清肺飲”清肺熱治療痤瘡。但汪明德發(fā)現(xiàn)，從清肺熱下手治療痤瘡臨床效果欠佳，其根據(jù)痤瘡的痰、熱、瘀病機(jī)和自己長期的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬三黃湯1號。

組方藥味：黃連，黃芩，制大黃，白芷，苦參，人參葉，丹參，川芎，赤芍，當(dāng)歸，山慈菇，煅瓦楞子，瓜蔞皮，瓜蔞仁，生白芍，生甘草。

方解：黃連、黃芩、制大黃瀉三焦火熱(《千金翼方》三黃湯)，研究表明黃連有顯著抑菌作用。PCOS患者部分有胰島素抵抗，為糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群。糖尿病古稱消渴，《千金翼方·卷十九·雜病中》治消渴方有一方名為三黃丸(黃芩、黃連、大黃)，現(xiàn)代研究表明三黃湯有降糖作用，陸灝等[1]發(fā)現(xiàn)三黃片可明顯改善實(shí)驗(yàn)大鼠的胰島素抵抗，其效果與二甲雙胍相似，提示可能與抑制TNF-A的分泌、降低血清中游離脂肪酸的水平有關(guān)。近年來發(fā)現(xiàn)黃連(主要成分黃連素)能顯著改善2型糖尿病的病情，特別是合并高血脂和胰島素抵抗的患者，能顯著降低血糖和血脂水平。白芷、老君須、人參葉組成白老人湯，主治痤瘡，汪明德在臨床中發(fā)現(xiàn)此方治療痤瘡效果甚好。老君須別名云霧草，清肺經(jīng)風(fēng)熱，先前已說明清肺熱治療痤瘡效果欠佳，故用苦參代替老君須。痤瘡的發(fā)生多見于青春期男女，即性成熟之后，故痤瘡發(fā)生與相火或肝火旺盛有關(guān)，總之是下焦之火而非上焦之火?！侗静菥V目》曰：“苦參、黃柏之苦寒，皆能補(bǔ)腎，蓋取其苦燥濕，寒除熱也。熱生風(fēng)，濕生蟲，故又能治風(fēng)殺蟲。惟腎水弱而相火勝者用之相宜?！卑总旗铑^風(fēng)，消腫排膿，《本經(jīng)》云：“風(fēng)頭(頭風(fēng))侵目淚出，長肌膚，潤澤?！?《日華子本草》云：“破宿血，補(bǔ)新血，乳癰、發(fā)背、瘰疬、腸風(fēng)、痔瘺，排膿，瘡痍、疥癬，止痛生肌，去面皯疵瘢?！比藚⑷~清肺經(jīng)熱。當(dāng)痤瘡感染較重時，可相應(yīng)加夏枯草、皂角刺、銀花、連翹等增強(qiáng)清熱解毒之效。瓜蔞仁、瓜蔞皮、煅瓦楞子、山慈菇化痰，丹參、川芎、赤白芍、當(dāng)歸活血化瘀。

2.2痰熱偏盛此型臨床表現(xiàn)為肥胖、多毛、便秘，月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)，不孕，B超表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢多囊樣改變。嗜食肥甘厚味，飲食不節(jié)，脾運(yùn)化失司，痰熱內(nèi)停，三焦壅盛，腑氣不通，故便秘。痰邪隨氣流行，內(nèi)至卵巢，故卵巢多囊樣改變，影響卵巢的內(nèi)分泌動能。卵巢的多囊在中醫(yī)屬“痰核”范疇。痰邪阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，瘀血阻滯沖任，故表現(xiàn)為月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)。瘀血反過來阻滯氣機(jī)運(yùn)化，痰、熱、瘀三者相互詬病。此時需在1號方的基礎(chǔ)上稍作調(diào)整，自擬三黃湯2號。

組方藥味：黃連，黃芩，制大黃，荷葉，紅粬，丹參，香附，赤芍，當(dāng)歸，山慈菇，瓜蔞皮，瓜蔞仁，生白芍，生甘草，煅瓦楞子。

方解：2號方在1號方的基礎(chǔ)上去白老人湯，加荷葉、紅粬等消食降脂，再加清熱通便之藥，如制大黃改用生大黃后下。汪明德在治療頑固性便秘中發(fā)現(xiàn)，大黃和瓜蔞仁在通便上具有協(xié)同作用，兩者合用效果遠(yuǎn)勝于單獨(dú)用大黃或瓜蔞仁。田峰等[2]對多囊平煎劑各種藥味進(jìn)行正交設(shè)計(jì)，比較各種藥味組合降低大鼠高睪酮血癥的能力，結(jié)論是最優(yōu)藥味組合為白芍、甘草、赤芍、瓦楞子。國內(nèi)外有報(bào)道[3-4]，白芍和甘草能降低血清T的作用，直接作用于卵巢，從而影響T和E合成過程中酶的活性，包括17-β甾酮氧化還原酶和芳香化酶，抑制T的分泌，促進(jìn)E的合成，使卵巢的類固醇代謝正?！，F(xiàn)代藥理研究表明，赤芍能作用于卵巢的包膜，進(jìn)而影響卵巢的內(nèi)分泌功能和排卵功能。赤芍和甘草的組合對降低雄激素的作用僅次于白芍和甘草。瓦楞子[5]能提高性激素結(jié)合球蛋白的活性，從而減低睪酮。甘草有糖皮質(zhì)激素樣作用，抑制腎上腺性雄激素的產(chǎn)生。

2.3痰濕偏盛此型患者臨床表現(xiàn)為肥胖、便溏、乏力、月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)。正如朱丹溪曰：“經(jīng)不行者，非無血也，為痰所凝而不行也?！庇秩纭秼D科且要》云：“肥白婦人、經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也?！彼伢w脾虛或飲食不節(jié)，氣化不利，不能通調(diào)水道，水濕內(nèi)停，致成痰濕或素體痰濕，痰濕下注，阻滯沖任，閉塞胞宮，胞脈不通，表現(xiàn)為月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)。脾陽虛運(yùn)化水谷失調(diào)，表現(xiàn)為便溏、乏力。針對此證，自擬三黃湯3號。

組方藥味：黃連，黃芩，澤瀉，荷葉，紅粬，半夏，丹參，香附，赤芍，當(dāng)歸，山慈菇，蒼術(shù)，瓜蔞皮，生白芍，生甘草，煅瓦楞子。

方解：痰濕型用藥在1號方的基礎(chǔ)上去制大黃、瓜蔞仁、瓜蔞皮等瀉腑通便藥，加半夏、蒼術(shù)健脾燥濕化痰，澤瀉、荷葉、紅粬消食降脂、活血祛瘀。研究證明，蒼術(shù)對四氧嘧啶性糖尿病家兔有降血糖作用，蒼術(shù)有效成分和腺嘌呤核苷酸在同一線粒體上起競爭性抑制作用，從而抑制細(xì)胞內(nèi)氧化磷酸化作用，干擾能量的轉(zhuǎn)移過程。據(jù)《本草綱目》載：“紅粬有消食祛腫、活血通絡(luò)、和胃健脾之功效?！奔t粬中提取的“紅曲霉素”現(xiàn)用于治療慢性腸炎，故臨床用其治療便溏效果甚佳；同時具有祛腫降脂的功效，汪明德特推崇其用于虛胖患者。

縱觀上述三張自擬方，由三黃湯、白老人湯、多囊平煎劑組成，根據(jù)患者的具體情況，邪實(shí)偏盛的不同，對其進(jìn)行加減。若患者有生育要求，可在此方的基礎(chǔ)上加入菟絲子、仙靈脾、巴戟天、桑寄生、肉蓯蓉、覆盆子等滋腎調(diào)經(jīng)要藥來助孕。全方共奏滋腎清熱、活血化痰之功，為就診的患者解決了因月經(jīng)不調(diào)引起的美容或生育問題。

3病案舉例

患者，女，29歲，2013年8月3日就診。患者以往月經(jīng)周期尚準(zhǔn)，13歲初潮，月經(jīng)每月一行，經(jīng)來7天凈，經(jīng)量中等，偶有經(jīng)行腹痛。2007年起患者月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)周期35天～3個月，經(jīng)來4～5天凈，末次月經(jīng)為7月24日。近1年來體重驟增10kg,面部痤瘡，月經(jīng)第11天B超檢查顯示雙側(cè)卵巢小卵泡偏多，月經(jīng)第3天檢測性激素LH/FSH≥2，空腹胰島素14.7μIU/mL(偏高)，餐后2h葡萄糖、C肽、胰島素均偏高。舌淡紅，脈弦滑。治以滋腎清熱，活血化痰，方用三黃湯1號加減。月經(jīng)來時改用雞血藤湯(雞血藤100g，透骨草100g，血竭3g)助子宮內(nèi)膜剝脫。按此方案治療2個療程6個月后，患者面部基本已無新發(fā)痤瘡，近半年隨訪得知月經(jīng)基本恢復(fù)正常。

參考文獻(xiàn)

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Analysis of WANG Mingde's Academic Experience on the Treatment of Polycystic Ovarian Syndrome

CHEN Meng-yan1, WANG Ming-de2

1.TheThirdClinicalMedicineSchoolofZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou310053,China；

2.HangzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Hangzhou310007,China.

Abstract:Wang Mingde has some insightful views on the treatment of polycystic ovarian syndrome with effective herbs. Phlegm, heat and blood-stasis play an important role in leading to occurrence of PCOS, which sometimes mixed with kidney-deficieny. Self-made Sanhuang Decotion is applied with the method of nourishing kidney，clearing away heat, eliminating phlegm and removing blood stasis.

Key words:Polycystic Ovarian Syndrome；Sanhuang Decotion；Academic Experience；WANG Ming-de

收稿日期：(2014-08-19)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R271.9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

通信作者：★陳夢燕1汪明德2*汪明德。Tel:1508868265，E-mail:babaopauline@sina.com。(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院杭州 310053;2.杭州市中醫(yī)院杭州 310007)