王文莉 劉 銘

（1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，新疆 烏魯木齊 830054；2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，新疆 烏魯木齊 830054）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種全身性的自身免疫性疾病，是一種較常見的自身免疫性結(jié)締組織病。該病常見于青壯年女性，病變可累及腦、心、肺、肝、腎、皮膚等。其中，腎臟是最常受累的器官，大約1/4～2/3的病例腎臟受累，是SLE的主要死因之一[1]。本研究對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010～2013年診斷的17例狼瘡性腎炎病例進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步探討狼瘡性腎炎的臨床及病理學(xué)表現(xiàn)，指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后判斷。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010～2013年診斷的狼瘡性腎炎17例。17例患者均為女性，年齡16～51歲，平均年齡34歲，其中漢族11例，維吾爾族5例，東鄉(xiāng)族1例。

1.2 觀察方法

根據(jù)患者的臨床及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料，重新評(píng)估患者的臨床分型。病理學(xué)分型則由2名腎臟病理診斷醫(yī)師鏡下觀察并嚴(yán)格按照ISN/RPS，2003狼瘡性腎炎病理分型對(duì)該組病例重新閱片診斷。狼瘡性腎炎病理指數(shù)評(píng)分[2]分為活動(dòng)性指數(shù)(AI)和慢性指數(shù)(CI)兩個(gè)部分。AI 觀察∶（1）增殖性病變；（2）纖維素樣壞死或細(xì)胞核碎裂；（3）細(xì)胞性和細(xì)胞纖維性新月體形成；（4）透明血栓或白金耳樣改變；（5）小管間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤；（6）白細(xì)胞浸潤；（7）腎血管壁的纖維素樣壞死。CI觀察∶（1）腎小球節(jié)段性或球性硬化；（2）纖維性新月體；（3）腎小管萎縮；（4）腎間質(zhì)纖維化；（5）腎小球基底膜彌漫性增厚；（6）腎血管硬化。17例標(biāo)本均采用常規(guī)組織處理、石蠟包埋，切片后行 HE、PAS、Masson及六胺銀(PAS-M)4種染色。

2 結(jié)果

本組17例患者，病程平均約24個(gè)月，臨床表現(xiàn)主要為腎病綜合征，占 53%（9/17）；其次為急性腎炎綜合征，占 35%（6/17）；2 例表現(xiàn)為腎功能不全，占12%。 17例中5例伴有高血壓，4例伴高脂血癥。病理學(xué)分型17例中10例為Ⅳ型，占59%，2例Ⅲ型，1例Ⅴ型，3例Ⅳ+Ⅴ型，1例Ⅲ+Ⅴ型。其臨床分型與病理分型見表1。

根據(jù)2003年ISN/RPS病理學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)，不同類型狼瘡性腎炎均要明確活動(dòng)性和非活動(dòng)性指標(biāo)，以便指導(dǎo)臨床治療。AI每一種病變根據(jù)嚴(yán)重程度可計(jì)為1～6分,CI每一種病變根據(jù)嚴(yán)重程度的不同可計(jì)為1～3分。一般而言，AI＞8，意味著 LN 處于活動(dòng)期；CI＞5，意味著非活動(dòng)性病變較重。本組17例患者，10例Ⅳ型中有5例AI＞8，有4例CI＞5。

表1 17例狼瘡性腎炎臨床分型與病理類型

3 討論

SLE是一種累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，病因復(fù)雜，受遺傳、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌、環(huán)境等多因素影響。狼瘡性腎炎為臨床診斷，符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)制定的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中的4條即可診斷SLE，有腎臟受累表現(xiàn)即可診斷狼瘡性腎炎。狼瘡性腎炎在SLE患者中發(fā)病率約為40～75%[3]，常提示病情預(yù)后不良。

狼瘡性腎炎腎臟受累情況不一，有報(bào)道稱，該病臨床分型與病理分型之間具有一定的相關(guān)性[4]，資料顯示Ⅱ型及Ⅲ型狼瘡性腎炎多表現(xiàn)為腎炎綜合征，腎功能多在正常范圍，高血壓的發(fā)生率較低，預(yù)后相對(duì)較好。Ⅴ型狼瘡性腎炎常有大量蛋白尿和低蛋白血癥，可有腎功能不全及高血壓，多表現(xiàn)為典型的腎病綜合征。Ⅳ型狼瘡性腎炎絕大多數(shù)也表現(xiàn)為腎病綜合征，其血尿、高血壓、腎功能不全的發(fā)生率最高。本組病例顯示，17例狼瘡性腎炎以Ⅳ型最為常見（10例），臨床表現(xiàn)主要為腎病綜合征，2例Ⅲ型狼瘡性腎炎臨床主要表現(xiàn)為腎炎綜合征，1例Ⅴ型狼瘡性腎炎臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征，均無腎功能不全及高血壓。

狼瘡性腎炎病理改變復(fù)雜多樣，病理指標(biāo)包括活動(dòng)性和非活動(dòng)性，其中腎小球改變最具有多樣化，各型狼瘡性腎炎多數(shù)均有不同程度的系膜增生，其他常見改變主要有新月體形成，白金耳樣結(jié)構(gòu)，微血栓形成等。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型狼瘡性腎炎多伴有不同程度的小管和間質(zhì)損傷，主要表現(xiàn)在腎小管的萎縮和腎間質(zhì)的纖維化及炎細(xì)胞浸潤。AI和CI指數(shù)對(duì)臨床治療有一定的指導(dǎo)作用，有學(xué)者臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，AI超過10分、CI超過6分的患者，病情較重且預(yù)后不良。本組17例活動(dòng)性指數(shù)和非活動(dòng)性指數(shù)均以Ⅳ型較高，說明Ⅳ型狼瘡性腎炎的病變相對(duì)多樣化，且臨床癥狀如蛋白尿、腎功能不全等較其他病例略重，同時(shí)該型CI指數(shù)偏高，容易進(jìn)展為終末期腎病，均提示患者預(yù)后較差。

表2 17例狼瘡性腎炎不同病理分型的病理指數(shù)評(píng)分

該病結(jié)合組織學(xué)形態(tài)、免疫熒光及電鏡檢查較易作出診斷，但是也需要與一些疾病進(jìn)行鑒別。首先要排除原發(fā)性腎小球腎炎，結(jié)合患者的臨床病史較易作出診斷。其次需要同乙肝相關(guān)性腎炎進(jìn)行鑒別，患者有乙肝病史且腎組織內(nèi)有乙型肝炎病毒抗原的沉積是診斷乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的必要條件。組織學(xué)形態(tài)上，乙肝相關(guān)性腎炎以膜性最為多見。二者雖然在光鏡、免疫熒光及電鏡表現(xiàn)上會(huì)有一定的交叉重疊，但結(jié)合臨床病史綜合判斷不難作出鑒別。

由于早期診斷水平提高和免疫抑制劑治療的改進(jìn)，狼瘡性腎炎的預(yù)后有了明顯改善。最新研究發(fā)現(xiàn)了很多參與狼瘡發(fā)病機(jī)制的分子通路，包括固有免疫和Ⅰ型干擾素、抗原提呈、免疫復(fù)合物清除、淋巴細(xì)胞信號(hào)調(diào)節(jié)、NF-κB信號(hào)通路、器官特異性調(diào)節(jié)等，今后針對(duì)這些通路的干預(yù)可能對(duì)優(yōu)化狼瘡治療顯得非常有前景[6]。綜上所述，狼瘡性腎炎臨床與病理類型有一定的相關(guān)性，但并不完全統(tǒng)一，病理診斷的結(jié)果關(guān)系臨床的治療及預(yù)后評(píng)估，由此，臨床應(yīng)及早建議患者行腎穿刺病理學(xué)檢查，盡早明確病理分型并制定合理的治療方案，以便改善患者預(yù)后。

［1］李驚子，鄒萬忠.狼瘡腎炎的病理組織學(xué)檢查[J].新醫(yī)學(xué)，2007，3（3）∶205-206.

［2］鄒萬忠，王海燕，等.腎活檢病理學(xué)[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009.

［3］HOUMAN MH,SMITI-KHANFIR M,BEN GHORBELL I,et al.Sysmetic lupus erythematosus in Tunisia:Demographic and clinical analysis of 100 patients[J].Lupus,2004,13(3):204-211.

［4］高紅宇，呂永曼，等.58例狼瘡性腎炎病理與臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2002，19（5）∶362-365.

［5］周緒杰，張宏.狼瘡腎炎遺傳學(xué)研究現(xiàn)狀[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34(3):247-250.