胡桂芳，賈 莉，吳達(dá)娟，陳 穎

（海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，海南 ?？?570311）

·護(hù) 理·

構(gòu)建循環(huán)護(hù)理體系對(duì)白血病化療患者護(hù)理質(zhì)量的影響

胡桂芳，賈 莉，吳達(dá)娟，陳 穎

（海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，海南 ?？?570311）

目的 探討循環(huán)護(hù)理體系在白血病化療患者中的應(yīng)用效果。方法選取海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科2010年1月至2014年12月收治的100例白血病化療患者，所有患者均接受至少兩個(gè)周期的化療(一個(gè)周期21 d)。其中以2010年1月至2012年12月期間收治的50例患者作為對(duì)照組，未采取循環(huán)護(hù)理模式，以2013年1月至2014年12月期間收治的50例患者作為觀察組，除接受常規(guī)護(hù)理外還實(shí)施循環(huán)護(hù)理模式的護(hù)理干預(yù)措施，在化療兩個(gè)周期后調(diào)查并比較兩組住院患者的護(hù)理滿意度及化療并發(fā)癥。結(jié)果觀察組與對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.0%(6/50)和32.0%(16/50)，觀察組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的護(hù)理總滿意率為92.0%(46/50)，明顯高于對(duì)照組的62.0%(31/50），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對(duì)白血病化療患者進(jìn)行循環(huán)護(hù)理模式干預(yù)可以減少化療并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量。

白血病；化療；循環(huán)護(hù)理模式；生活質(zhì)量

白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，其特征為造血細(xì)胞(主要為白細(xì)胞)有數(shù)量和質(zhì)量的異常增生，具有惡性腫瘤特征，故亦稱“血癌”，其病變主要累及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)，并浸潤(rùn)體內(nèi)各臟器組織[1]。白血病的基本病理改變?yōu)榘籽〖?xì)胞的增生與浸潤(rùn)，出血、組織營(yíng)養(yǎng)不良和壞死，以及繼發(fā)感染，臨床表現(xiàn)與血液中正常細(xì)胞的減少及白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有密切關(guān)系[2]。白血病一旦確診，均要進(jìn)行化療，對(duì)于長(zhǎng)期化療的患者往往需要進(jìn)行多次的靜脈穿刺，加之化療藥物的刺激性非常強(qiáng)，對(duì)周圍血管的傷害很大，如果護(hù)理不當(dāng)，往往容易發(fā)生靜脈炎與皮膚壞死等不良情況，對(duì)治療產(chǎn)生不利影響[3]。因此，對(duì)白血病患者化療期間的護(hù)理尤為重要，鑒于此，自2013年1月開始，筆者引入了當(dāng)今比較先進(jìn)的“循環(huán)護(hù)理模式”用于50例患者中，并與50例未采用此護(hù)理方法的患者進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將其結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科2010年1月至2014年12月期間收治的100例白血病化療患者，其中以2010年1月至2012年12月期間收治的50例患者作為對(duì)照組，未采取循環(huán)護(hù)理模式，以2013年1月至2014年12月期間收治的50例患者作為觀察組，除接受常規(guī)護(hù)理外，還實(shí)施循環(huán)護(hù)理模式的護(hù)理干預(yù)措施。觀察組患者中男性29例，女性21例；年齡32～78歲，平均(57.78±11.3)歲；化療療程7～24 d，平均(14.47±2.68)d。對(duì)照組患者中男性31例，女性19例；年齡32～76歲，平均(58.46±12.52)歲；化療療程7～26 d，平均(15.34±2.75)d。兩組患者的基線資料比較差異圴無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受至少兩個(gè)周期的化療(一個(gè)周期21 d)，為了保證本研究的科學(xué)性，排除化療藥物不同導(dǎo)致的差異，本研究納入對(duì)象的化療方案均相同，因本研究為觀察不同護(hù)理方法，化療方案不再贅述。為了保證臨床治療的有效性,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求，兩組患者均給予相同的化療相關(guān)的常規(guī)護(hù)理措施,給予觀察組患者循環(huán)護(hù)理模式的護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理及生活護(hù)理等內(nèi)容。做好心理護(hù)理，減輕精神負(fù)擔(dān)。臥床休息，飲食合理，使體力和營(yíng)養(yǎng)得到支持，減少或不發(fā)生出血和感染，增加舒適感完成化療，爭(zhēng)取長(zhǎng)期緩解。協(xié)助患者洗漱、進(jìn)餐、大小便、翻身等，減輕患者體力消耗，是支持療法的重要內(nèi)容。有顱內(nèi)出血傾向者絕對(duì)臥床休息。因消耗增加故應(yīng)給高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，補(bǔ)充機(jī)體熱量消耗?；颊叱Ｓ惺秤徽?，及因感染和化療發(fā)生口腔潰瘍，應(yīng)給少量軟質(zhì)清淡食物，避免刺激口腔黏膜。烹調(diào)以適合患者口味及愛好，應(yīng)避免在化療前后1 h進(jìn)食，以免嘔吐，并加強(qiáng)口腔護(hù)理。

1.2.2 化療護(hù)理 化療常用的藥物有甲氨蝶呤、6-巰嘌呤、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、三尖杉酯堿、柔紅霉素、阿霉素、強(qiáng)的松、依托泊甙等?；颊咝璺磸?fù)靜脈給藥，左右交替使用，不宜用最細(xì)靜脈以防靜脈外漏、外滲。如有藥物外滲、外漏時(shí)，應(yīng)立即小心地回抽血液2～3 ml或外漏的藥液，拔出針頭更換部位，局部冷敷或以用生理鹽水5 ml+利多卡因2 ml+地塞米松1 ml，局部封閉，并抬高患肢。多數(shù)藥物可產(chǎn)生骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)，使用過(guò)程中觀察惡心嘔吐、口腔黏膜感染出血等表現(xiàn)，柔紅霉素和三尖杉酯堿尚可引起心肌損害，應(yīng)注意心率、心律變化，為減輕化療藥物的不良反應(yīng)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①控制靜脈滴速，不可過(guò)快，每分鐘20～40滴為宜。②有胃腸道反應(yīng)時(shí)飲食易清淡，必要時(shí)給潘立酮口服。③用長(zhǎng)春新堿可出現(xiàn)末梢神經(jīng)炎，可補(bǔ)充維生素B1、B12。④白血病細(xì)胞破壞很多，應(yīng)多飲水，使每天尿量在1 500 ml，并服碳酸氫鈉以堿化尿液，防止尿酸性腎病。⑤用環(huán)磷酰胺時(shí)，為防止出血性膀胱炎，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分，每日攝入量在4 000 ml以上。⑥鞘內(nèi)注射藥物后應(yīng)去枕平臥6 h，以免頭痛。

1.2.3 循環(huán)護(hù)理模式 首先制定護(hù)理計(jì)劃(Plan)，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，對(duì)整個(gè)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行計(jì)劃，制定嚴(yán)格的護(hù)理計(jì)劃表，為下一步實(shí)施提供參考。其次護(hù)理計(jì)劃實(shí)施(Do)，注意細(xì)節(jié)工作的落實(shí)，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行積極的干預(yù)措施。再次是進(jìn)行護(hù)理檢查(Check)，定期對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行考查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)或意見存在的問(wèn)題，制定改進(jìn)方案并且督促實(shí)施。最后是行動(dòng)(Action)，最后針對(duì)出現(xiàn)的具體問(wèn)題進(jìn)行具體分析，總結(jié)出解決方案，穿刺點(diǎn)感染或靜脈炎要嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作處理，定期換藥，必要時(shí)通知醫(yī)生給予抗生素類藥物，為了預(yù)防出現(xiàn)堵管或脫管患者，護(hù)理人員要積極做好封管處理及置管的常規(guī)護(hù)理。當(dāng)患者有某些睡眠障礙或精神癥狀時(shí)，預(yù)防重于治療。要細(xì)致觀察患者有無(wú)異常行為，因?yàn)樵诰窦卑Y發(fā)生的前幾日往往已有異常行為的蛛絲馬跡。精神急癥包括：自殺的意念或行為，暴力或攻擊行為，拒絕治療，甚至揚(yáng)言自動(dòng)出院，狂躁或極度激動(dòng)，幻覺與精神錯(cuò)亂、反應(yīng)遲鈍等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法 化療兩個(gè)周期后評(píng)價(jià)化療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理滿意度。滿意度評(píng)分采用自制的評(píng)分量表，根據(jù)滿意程度分為四個(gè)等級(jí)，采用百分制評(píng)分方法，非常滿意75～100分，滿意50～75分，基本滿意25～50分，不滿意0～25分?？倽M意率=(非常滿意+滿意+基本滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者化療相關(guān)并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為12.0%(6/50)，明顯低于對(duì)照組的32.0%(16/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.016，P=0.014＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者化療相關(guān)并發(fā)癥比較[例]

2.2 兩組患者的護(hù)理滿意率比較 觀察組患者的護(hù)理滿意率為92.0%(46/50)，明顯高于對(duì)照組的62.0%(31/50)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.705，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的護(hù)理滿意度比較[例]

3 討 論

PDCA護(hù)理模式是臨床比較新穎的護(hù)理管理方法，由于其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾硭悸放c護(hù)理方法，應(yīng)用之初便獲得了滿意的效果。PDCA護(hù)理管理模式即循環(huán)管理模式是由美國(guó)著名的質(zhì)量管理學(xué)家戴明博士在20世紀(jì)50年代首先提出的，所以又稱為“戴明循環(huán)”或者“戴明環(huán)”。PDCA護(hù)理管理模式主要分為計(jì)劃階段P(Plan)、實(shí)施階段D(Do)、檢查階段C(Check)、處理階段A(Action)四部分組成。PDCA護(hù)理管理模式最早運(yùn)用于企業(yè)的管理模式，為企業(yè)的管理取得了良好的效果，在管理界被公認(rèn)為高效的管理模式之一。運(yùn)用科學(xué)的管理方法，將PDCA護(hù)理管理模式運(yùn)用到腫瘤科護(hù)理管理中使得護(hù)理人員能夠從實(shí)際工作之中吸取經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)護(hù)理技術(shù)、提高處理急診患者的水平，對(duì)未發(fā)生的不良事件進(jìn)行有效的干預(yù)。

本研究中，筆者對(duì)觀察組患者進(jìn)行了PDCA的循環(huán)護(hù)理模式，此模式對(duì)事先可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行了針對(duì)性的干預(yù)措施，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的不良事件進(jìn)行積極的應(yīng)對(duì)解決，通過(guò)本研究我們發(fā)現(xiàn)，通過(guò)應(yīng)用PDCA護(hù)理方案，觀察組患者的護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率僅為12.0%，明顯低于對(duì)照組的32.0%，與趙燕利等[4]研究結(jié)果保持一致。由于并發(fā)生癥減少了，從而使得患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度得到明顯提升，護(hù)患關(guān)系得到改善，這對(duì)于緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系也有重要意義[5]。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者在醫(yī)療質(zhì)量管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)模式[6]取得了比較顯著的成績(jī)，為此我們引入了PDCA護(hù)理管理模式運(yùn)用于化療患者的護(hù)理之中。在計(jì)劃階段要鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參加醫(yī)學(xué)會(huì)舉辦的學(xué)習(xí)班，掌握新知識(shí)、了解新技術(shù)、加強(qiáng)同行間的交流學(xué)習(xí)、取長(zhǎng)補(bǔ)短[7]。檢查階段研究方案是否達(dá)到預(yù)期的目的和效果，有沒有管理模式需要進(jìn)一步完善和補(bǔ)充的方面[8]，管理模式的執(zhí)行力是否到位，管理模式流程是否需要進(jìn)一步與實(shí)際操作相互磨合，是否存在漏洞和欠缺，應(yīng)急預(yù)案是否完善[9]，不良事件報(bào)告內(nèi)容有沒有引起足夠認(rèn)識(shí)，報(bào)告表格設(shè)計(jì)是否合理，有沒有存在急診科不良事件瞞報(bào)、漏報(bào)的情況發(fā)生，護(hù)理人員是否存在責(zé)任心不強(qiáng)、疏忽大意、技術(shù)水平有限等情況[10]。

處理階段對(duì)計(jì)劃階段進(jìn)行必要的適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和改善，確保改進(jìn)的措施可執(zhí)行性。積極尋找組織管理的失誤，努力提高護(hù)理合格率，提高急診科護(hù)理服務(wù)滿意度。繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)管理，并進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)當(dāng)中[11]。通過(guò)本研究可見，觀察組患者的護(hù)理滿意率為92.0%，明顯高于對(duì)照組的62.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，循環(huán)護(hù)理體系可有效提升護(hù)理質(zhì)量，降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度，建議在臨床上推廣應(yīng)用。

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1003—6350（2015）18—2797—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.1021

2015-03-10)

胡桂芳。E-mail：huguifangw@126.com