陳冠伊，歐陽錫林，吳靖輝，王麗華

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院輸血科，北京 100037)

兩種輸血方案在擇期手術大量輸血患者中的應用效果比較

陳冠伊，歐陽錫林，吳靖輝，王麗華

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院輸血科，北京 100037)

目的探討擇期手術患者術中采用血栓彈力圖試驗(TEG)監(jiān)測止凝血功能指導輸血和大劑量輸血方案(MTP)輸血的臨床應用效果。方法選取2011年4月至2014年6月實施擇期手術并于術中大量輸血(輸血量＞8 U紅細胞/24 h)的72例患者，按輸血方案不同分組，A組34例術中檢測TEG指導輸血，B組38例按大劑量輸血方案輸血。術前和術后24 h分別采集兩組患者的血常規(guī)、凝血四項、出血量及異體血用血量等數(shù)據(jù)并進行比較。結(jié)果A、B兩組術后24 h內(nèi)的血紅蛋白(Hb)、血細胞壓積(Hct)、血小板計數(shù)(Plt)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)與術前比較均有顯著性降低或延長，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后檢測顯示，A組Fib濃度高于B組，PT時間短于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組24 h內(nèi)的出血量和異體血輸入量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；TEG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)大量輸血后最大振幅(MA)低于參考值，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論兩種方法指導輸血，患者術后24 h內(nèi)出血量和輸血量基本一致，術后凝血功能較術前均有所降低，但仍在正常參考范圍內(nèi)，證明兩種方法指導輸血都可以維持患者較穩(wěn)定的凝血功能，避免大出血和大量輸血。

大量輸血；血栓彈力圖試驗；輸血管理；凝血功能

大量輸血常見于嚴重創(chuàng)傷出血、宮外孕破裂出血或產(chǎn)后大量出血、消化道大量出血等。大量輸血的定義有3個：(1)24 h內(nèi)輸入≥10 U紅細胞(RBCs)；(2)1 h內(nèi)輸入＞4 URBCs并且需要繼續(xù)輸血；(3)3 h內(nèi)輸入血容量一半的血量[1]。外科擇期手術的患者圍手術期發(fā)生大量輸血的事件在臨床上時有發(fā)生，部分擇期手術患者由于術中及術后大量出血、大量的液體和血液成分不合理輸注造成血液稀釋，引起凝血功能障礙[2]。凝血功能障礙又會造成圍手術期的持續(xù)出血和大量輸血，從而增加酸中毒、凝血功能障礙、低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生，致使患者的死亡率增加[3-4]。因此加強維持患者圍術期內(nèi)的凝血功能穩(wěn)定是減少輸血量和輸血并發(fā)癥甚至死亡率的重要手段。

急性創(chuàng)傷后大量輸血治療的研究方案國內(nèi)外已有不少研究，如我國于2011年9月在西安召開了《大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研及指導方案》項目階段性研討會，對指導臨床大量輸血工作有重大意義；2012年美國血庫聯(lián)合會(AABB)年會中也強調(diào)大量輸血的患者應采用大劑量輸血方案(MTP)并動態(tài)監(jiān)測凝血和纖溶系統(tǒng)變化，以達到患者預后的最優(yōu)化和血液成分管理的系統(tǒng)化。徐翠香等[5]推薦輸注的紅細胞：血漿：血小板的比例為1：1：1，這種類似全血輸注的大劑量輸血方案能早期糾正凝血功能障礙，改善患者預后。國外研究[6]報道使用血栓彈力圖試驗(Thromboelastography，TEG)監(jiān)測患者的止凝血功能并指導輸血，能減少輸血量。TEG[7-8]能對全血標本進行止凝血功能檢測，通過各個參數(shù)(R、K、α-Angle、MA)對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面的監(jiān)測，揭示了患者止凝血系統(tǒng)全貌。本研究旨在探討對擇期手術大量輸血患者采用國內(nèi)、外研究普遍推薦的兩種輸血指導方案，即采用TEG監(jiān)測止凝血功能指導輸血和MTP方案輸血的臨床應用效果比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年4月至2014年6月期間在我院實施擇期手術的72例大劑量輸血患者的臨床資料，男性39例，女性33例，年齡14～79歲。病例納入標準：在我院實施擇期手術的患者，術前血紅蛋白(Hb)＞100 g/L、紅細胞壓積(Hct)＞30%、血小板計數(shù)(Plt)＞100 g/L，凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)檢測結(jié)果在正常參考范圍之內(nèi)，圍手術期24 h內(nèi)輸血量大于8 U紅細胞。排除標準：合并有血液系統(tǒng)疾?。环每鼓幬镞M行抗凝治療的患者；肝功能異常患者。根據(jù)術中采用不同的指導輸血方案分為兩組，A組34例術中采用TEG監(jiān)測并指導輸血，B組38例按MTP輸血。

1.2 方法 通過病歷查詢所有入選患者的年齡、性別、Hb、Hct、Plt、PT、APTT、Fib、出血量、異體血輸入量及A組患者TEG的指標。所有項目均按標準操作規(guī)程操作，檢測時嚴格質(zhì)量控制。采用雙人篩選病例、核對統(tǒng)計數(shù)據(jù)。一是兩組患者術前術后各項指標的比較；二是兩組術中及術后24 h內(nèi)出血量及異體血輸入量的比較；三是分析A組患者TEG檢測各參數(shù)的變化和意義。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準P=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術前術后的各項指標比較 兩組患者術前年齡、性別、科室以及血型分布比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。兩組患者術前各指標的組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后24h內(nèi)的Hb、Hct、Plt、PT、Fib與術前比較均有降低或延長，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組術后各項指標比較發(fā)現(xiàn)，A組Fib濃度高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，同時A組的PT時間短于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.044)，見表2。

2.2 兩組患者的出血量和異體輸血量比較 A、B兩組患者術中出血量和術后24 h內(nèi)異體血輸血總量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而異體懸浮紅細胞、冰凍血漿、單采血小板的輸入量比較則差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 A組患者TEG檢測結(jié)果分析 A組患者TEG檢測結(jié)果顯示，代表凝血因子的R時間和代表血小板功能MA值與參考值均值比較差異有統(tǒng)計學意義，R時間低于均值，表示凝血因子活性強，MA值低于均值，表示血小板功能減弱；代表纖維蛋白原功能的K值和α-Angle與均值無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，表示纖維蛋白原水平在正常范圍內(nèi)，見表4。

表1 兩組患者術前相關因素比較

表2 兩組患者術前術后圍手術期相關指標比較(±s)

表2 兩組患者術前術后圍手術期相關指標比較(±s)

注：與A組術前對應指標比較：aP＜0.05；與B組術前對應指標比較：bP＜0.05。

項目 術前術后Hb(g/L) Hct(%) Plt(G/L) PT(s) APTT(s) Fib(g/L) A組129.29±14.00 38.73±4.28 218.26±91.97 11.18±0.80 31.38±3.30 3.47±0.62 B組130.18±14.00 38.12±4.47 214.03±67.06 10.98±1.24 30.12±3.54 3.69±0.78t值0.269 -0.591 -0.225 -0.792 -1.555 1.344P值0.788 0.556 0.823 0.431 0.125 0.183 A組98.56±19.69a31.71±18.26a141.59±81.07a13.59±2.32a32.01±3.86 3.12±0.64aB組99.29±18.26b29.02±5.49b147.92±93.05b15.00±2.56b35.59±13.93 2.08±0.59bt值0.163 -0.864 0.306 2.067 1.219 -5.441P值0.871 0.391 0.76 0.044 0.23＜0.001

表3 兩組患者術后24 h內(nèi)出血量及異體血液成分輸入量比較(±s)

表3 兩組患者術后24 h內(nèi)出血量及異體血液成分輸入量比較(±s)

注：200ml全血分離出的紅細胞懸液為1 U，分離出的血漿為1 U，血小板每個機采治療量(≥2.5×1011/L)為1 U。

組別A組B組t值P值術中出血量(ml) 2585.29±1733.47 2623.68±1561.78 0.099 0.922輸血總量(ml) 3650.59±1358.99 3510.53±1287.53 -0.449 0.655懸浮紅細胞(U) 11.24±3.97 11.00±3.25 -0.276 0.783冰凍血漿(U) 12.74±5.92 12.36±5.81 -0.273 0.785單采血小板(U) 0.65±0.65 0.37±0.82 -1.589 0.116

表4 TEG各參數(shù)檢測結(jié)果及與正常參考值的對比分析(±s)

表4 TEG各參數(shù)檢測結(jié)果及與正常參考值的對比分析(±s)

注：aP＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；R時間(min)是凝血因子反應時間；K (min)是血凝強度達到20 mm的所需時間；α-Angle(°)描記圖最大曲線弧度切線與水平線的夾角；MA(mm)是最大振幅。

參數(shù)R(min) K(min)α-Angle(°) MA(mm)P值＜0.001a0.052 0.674 0.003a結(jié)果3.922.74 2.62±1.78 61.6±12.1 53.9±10.94參考值均值7.5 2 62.5 60t值-7.48 2.01 -0.42 -3.19

3 討 論

圍手術期患者由于疾病本身或手術操作等影響，當出現(xiàn)有效循環(huán)血容量減少和(或)血液成分明顯變化時輸血治療能挽救患者的生命，并有利于術后恢復。據(jù)統(tǒng)計，圍手術期用血量約占全部用血量的66.27%，應重視輸血在圍手術期的合理應用[9]。但目前臨床普遍存在的問題是，臨床醫(yī)生僅依據(jù)出血量來輸注紅細胞，而忽視了凝血因子的補充和血小板的輸注，進而使患者凝血功能異常，繼發(fā)大量出血導致預后不良。針對圍術期如何合理輸血，國內(nèi)外研究普遍推薦早期監(jiān)測凝血功能，及時進行合理干預，對改善圍術期內(nèi)凝血功能、減少血液制品輸注以及預后恢復均有積極意義。

本次回顧性研究通過對擇期手術患者術中采用TEG監(jiān)測止凝血功能指導輸血和依照MTP方案輸血進行比較，分析比較兩種方法的臨床應用效果。研究發(fā)現(xiàn)A、B兩組患者在術前各項參數(shù)基線一致的前提下，經(jīng)歷手術操作、術中大量出血及不同指導方案輸血后，患者術后凝血功能較術前均有所降低，術后檢測結(jié)果顯示PT、Fib、Plt比術前明顯延長或降低；同時A組術中TEG檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)代表血小板功能的MA值低于參考值，并有統(tǒng)計學差異，表明大量輸血不僅會造成血小板數(shù)量下降，也會引起功能降低。研究組依據(jù)TEG結(jié)果提示，對A組患者增加了血小板和血漿的輸入，從而術后凝血功能維持在正常范圍內(nèi)，結(jié)果證明A組術后凝血因子和纖維蛋白原的水平和功能均高于B組。本研究證明術中通過監(jiān)測患者的止凝血功能，早期干預合理指導輸血，可以維持患者相對穩(wěn)定的凝血功能，從而減少出血。國內(nèi)外也有文獻報道[10-11]通過TEG試驗監(jiān)測止凝血功能可以更加合理地指導輸血。本研究同時證明，在無法監(jiān)測患者凝血功能的條件下，按照MTP方案將各血液成分按比例輸注，是能夠維持患者凝血功能的穩(wěn)定，可避免大出血及降低死亡率。

但本研究發(fā)現(xiàn)A組術后24 h內(nèi)的出血量和異體血使用量與B組無顯著性差異，未達到能明顯減少出血量和輸血量的預期目標，引發(fā)以下兩點考慮：一、按照目前廠商提供的TEG參考范圍指導輸血是否合理？國內(nèi)外均有文獻報道[12-13]對當?shù)亟】等巳哼M行TEG檢測，各參數(shù)所得的參考區(qū)間與廠家提供的參考范圍有顯著性差異，因此我們依照TEG廠商提供的參考范圍判斷，可能會漏診有凝血障礙的患者；二是對于有出血癥狀的患者是否應該提高TEG指導輸血的閾值？本研究結(jié)果提示依照目前TEG各參數(shù)范圍指導輸血，未能明顯減少出血量，凝血功能較術前也有所降低；考慮若能提高輸血閾值即可更加準確地判斷出血患者是否存在凝血障礙，更加合理指導輸血并維持穩(wěn)定的止凝血功能。通過本研究中發(fā)現(xiàn)的問題及思考，希望通過進一步的實驗研究，使用TEG連續(xù)性監(jiān)測患者圍術期內(nèi)的止凝血功能的變化情況，總結(jié)出更加合理的輸血閾值及參考范圍，得出更加適用于指導臨床的輸血方案。

[1]Raymer JM,Flynn LM,Martin RF.Massive transfusion of blood in the surgical patient[J].Surg Clin NorthAm,2012,92(2)：221-234.

[2]Lancé MD,Ninivaggi M,Schols SE,et al.Perioperative dilutional coagulopathy treated with fresh frozen plasma and fibrinogen concentrate：a prospective randomized intervention trial[J].Vox Sang, 2012,103(1)：25-34.

[3]Hardy JF,de Moerloose P,Samama CM.The coagulopathy of massive transfusion[J].Vox Sang,2005,89(3)：123-127.

[4]大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組.大量輸血指導方案(推薦稿)[J].中國輸血雜志,2012,25(7)：617-621.

[5]徐翠香,楊江存.傳統(tǒng)大量輸血觀念的更新[J].中國輸血雜志, 2012,25(70)：624-627.

[6]Johansson PI.Goal-directed hemostatic resuscitation for massively bleeding patients：the Copenhagen concept[J].Transfusion and Apheresis Science,2010,43(3)：401-405.

[7]Roberts HR,Hoffman M,Monroe DM.A cell-based model of thrombin generation[J].Semin Thromb Hemost.2006,32(Suppl 1)：32-38.

[8]Wong RS,Cheng G,Chan NP,et al.Use of cefoperazone still needs a caution for bleeding from induced vitamin K deficiency[J].Am J Hematol,2006,81(1)：76.

[9]林武存.重視輸血在圍手術期的合理應用[J].中國實用外科雜志, 2007,27(2)：103-105.

[10]Hirshberg A,Dugas M,Banez EI,et al.Minimizing dilutional coagulopathy in exsanguinating hemorrhage：a computer simulation[J]. J Trauma,2003,54(3)：454-463.

[11]韓 杰,李春華.大量輸血對患者血小板和凝血功能的影響[J].北京醫(yī)學,2011,33(10)：860-861.

[12]紀宏文,馬 麗,高旭蓉,等.中國北京地區(qū)健康人群血栓彈力圖參考范圍的建立[J].中華醫(yī)學雜志,2011,91(14)：980-983.

[13]Subramanian A,Albert V,Saxena R.Establishing a normal reference range for thromboelastography in North Indian healthy volunteers[J].Indian Journal of Pathology&Microbiology,2014,57(1)：43-50.

Comparison on effect of two different blood transfusion methods for patients who need massive transfusion in elective surgery.

CHEN Guan-yi,OUYANG Xi-lin,WU Jing-hui,WANG Li-hua.Department of Blood Transfusion, First Affiliated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100037,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effect of two transfusion methods,blood transfusion by monitoring patients’coagulation state with thromboelastography(TEG)and the massive transfusion protocol(MTP),in patients with elective surgical procedures.MethodsSeventy-two patients with massive transfusion(＞8 units of red blood cells/24 hours)were divided into two groups：the TEG group(n=34)and MTP group(n=38).Patients'data of routine blood test,coagulation test,total bleeding volume and allogeneic blood transfusion volume before and after operation were compared.ResultsWithin 24 h after operation,patients'hemoglobin concentration(Hb),hematocrit (Hct),platelet count(Plt),fibrinogen(Fib),and prothrombin time(PT)were significantly decreased and prolonged(P＜0.05).The postoperative fibrinogen concentrate of group TEG was higher than that of group MTP.And the postoperative prothrombin time of group TEG was shorter than that of group MTP.The differences were statistically significant (P＜0.05).There was no statistically significant difference in the bleeding volume and allogeneic blood transfusion volume between two groups(P＞0.05).The maximum amplitude(MA)of TEG after massive transfusion was lower than the reference value(P＜0.05).ConclusionThe bleeding volume and allogeneic blood transfusion volume of both groups were similar.The postoperative coagulation function of both groups were weaker but in the normal reference range.Therefore,both of the two methods can maintain the stability of patients'coagulation function and then avoid massive bleeding or blood transfusion.

Massive transfusion;Thromboelastography;Blood transfution management;Blood coagulation function

R457.1

A

1003—6350（2015）21—3173—04

2015-02-01)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1154

陳冠伊。E-mail：yiyi037118@sina.com