林治平，湯煬煬，譚宏昌，康 毅，鄭 鴻

（1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，廣東 湛江 524000；2.廣東醫(yī)學(xué)院設(shè)備管理處，廣東 湛江 524000）

同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果觀察

林治平1，湯煬煬2，譚宏昌1，康 毅1，鄭 鴻1

（1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，廣東 湛江 524000；2.廣東醫(yī)學(xué)院設(shè)備管理處，廣東 湛江 524000）

目的探討同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法50例雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎患者均分為兩組各25例，觀察組與對(duì)照組分別同期與分期行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置術(shù)換治療，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、輸血量、并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪1年后的臨床療效。結(jié)果觀察組患者的總手術(shù)時(shí)間和總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的術(shù)中輸血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1年后觀察組與對(duì)照組比較，VAS評(píng)分較低，HSS評(píng)分較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后能夠有效縮短患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝骨關(guān)節(jié)炎；同期；療效

膝骨關(guān)節(jié)炎是老年人一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病，臨床上可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變的重要手段，既往對(duì)于需要接受雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者多采用分期手術(shù)治療[1]。但是隨著醫(yī)療技術(shù)水平及人工關(guān)節(jié)假體技術(shù)的不斷提高及改進(jìn)，國(guó)內(nèi)外有一些學(xué)者提出雙膝關(guān)節(jié)的同期置換術(shù)[2]，但是也有一些研究認(rèn)為同期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與分期膝關(guān)節(jié)置換相比，其難度較大、出血量多、并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。為此，本研究對(duì)比了同期與分期行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置術(shù)換治療患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年2月間我院骨科收治的50例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎患者，其中男性18例，女性32例；年齡61～75歲，平均(66.7±5.2)歲，均合并膝關(guān)節(jié)畸形，包括外翻、內(nèi)翻或屈曲攣縮等，經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診為雙側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrence分級(jí)均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。排除假體翻修、繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎(創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病)、椎間盤(pán)突出癥或椎管狹窄引起的下肢功能障礙及髕骨置換的患者。將50例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組25例，兩組患者的年齡、性別、膝關(guān)節(jié)畸形等臨床資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁入路，將內(nèi)側(cè)支持帶、關(guān)節(jié)囊及滑膜切開(kāi)后把髕骨翻向外側(cè)，將髕股關(guān)節(jié)面顯露，其后將半月板、部分髕下脂肪墊、增生的滑膜及骨贅等結(jié)構(gòu)予以切除，器械截骨。松解相應(yīng)軟組織后，將合適的假體予以安放，固定骨水泥，觀察組在完成一側(cè)手術(shù)后立即進(jìn)行對(duì)側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)照組患者則在傷口拆線后2～4周行對(duì)側(cè)手術(shù)，術(shù)后均放置負(fù)壓引流裝置。術(shù)后均常規(guī)給予低分子肝素抗凝以及抗生素治療，2 d后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，3 d后可在助行器輔助下進(jìn)行下地行走，5～7 d后可適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、輸血量及并發(fā)癥發(fā)生情況；②術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪，觀察患者股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛以及美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)(HSS)評(píng)分。疼痛評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，即采用10個(gè)刻度的標(biāo)尺，兩端分別為“0”、“10”分各代表無(wú)痛及難以忍受的最劇烈的疼痛。HSS評(píng)分滿分100分，其中疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形及不穩(wěn)定分別為30分、22分、18分、10分、10分、10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中輸血量比較 總手術(shù)時(shí)間及總住院時(shí)間觀察組明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)中輸血量?jī)山M比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療1年后的療效比較 治療1年后，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中輸血量比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中輸血量比較(±s)

組別觀察組(n=25)對(duì)照組(n=25)t值P值總手術(shù)時(shí)間(min) 208.1±52.4 256.2±60.3 3.023 0.004總住院時(shí)間(d) 20.3±6.8 34.3±8.5 6.431 0.000術(shù)中輸血量(ml) 632.8±210.6 545.3±204.1 1.503 0.140

表2 兩組患者治療1年后的療效比較(±s)

表2 兩組患者治療1年后的療效比較(±s)

組別觀察組(n=25)對(duì)照組(n=25)t值P值膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°) 116.7±4.2 118.4±4.4 1.644 0.107股四頭肌肌力(級(jí)) 4.4±0.6 4.1±0.7 1.627 0.110 VAS評(píng)分(分) 1.5±0.8 2.5±1.2 3.467 0.001 HSS評(píng)分(分) 95.9±14.2 86.2±12.7 2.546 0.014

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例，且均未發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺栓塞、人工關(guān)節(jié)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組術(shù)后出現(xiàn)傷口延遲愈合2例，小腿肌間靜脈血栓2例，切口脂肪液化1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(5/25)；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生傷口延遲愈合、小腿肌間靜脈血栓及傷口脂肪液化各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%(4/25)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.595，P＞0.05)。

3 討 論

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的不斷進(jìn)展，膝骨性關(guān)節(jié)炎成為老年人常見(jiàn)的一種退行性骨關(guān)節(jié)疾病。本病主要表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變以及繼發(fā)性骨質(zhì)增生，臨床上常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，具有病程長(zhǎng)、癥狀漸進(jìn)性進(jìn)展、且常雙側(cè)發(fā)病的特點(diǎn)，對(duì)老年人的正常生活產(chǎn)生極大影響，因而需要積極手術(shù)治療以改善患者的生活質(zhì)量[4-5]。全膝關(guān)節(jié)置術(shù)換則是目前臨床應(yīng)用廣泛、療效確切的方法之一，可顯著緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)的功能[6]。因?yàn)橄ス顷P(guān)節(jié)炎常呈雙側(cè)發(fā)病，大約1/3左右的患者在初次就診時(shí)就出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)癥狀，因而需要施行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。目前關(guān)于同期與分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換兩種術(shù)式療效比較的臨床研究不多，但國(guó)內(nèi)外已有部分研究報(bào)道指出同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有僅需一次麻醉、住院時(shí)間短及住院費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)減輕患者術(shù)后疼痛程度及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有利[7-8]，不過(guò)也有研究認(rèn)為同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比分期手術(shù)患者具有更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[9]，因而還是主張行分期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。因此，目前臨床上對(duì)于同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及患者的病情進(jìn)行選擇，對(duì)其適應(yīng)證尚未達(dá)成共識(shí)。

本研究將同期與分期行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效進(jìn)行了對(duì)比，其中圍手術(shù)期指標(biāo)方面，觀察組患者總手術(shù)時(shí)間及總住院時(shí)間短于對(duì)照組，但兩組患者術(shù)中輸血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究未出現(xiàn)死亡病例，且均未發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺栓塞、人工關(guān)節(jié)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組與對(duì)照組患者比較，術(shù)后出現(xiàn)傷口延遲愈合、小腿肌間靜脈血栓、切口脂肪液化等輕微并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療1年后，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組。上述結(jié)果說(shuō)明同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雙側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎不僅未增加患者出血量及并發(fā)癥發(fā)生率，反而縮短了手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，同時(shí)術(shù)后患者疼痛程度相對(duì)較輕、HSS評(píng)分較高，說(shuō)明同期手術(shù)總體療效明顯優(yōu)于分期手術(shù)。其中，分期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛程度較重的原因在于單側(cè)膝置換后對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)外翻及屈曲攣縮畸形等可在一定程度上影響置患側(cè)[10]，因而不利于置換側(cè)的康復(fù)，而同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換能可將雙側(cè)膝關(guān)節(jié)問(wèn)題同時(shí)解決，使雙膝互不干擾，故疼痛程度可顯著降低。

綜上所述，對(duì)于雙側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者，在合理選擇患者、完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備的前提下，同期與分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均具有較好的療效及安全性，且前者具有手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛程度輕、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。但是本研究也存在樣本量較小、隨訪時(shí)間短的不足，尚需擴(kuò)大樣本量及長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)估同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性。

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R684.3

B

1003—6350（2015）21—3218—02

2015-03-01)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1170

湛江市2013年度科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2013B01095）

林治平。E-mail：wglhushi@126.com