王 佩，謝 彬，池宇峰，王 晶

(韶關(guān)市第一人民醫(yī)院口腔科，廣東 韶關(guān) 512000)

鹽酸米諾環(huán)素軟膏在感染滲出性根管封藥中的應(yīng)用

王 佩，謝 彬，池宇峰，王 晶

(韶關(guān)市第一人民醫(yī)院口腔科，廣東 韶關(guān) 512000)

目的 評價鹽酸米諾環(huán)素軟膏作為根管消毒劑治療感染滲出型慢性根尖周炎的臨床療效。方法隨機(jī)單盲對照研究，選擇54例(患牙54顆)診斷為慢性根尖周炎合并根管滲液的患者，隨機(jī)分為兩組各27例。A組用鹽酸米諾環(huán)素軟膏作根管封藥，B組常規(guī)用氫氧化鈣甘油糊劑作根管封藥；比較兩組患者約診間疼痛程度和復(fù)診時根管滲液的變化，并對根管治療術(shù)(RCT)半年后的臨床療效進(jìn)行評價。結(jié)果A組約診間疼痛發(fā)生率約為7.4%，低于B組的33.3%(P＜0.05)；A組根管滲液減少程度優(yōu)于B組(P＜0.05)；根管充填術(shù)后半年，A、B組間患者的治療有效率分別為96.3%和88.89%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論鹽酸米諾環(huán)素軟膏在感染滲出性根管封藥中應(yīng)用短期療效優(yōu)于氫氧化鈣甘油糊劑。

鹽酸米諾環(huán)素軟膏；慢性根尖周炎；根管滲液；根管封藥

慢性根尖周炎合并根管滲液是一種難治性的口腔疾病，炎性滲液難以消除，可造成根管封藥后疼痛或根充后再感染。滲液主要是由根尖周組織的炎性滲出物進(jìn)入根管所致，并為細(xì)菌生物膜提供可持續(xù)性存在的酸性環(huán)境。對于反復(fù)出現(xiàn)根管滲液的患者其根管感染具有復(fù)雜性，除了致病微生物菌群組成的多樣性外，還受到根管解剖、患者年齡、體質(zhì)等多種因素的影響。細(xì)菌可對根管消毒劑產(chǎn)生耐受，或逃避殺菌機(jī)制，或形成根外感染[1]，導(dǎo)致根尖周病變難以愈合。

鹽酸米諾環(huán)素軟膏在牙周病的治療效果已被公認(rèn)。近年來國內(nèi)學(xué)者用鹽酸米諾環(huán)素軟膏作為根管消毒劑治療竇道型慢性根尖周炎并取得滿意療效[2]。本研究采用鹽酸米諾環(huán)素軟膏(派麗奧)作根管內(nèi)封藥，探討該藥在感染滲出型慢性根尖周炎中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月至2013年6月我科門診收治的符合慢性根尖周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]合并根管滲液的患者54例(患牙54顆)，采用隨機(jī)單盲對照試驗(yàn)設(shè)計分為A、B組。A組27例，男性14例，女性13例，年齡19~65歲；前牙11例、雙尖牙8例、磨牙8例。B組27例，男性12例，女性15例，年齡21~69歲；前牙13例、雙尖牙5例、磨牙9例。兩組患者的性別、年齡和患牙牙位分布比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)慢性根尖周炎合并根管內(nèi)感染性滲液，非急性炎癥期表現(xiàn)；(2)X光片根尖陰影＜1 cm，排除牙周病、根管側(cè)穿、根折及根尖嚴(yán)重外吸收等病變，(3)患者依從性好，可配合完成治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠與哺乳期婦女；(2)四環(huán)素過敏史者；(3)合并抵抗力下降的全身或系統(tǒng)性疾病者。

1.3 方法 兩組患牙常規(guī)開髓、修整髓腔及根管口，建立良好的直線通路。拔髓、5.25%次氯酸鈉沖洗，徹底清理髓室及根管。用K銼(EDTA輔助)通根至20#，TF鎳鈦根管銼進(jìn)行機(jī)動根管預(yù)備(至少備至25#/04)，超聲根管蕩洗，吸潮尖干燥根管。A組：將鹽酸米諾環(huán)素軟膏(Sunstar INC株式會社，日本)注射頭輕壓入根管根尖1/3推注，緩慢后退使糊劑充滿根管(多根牙需分別推注)，干棉球置入髓腔，ZOE暫封。B組：氫氧化鈣(上海第二醫(yī)科大學(xué)張江生物材料公司生產(chǎn))加適量甘油調(diào)和至粘稠糊劑，使用螺旋輸送器多次導(dǎo)入根管內(nèi)，干棉球適當(dāng)加壓，ZOE暫封。兩組均在封藥10 d復(fù)診，約診期間出現(xiàn)局部腫脹、自發(fā)痛、咬合痛明顯加重可隨時復(fù)診，根據(jù)疼痛和腫脹情況給予止痛藥物或重新根管封藥。無痛或輕微痛者按預(yù)約復(fù)診，10 d復(fù)診時使用吸潮紙尖記錄封藥前后的滲液變化情況。復(fù)診時療效不佳的病例適當(dāng)增加封藥次數(shù)(3次以內(nèi))，必要時給予全身用藥以達(dá)到消除滲液的目的，最終采用大錐度冷牙膠測壓充填法完成根管充填。

1.4 療效評定

1.4.1 封藥期間疼痛程度評定 依據(jù)Mohd Sulong[4]約診間疼痛(Endodo ntic interappointment pain，EIP)標(biāo)準(zhǔn)，0級：無痛；Ⅰ級：輕微痛；Ⅱ級：疼痛，僅需藥物治療或降低咬合即可緩解；Ⅲ級：疼痛嚴(yán)重或伴局部腫脹。按照Mohd Sulong提出的EIP標(biāo)準(zhǔn)，將分級中的Ⅱ級和Ⅲ級定義為約診間疼痛。

1.4.2 封藥后療效評估 采用三級療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：封藥10 d后患牙無自覺疼痛及咬合痛，無叩痛，根尖區(qū)黏膜無紅腫無瘺口，根管干燥無滲液；有效：封藥10 d后患牙癥狀明顯減輕，僅有輕微叩痛，根尖區(qū)黏膜略紅腫或瘺道形成，根管滲液減少；無效：封藥10 d后患牙癥狀無減輕或加重，自發(fā)痛、叩痛(+—++)、根尖區(qū)黏膜紅腫或瘺道，根管滲液無變化或增多。

1.4.3 根管充填術(shù)半年后的療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患牙無自覺癥狀，檢查牙齦無紅腫無瘺口，叩痛(-)，咀嚼功能良好，X線片顯示根尖無陰影；有效：患牙無明顯自覺癥狀，檢查牙齦無紅腫無瘺口，叩痛(-)，可行使咀嚼功能，X線片根尖陰影明顯縮??；失?。夯佳烙凶园l(fā)痛或咬合痛，檢查牙齦紅腫或形成瘺口，有叩痛，X線顯示根尖陰影無變化或增大?！帮@效”和“有效”的患者之和為“成功”。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。兩組間EIP對比及RCT半年后的療效分析均采用χ2檢驗(yàn)，封藥后的療效評定采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者約診間疼痛程度比較 封藥10 d內(nèi)A組EIP(Ⅱ+Ⅲ級)發(fā)生率為7.4%，B組為33.33%。A組的疼痛發(fā)生率顯著低于B組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.594，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者約診間疼痛程度比較（例）

2.2 兩組患者封藥后療效比較 10 d復(fù)診時，A組的根管滲液明顯減少，有效率為92.59%，優(yōu)于B組的74.07%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.432，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者封藥后療效比較(例)

2.3 兩組患者根管充填術(shù)半年后療效比較 完成根管充填半年后，A組失敗1例，B組失敗3例，兩組患者根管充填術(shù)半年后的總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.270，P＞0.05)。

表3 兩組患者根管充填術(shù)半年后療效比較[例（%）]

3 討論

根管預(yù)備、根管消毒、根管充填是根管治療術(shù)的三個關(guān)鍵步驟，互為一致，相輔相承。隨著根管治療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，規(guī)范根管治療的效果已被公認(rèn)。但是，由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性和根管內(nèi)細(xì)菌的多樣性及耐藥性，現(xiàn)代根管治療術(shù)中單純的機(jī)械根管預(yù)備仍不能徹底清除根管系統(tǒng)隱蔽區(qū)域的感染細(xì)菌。因此，感染滲出型慢性根尖周炎的根管消毒就成了重要環(huán)節(jié)。氫氧化鈣作為根管消毒劑因其具有良好的抗菌性和低毒性備受推崇，但臨床實(shí)踐中觀察到氫氧化鈣的抗菌作用仍有不足，一些侵入到牙本質(zhì)小管深部的細(xì)菌可以逃避氫氧化鈣的高堿環(huán)境，致使慢性炎癥持續(xù)存在[5]。本研究結(jié)果顯示鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療感染滲出型慢性根尖周炎，在減輕約診間疼痛程度及消除炎性滲液方面療效顯著。

米諾環(huán)素是一種半合成品種的四環(huán)素類抗生素，具有較強(qiáng)的抗菌活性，耐藥反應(yīng)少見，對牙周病致病菌中的牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌等有明顯的抗菌作用[6]。根尖周炎是以G-厭氧菌為主的混合性細(xì)菌感染，牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌是牙髓炎和根尖周炎的主要致病菌。在慢性根尖周炎患牙根管內(nèi)8種厭氧菌的定植檢出率最高的是中間普氏菌(39.13%)，其次是牙齦卟啉單胞菌(30.43%)[7]；中間普氏菌在根尖周病的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，根管內(nèi)中間普氏菌感染與患牙自發(fā)痛癥狀相關(guān)。由此可知這些定植于根管內(nèi)的優(yōu)勢菌同時亦是鹽酸米諾環(huán)素的敏感菌。因此，鹽酸米諾環(huán)素軟膏作為根管消毒劑可以殺滅中間普氏菌、牙齦卟啉單胞菌等根管內(nèi)主要致病菌。本研究結(jié)果顯示，A組約診期間發(fā)生EIP 2例，B組9例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；而且A組根管封藥后EIP發(fā)生率低，癥狀少、輕，大部分可按約定時間復(fù)診，復(fù)診次數(shù)明顯少于B組。說明鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療根尖周炎，對于消除感染、減輕疼痛有確切效果。

米諾環(huán)素半衰期長，可達(dá)20 h，有較高的脂溶性，組織穿透力強(qiáng)，且對骨組織有親和力作用。鹽酸米諾環(huán)素軟膏根管內(nèi)輕壓給藥后可深入牙本質(zhì)小管、側(cè)支根管及根尖分歧，并經(jīng)由根尖孔向周圍組織緩慢釋放，維持局部高濃度，對根管內(nèi)及根管外生物膜均發(fā)揮藥物長效作用。感染滲出型慢性根尖周炎往往有根尖區(qū)牙骨質(zhì)的外吸收和根尖周牙槽骨的溶骨性破壞；鹽酸米諾環(huán)素可以抑制膠原酶的代謝活性，影響破骨細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)結(jié)締組織和骨組織的修復(fù)與再生。這些特性對慢性根尖周病損的骨質(zhì)修復(fù)及炎癥的轉(zhuǎn)歸具有積極臨床意義。

慢性根尖周炎長期的炎癥浸潤有利于根管微生物的滋生，還可以激發(fā)宿主的免疫防御反應(yīng)。白細(xì)胞介素(IL-1β)、腫瘤壞死因子(TNF-α)在慢性根尖周病損中具有較高水平的表達(dá)[8]。IL-1β和TNF-α被認(rèn)為是主要的前炎癥因子，協(xié)同多種炎癥介質(zhì)參與炎癥的發(fā)生發(fā)展，加重根尖周的溶骨性損害。四環(huán)素類藥物已被證實(shí)具有良好的抑制牙周致病菌的作用，同時其非抗菌特性可以調(diào)節(jié)宿主免疫[9]。在牙周病及根尖周炎的治療中，鹽酸米諾環(huán)素可以影響白細(xì)胞介素的表達(dá)，顯著降低患者血清中的TNF-α水平[10]，阻斷多細(xì)胞因子之間的協(xié)同作用，調(diào)節(jié)宿主免疫，促進(jìn)機(jī)體的修復(fù)。使用鹽酸米諾環(huán)素軟膏做根管封藥后根尖滲液明顯減少，較少出現(xiàn)急性腫脹、自發(fā)痛和瘺口的癥狀，效果優(yōu)于氫氧化鈣甘油糊劑。這與鹽酸米諾環(huán)素具有調(diào)節(jié)宿主免疫功能密切相關(guān)。

Ca(OH)2糊劑作為根管消毒的藥理作用有抗菌性、滅活內(nèi)毒素、牙本質(zhì)壁的滲透性、誘導(dǎo)硬組織形成、收斂性。其制劑治療慢性根尖周炎的炎性滲出也得到諸多肯定[11]。本實(shí)驗(yàn)中氫氧化鈣甘油糊劑在減少疼痛和根管滲液方面的效果均比鹽酸米諾環(huán)素軟膏差，原因有：(1)氫氧化鈣是接觸性藥物，能否與根管壁緊密貼合是其發(fā)揮功效的首要條件[12]。根管內(nèi)滲液較多時氫氧化鈣不能與牙本質(zhì)壁及細(xì)菌直接接觸，有效成分難以彌散進(jìn)入牙本質(zhì)小管、側(cè)副根管內(nèi)，致使細(xì)菌殘留；(2)本實(shí)驗(yàn)采用甘油作為Ca(OH)2的賦形劑，較易導(dǎo)入根管內(nèi)并到達(dá)根尖部，但甘油的粘滯性可減慢Ca2+和OH-的釋放速度，降低了氫氧化鈣的抑菌活性；(3)氫氧化鈣為粉末狀物質(zhì)，短期內(nèi)不易被吸收，封藥后髓腔壓力增大，對于無瘺口的病例，EIP發(fā)生率較高。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在RCT半年后的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時臨床觀察未見牙體染色、致敏、細(xì)菌耐藥等不良反應(yīng)，提示不同的根管消毒劑短期療效雖然有差異，但只要達(dá)到消毒效果，經(jīng)過完善的根管充填，其遠(yuǎn)期療效是穩(wěn)定的。因此，鹽酸米諾環(huán)素軟膏作為根管消毒劑，在控制炎性滲出、減少疼痛和促進(jìn)組織愈合等方面療效是肯定的，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical efficacy of minocycline hydrochloride in the treatment of exudative root canal infection.

WANG Pei,XIE Bin,CHI Yu-feng,WANG Jing.Department of Stomatology,the First People's Hospital of Shaoguan City,Shaoguan 512000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of minocycline hydrochloride on the clinical outcomes of root canal infection in chronic periapical periodontitis.MethodsFifty-four patients(54 teeth)with chronic periapical periodontitis expressing root canal drainage were randomly divided into two groups.Group A(27 cases)were administered with minocycline hydrochloride,and group B(27 cases),which served as the control,were treated by calcium hydroxide glycerol paste.Inter-appointments pain,changes in exudate and clinical efficacy were compared between the two groups.The clinical curative effects of RCT were evaluated after six months.ResultsThe incidence of inter-appointment pain of group A(7.4%)was significantly lower than that of group B(33.3%),P＜0.05.The drainage of root cannal in group A was also significantly decreased(P＜0.05).There was no significant difference in success rate between group A(96.3%)and group B(88.89%),P＞0.05.ConclusionThe effect of minocycline hydrochloride on clinical treatment of exudative root canal is superior to that of calcium hydroxide glycerol paste.

Minocycline hydrochloride;Chronic periapical perodontitis;Root canal exudate;Sterilizing root canal sealing agent

R63

A

1003—6350（2015）09—1282—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0461

2014-07-06)

2013年韶關(guān)市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（編號：Y13055）

王 佩。E-mial：228970613@qq.com