林 芹，黃 莉，蔣愈嬌，李東櫻，何萍萍，龐 敏

(海南省人民醫(yī)院護(hù)理部1、神經(jīng)內(nèi)科2，海南 ?？?57031)

集束干預(yù)策略預(yù)防缺血性腦卒中患者下肢DVT的效果

林 芹1，黃 莉2，蔣愈嬌2，李東櫻2，何萍萍2，龐 敏2

(海南省人民醫(yī)院護(hù)理部1、神經(jīng)內(nèi)科2，海南 ?？?57031)

目的 探討集束干預(yù)策略預(yù)防缺血性腦卒中患者下肢深靜脈血栓的作用。方法選擇2014年1～12月神經(jīng)內(nèi)科病房收治的142例缺血性腦卒中患者作為集束干預(yù)組，實(shí)施集束干預(yù)策略，采用包括預(yù)防性篩查、心理指導(dǎo)、體位護(hù)理、飲食和生活指導(dǎo)、癱瘓肢體主動和被動運(yùn)動、靜脈血管的保護(hù)、機(jī)械預(yù)防、預(yù)防用藥等護(hù)理措施；選擇2013年1～12月收治的神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦卒中患者117例作為對照組，采用常規(guī)護(hù)理。比較兩組患者下肢DVT的發(fā)生情況。結(jié)果集束干預(yù)組僅7例出現(xiàn)下肢DVT，發(fā)生率為4.93%，對照組出現(xiàn)32例，發(fā)生率為27.35%，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論集束干預(yù)策略可有效降低缺血性腦卒中患者下肢DVT的發(fā)生率，值得臨床推廣使用。

腦卒中；深靜脈血栓；預(yù)防；集束干預(yù)

缺血性腦卒中導(dǎo)致的運(yùn)動功能障礙以及其引起下肢癱瘓所致的長時間制動會使下肢回心血液流速降低，容易產(chǎn)生深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)這一嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為患者肢體腫脹增粗，劇痛，下肢皮膚溫度明顯降低并呈青紫色，如不及時處理可發(fā)生靜脈性壞疽。DVT栓子脫落隨血液循環(huán)到達(dá)肺部會導(dǎo)致肺栓塞，是腦卒中患者急性期死亡的主要原因之一[1]。因此，腦卒中后期規(guī)范化的護(hù)理措施格外重要。集束干預(yù)策略是最先由重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(Intensive Care Unit，ICU)引進(jìn)的專業(yè)新名詞，即集合一套有循證醫(yī)學(xué)論證基礎(chǔ)的治療方案及護(hù)理措施，主要是為了提供科學(xué)、有效的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。近期，在美國等發(fā)達(dá)國家的臨床護(hù)理工作中，集束化護(hù)理措施得到了廣泛的應(yīng)用，并且效果較為滿意[2]。國內(nèi)的護(hù)理工作者也逐步的接受集束化理念并引用到臨床實(shí)踐中[3]。但是目前國內(nèi)臨床護(hù)理工作中，大量應(yīng)用集束干預(yù)策略來預(yù)防腦卒中患者DVT的報道較少，其臨床效果尚不明確。而且對于腦卒中患者DVT的規(guī)范化護(hù)理尚未見具體指南或標(biāo)準(zhǔn)。本研究在臨床護(hù)理工作中，對收治神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者在預(yù)防下肢DVT方面給予很高的重視，并進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié)及相關(guān)文獻(xiàn)的綜合分析，形成了一套行之有效的集束干預(yù)策略。我院神經(jīng)內(nèi)科于2014年1月，嘗試應(yīng)用集束化護(hù)理措施用以預(yù)防缺血性腦卒中患者的下肢DVT形成中，對比常規(guī)護(hù)理與集束干預(yù)策略護(hù)理缺血性腦卒中患者DVT形成情況，以探討切實(shí)可行的集束干預(yù)策略的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1～12月收治的缺血性腦卒中患者142例為集束干預(yù)組，以同科室2013年1～12月年收治的缺血性腦卒中患者117例作為對照組。兩組患者的性別、年齡、住院時間、病情方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較(例)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合1995年修訂的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)我院CT或MRI確診為缺血性腦卒中者；(2)患者均存在一側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓，患肢肌力在3級以下；(3)采用Clagett等[4]提出的靜脈血栓危險因素評估方法進(jìn)行評分，分值均≥5分；(4)經(jīng)本人及家屬同意并簽字參與此次研究者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[5](1)患有惡性腫瘤，既往行下肢手術(shù)及創(chuàng)傷后患者，以及有遺傳缺陷或自身免疫性疾病患者；(2)患有較嚴(yán)重血管疾病，合并有周圍血管病變；(3)既往有血栓病史；(4)各種原因退出本臨床研究。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 對照組 (1)保持病房溫度在18℃～22℃水平，環(huán)境安靜；(2)觀察患者下肢皮膚顏色及溫度，有無明顯腫脹、疼痛和壓痛等與DVT相關(guān)的臨床表現(xiàn)；(3)向患者及家屬普及DVT形成的原因、危險因素及常見癥狀；(4)注意飲食，保持大便通暢；(5)指導(dǎo)患者正確的活動方法。

1.3.2 集束干預(yù)組 根據(jù)2010年英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署發(fā)表的關(guān)于預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的NICE指南，參考相關(guān)文獻(xiàn)[6-8]進(jìn)行綜合分析，并且結(jié)合臨床在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上制定集束化干預(yù)策略，包括：(1)預(yù)防性篩查：患者入院時進(jìn)行靜脈血栓栓塞危險因素評估，并在患者入院24 h內(nèi)測量并記錄雙下肢周徑，并標(biāo)記測量部位，此后每天2次測量并與入院時數(shù)值進(jìn)行比較。患肢與健肢周徑的差值小于1.5 cm為正常?；颊呷朐汉?8 h內(nèi)完成雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，確診無下肢DVT形成。(2)心理指導(dǎo)：多與患者溝通了解患者的心理狀況，及時做好心理疏導(dǎo)工作，使其主動積極的配合集束化護(hù)理措施。(3)體位護(hù)理：抬高患肢，盡可能臥床休息，仰臥位時抬高患肢，使患側(cè)下肢位置稍微高于心臟水平。(4)飲食和生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確飲食，特別對于合并有“三高”(高血壓、糖尿病及高血脂)的患者應(yīng)該在嚴(yán)格控制飲食的同時給予合理用藥，鼓勵患者多飲水。對重癥缺血性腦卒中患者，給予腸外營養(yǎng)或者鼻飼流質(zhì)飲食，以保證基本的營養(yǎng)和熱量供給。(5)癱瘓肢體主動和被動運(yùn)動：由護(hù)士每日進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動或被動背伸、跖屈和內(nèi)翻、外翻組合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，進(jìn)行腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌按摩及臀大肌等長收縮訓(xùn)練，在患者耐受的情況下，盡量達(dá)到關(guān)節(jié)的最大活動范圍。(6)靜脈血管的保護(hù)：對于輸液量較多及輸注對血管有刺激的藥物應(yīng)使用外周靜脈留置針，以保護(hù)血管；避免患側(cè)進(jìn)行靜脈穿刺的操作。(7)充氣壓力泵預(yù)防：對于下肢癱瘓患者間歇式壓力充氣泵最為簡便易用，預(yù)防效果較好。操作方法：將儀器接上電源并連接好各種接頭，下肢帶上充氣護(hù)套并扣好(膝關(guān)節(jié)為不可充氣部位)，打開電源，設(shè)定好充氣壓力參數(shù)擠時間，從腳、小腿、膝蓋、大腿順序間歇性充氣反復(fù)施加壓力和釋放壓力，每天2次，每次30 min，14 d為一個療程。注意觀察患肢皮膚顏色、溫度，足背動脈搏動情況，有無脹痛、壓痛，若使用過程中患者身體有異常感覺，立即終止。(8)預(yù)防用藥的護(hù)理：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、靜脈血栓危險因素的評估及化驗結(jié)果，給予DVT高?；颊哳A(yù)防性的使用抗凝、溶栓藥物，主要包括低分子肝素鈣等。預(yù)防性使用抗凝藥時，應(yīng)嚴(yán)格按照抗凝藥物的使用規(guī)范。用藥期間嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向或其他不良反應(yīng)。

1.4 DVT的診斷及評估 患者在入院后10 d內(nèi)如出現(xiàn)肢體明顯腫脹、疼痛，淺表靜脈顯露或曲張，股三角區(qū)或腓腸肌部壓痛、活動后加重等典型深靜脈血栓特征，則需立即行彩色多普勒超聲檢查以確診是否發(fā)生下肢DVT。如果出現(xiàn)腦卒中后DVT，立即行肢體制動，并進(jìn)行規(guī)范化溶栓治療[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

集束干預(yù)組患者下肢DVT的發(fā)生率為4.93% (7/142)，顯著低于常規(guī)護(hù)理組的27.35%(32/117)，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

下肢DVT是一種常見且又非常危險的血管性疾病，如未予及時治療干預(yù)，多數(shù)會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，從而影響患者的生活質(zhì)量，有一些患者可能并發(fā)肺栓塞，造成嚴(yán)重的后果，其并發(fā)癥的危害性已被社會普遍關(guān)注。下肢DVT的治療關(guān)鍵在于預(yù)防，《中國急性缺血性腦卒中診治指南》明確強(qiáng)調(diào)：腦卒中后DVT和肺栓塞等并發(fā)癥的預(yù)防應(yīng)該予以重視[10]。

本研究中在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上執(zhí)行集束干預(yù)策略，包括：患者入院即行靜脈血栓栓塞的評估及篩查，進(jìn)行早期預(yù)防性干預(yù)，有助于預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)DVT的形成；腦卒中患者由于身體部分功能的缺失，心理波動較大，往往出現(xiàn)不同程度的緊張或者煩躁不安等情緒，做好心理護(hù)理使其主動積極的配合集束化護(hù)理措施的實(shí)施，為有效的防止DVT奠定基礎(chǔ)；在加強(qiáng)卒中患者營養(yǎng)供給的同時注重患者的液體的管理，保證患者水及電解質(zhì)的平衡，滿足機(jī)體需要量，可有效降低患者的血液粘稠度防止血液濃縮，有效預(yù)防了DVT的形成；腦卒中患者預(yù)防DVT最簡單有效的方法是活動[11]，通過每日對患肢的規(guī)律的主動和被動的活動，有利于肢體的靜脈回流及功能的康復(fù)。注意血管的保護(hù)，禁止下肢特別是患側(cè)肢體的靜脈穿刺，減少對血管的刺激，降低靜脈血栓栓塞的風(fēng)險，防止DVT的形成。有研究表明間歇充氣壓力泵是最安全可靠的預(yù)防DVT形成的有效手段，通過充氣泵規(guī)律性地充氣及排氣，這樣模擬下肢肌肉的重復(fù)收縮運(yùn)動可以促進(jìn)靜脈瘀血的排空，能夠加速下肢血液的回流，從而改善下肢血流速度緩慢的現(xiàn)象，有效的預(yù)防血液中凝血因子的聚集和對血管內(nèi)膜的粘附，起到預(yù)防DVT的作用[12]。預(yù)防性的用藥主要是對于高危人群使用抗凝、溶栓藥物，但是要(必須)嚴(yán)格把握用藥的適應(yīng)證及禁忌證。

本研究中我們將集束化護(hù)理措施用于缺血性腦卒中患者，以預(yù)防下肢DVT的形成，讓具有循證依據(jù)的方法在臨床中得到充分而廣泛的應(yīng)用，同時結(jié)合不同單位的具體情況，將已證實(shí)有效的方法逐步實(shí)施，讓患者真正的從“指南”中獲益，也使護(hù)理工作由被動變?yōu)橹鲃覽13]。集束干預(yù)策略的實(shí)施需要強(qiáng)調(diào)的是：要對患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略里面的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只是選擇性的執(zhí)行其中的一兩項措施，否則集束干預(yù)措施不會產(chǎn)生良好的成效[14]。

綜上所述，集束干預(yù)后的患者靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組，提示對腦卒中患者實(shí)施集束干預(yù)策略護(hù)理，可有效降低下肢DVT的發(fā)生率，特別(尤其)適用于缺血性腦卒中患者，值得推廣使用。

[1]Prabhakaran S,Herbers P,Khoury J,et al.Is prophylactic anticoagulation for deep venous thrombosis common practice after intracerebral hemorrhage?[J].Stroke,2015,46(2):369-375.

[2] Duffy EA,Rodgers CC,Shever LL,et al.Implementing a Daily Maintenance Care Bundle to Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections in Pediatric Oncology Patients[J].J Pediatr Oncol Nurs,2015[Epub ahead of print].

[3]鄧秋霞,高 嵐,王丹丹,等.集束干預(yù)策略在預(yù)防重癥缺血性腦卒中患者下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013, 48(33):4119-4123.

[4]Clagett GP,Anderson FA Jr,Geerts W,et al.Prevention of venous thromboembolism[J].Chest,1998,114(5 Suppl):531s-560s.

[5]李 娟.預(yù)防缺血性腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的集束化護(hù)理[C].2014年河南省外科現(xiàn)代護(hù)理理論與循證實(shí)踐新進(jìn)展學(xué)習(xí)班論文集,2014.

[6]Jiang Y,Du H,Liu J,et al.Aspirin combined with mechanical measures to prevent venous thromboembolism after total knee arthroplasty:a randomized controlled trial[J].Chinese Medical Journal, 2014,127(12):2201-2205.

[7]Bukhari SZ,Hussain WM,Banjar AA,et al.Application of ventilator care bundle and its impact on ventilator associated pneumonia incidence rate in the adult intensive care unit[J].Saudi Medical Journal,2012,33(3):278-283.

[8]Tominaga H,Setoguchi T,Tanabe F,et al.Risk Factors for Venous Thromboembolism After Spine Surgery[J].Medicine,2015,94(5): e466.

[9]Christiansen CF.Prophylaxis of venous thromboembolism in medical patients:too much or too little?[J].Clinical Epidemiology, 2012,4(1):315-318.

[10]Le Roux P,Pollack CV Jr.,Milan M,et al.Race against the clock: overcoming challenges in the management of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage[J].Journal of Neurosurgery,2014, 121(1):1-20.

[11]Faurschou M,Obel N,Baslund B.High risk of pulmonary embolism and deep venous thrombosis but not of stroke in granulomatosis with polyangiitis(Wegener's)[J].Arthritis Care&Research, 2014,66(12):1910-1914.

[12]Moore SA,Hallsworth K,Jakovljevic DG,et al.Effects of community exercise therapy on metabolic,brain,physical,and cognitive function following stroke:a randomized controlled pilot trial[J]. Neurorehabil Neural Repair,2015,29(7):623-635.

[13]Laryea J,Champagne B.Venous thromboembolism prophylaxis[J]. Clin Colon Rectal Surg,2013,26(3):153-159.

[14]馮潔惠,高春華,徐建寧.集束干預(yù)策略應(yīng)用于機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者的效果評價[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(7):599-602.

R473.74

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1003—6350（2015）18—2802—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.1023

2015-04-07)

林 芹。E-mail：linqin20072008@163.com