王 輝，巴圖爾·吐爾地，劉 榮

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放射科，新疆 烏魯木齊 830000)

X線數(shù)字化體層融合技術在腎結核診斷中的應用價值

王 輝，巴圖爾·吐爾地，劉 榮

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放射科，新疆 烏魯木齊 830000)

目的 通過與超聲檢查和傳統(tǒng)靜脈腎盂造影對比，探討數(shù)字化體層融合技術(DTS)對腎結核的診斷價值。方法對26例臨床疑診的腎結核患者行超聲檢查、傳統(tǒng)靜脈腎盂造影(IVU)檢查及DTS聯(lián)合IVU檢查。根據(jù)患者影像學表現(xiàn)做出定性診斷。結果23例被證實為腎結核，超聲檢查診斷13例，普通IVU檢查診斷14例，DTS聯(lián)合IVU檢查診斷19例，診斷正確率分別為56.5%、60.9%、82.6%。結論DTS聯(lián)合IVU檢查，可顯著提高腎結核的定性診斷率，在腎結核影像學診斷中有重要價值。

數(shù)字化體層融合技術；超聲；靜脈腎盂造影；腎結核

腎結核是常見的腎特異性感染，在泌尿系統(tǒng)結核病中最為多見，多發(fā)生于青壯年，85%為單側病變，其早期癥狀隱匿[1]，首先發(fā)生于腎皮質(zhì)的腎小球形成微型灶。隨著病程的進展累及腎髓質(zhì)、腎盞腎盂，并逐漸延及全腎及輸尿管壁，出現(xiàn)全腎鈣化并輸尿管完全閉塞，腎功能喪失形成“自截腎”。故盡早發(fā)現(xiàn)對臨床治療有著極其重要的作用。影像學檢查是診斷腎結核的重要手段，近年來數(shù)字化體層融合技術(Digital tomosynthesis，DTS)不斷發(fā)展，其曝光劑量低，分辨率高，圖像清晰，被稱為“冠狀CT”[2]，得到越來越多的臨床關注。本研究采用傳統(tǒng)靜脈腎盂造影(Intravenous urography，IVU)基礎上的DTS成像，與目前常用的超聲檢查、IVU進行對比，探討該技術在腎結核診斷方面的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年9月至2014年1月26例臨床疑診腎結核患者，男性18例，女性8例，年齡22～43歲，平均32.5歲，26例臨床有尿頻、尿急、尿痛22例，血、膿尿5例，腰痛11例，有結核中毒癥狀的4例。

1.2 影像學檢查方法 超聲檢查使用儀器為美國LOGOQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～12.5 MHZ。仰臥、俯臥位常規(guī)腎臟多切面掃查，觀察腎臟形態(tài)，腎實質(zhì)有無異?；芈暎I竇區(qū)有無分離擴張。同時進行輸尿管、膀胱超聲檢查。IVU采用島津大平板多功能數(shù)字化透視攝影系統(tǒng)Sonialvision SatireⅡ及自帶圖像后處理工作站，檢查時患者仰臥于檢查床上，先行普通IVU攝片，然后行DTS成像。曝光條件：IVU攝片，93 kV，10 mAS，DTS成像，90 kV，6.2 mAS，患者屏氣5 s。后處理參數(shù)：Height：100 mm，Range 100 mm，Pitch 2.0 mm，重建出74幀DTS圖像，選取高清晰圖像。

1.3 影像評估 超聲檢查、IVU及DTS成像，各由2名從事腹部超聲診斷和X線診斷5年以上的影像科醫(yī)師判讀，做出定性診斷。

2 結果

2.1 檢查結果 23例腎結核中19例經(jīng)手術病理證實，4例為臨床診斷。單側腎結核19例，雙腎結核5例。腎自截5例，合并輸尿管結核3例，肺結核8例，脊柱結核1例。B超檢查診斷13例，普通IVU檢查診斷14例，IVU聯(lián)合DTS成像共診斷腎結核19例，B超及普通IVU檢查診斷均為單側腎結核，IVU聯(lián)合DTS成像同時診斷雙腎結核5例。

2.2 腎結核影像學表現(xiàn) 超聲檢查影像表現(xiàn)為腎外形改變，實質(zhì)內(nèi)“囊腫樣”無回聲區(qū)、實質(zhì)內(nèi)高回聲、腎盂腎盞破壞及變形、腎積水及輸尿管鈣化；普通IVU檢查尿路平片顯示腎外形增大或縮小，腎區(qū)鈣化，腎自截，輸尿管鈣化，造影片表現(xiàn)為小盞邊緣模糊或蟲蝕樣改變，腎盞變形或消失，腎積水，患腎不顯影，輸尿管擴張；應用DTS聯(lián)合IVU成像對腎實質(zhì)及髓質(zhì)、腎盞形態(tài)顯示明顯優(yōu)于普通尿路平片，對腎結核所致腎輪廓改變、腎區(qū)鈣化灶、輸尿管鈣化顯示更加清晰，同時對普通IVU顯示陰性的腎實質(zhì)空洞及周圍鈣化也可清晰顯示(見圖1)，對腎小盞蟲蝕樣破壞顯示更佳(見圖2)，同時還發(fā)現(xiàn)1例腎結核合并脊柱結核并椎旁膿腫形成(見圖3)。

圖1 右腎結核

圖2 雙腎結核并右腎自截

圖3 右腎結核合并胸椎結核

2.3 DTS成像優(yōu)勢 DTS成像應用于IVU后診斷正確率明顯高于超聲檢查和普通IVU檢查，為82.2%，而超聲檢查和普通IVU檢查分別為56.5%、60.9%。對腎結核各種影像學特征表現(xiàn)的顯示明顯優(yōu)于普通IVU檢查(見表1)。應用DTS成像技術，可顯著提高腎結核的定性診斷率。

表1 21例患者腎結核IVU檢查與IVU+DTS檢查的影像學特征(例）

3 討論

腎結核是最常見的泌尿系結核，由于進展緩慢，早期無癥狀，診斷困難，一般是累積膀胱才出現(xiàn)癥狀[3]。晚期腎功能喪失腎臟萎縮變小可見腎臟鈣化自截。以往的尿抗酸桿菌檢查陽性率很低，現(xiàn)應用結核菌聚合酶鏈反應(TB-PCR)技術可提高檢出率，但患側輸尿管發(fā)生閉塞，尿中無結核菌排出時TB-PCR可為陰性。IVU檢查診斷腎結核曾起到?jīng)Q定性意義，對選擇抗結核藥物治療的腎結核更有指導意義，如顯示腎小盞呈蟲蛀樣破壞，藥物治療效果滿意，而顯示多個腎盞破壞或伴輸尿管多段狹窄者單純藥物治療效果較差[4]。腎結核治療的時機關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)腎結核，正確的藥物選擇，聯(lián)合用藥可以使大部分早期腎結核患者治愈。

腎結核的影像學特點：不同病理階段的腎結核超聲聲像圖表現(xiàn)各異。早期腎結核由于病灶小并局限于腎實質(zhì)，超聲檢查很難發(fā)現(xiàn)，主要顯示腎臟正常結構消失、腎盂積水、囊性改變、腎內(nèi)散在鈣化影等。在本組研究中，超聲檢查將3例“腎實質(zhì)空洞”診斷為腎囊腫，2例“鈣化灶”診斷為腎結石。由此可見，超聲在顯示腎盂、腎盞、輸尿管微細改變，鈣化、結核壞死空洞形成，腎臟功能評價等方面存在不足。IVU檢查可顯示中晚期腎結核造成的腎小盞破壞、變形，腎大盞擴張、積水，輸尿管串珠樣改變。但是早期腎盞受累可因腸氣重疊、腎盞旁回流而不易發(fā)現(xiàn)。

DTS成像是一種新的體層攝影，成像原理是X線球管與探測器作平行于患者同步反向運動，以錐形X線束連續(xù)攝影，連續(xù)旋轉采集一系列圖像，使用像素偏移-疊加的程序完成圖像重組，任何設定高度的一個物體的斷層圖像均可以被重建出來[5]。DTS成像克服了X線攝影是重疊影像的弱點，應用于IVU檢查，可以消除腹部腸道偽影的干擾，對腎盂腎盞的細微結構顯示極佳，對早期腎結核造成的腎小盞邊緣蟲蝕樣破壞顯示更加清晰[6]。本組病例中出現(xiàn)腎小盞破壞改變4例，普通IVU僅顯示1例，而DTS聯(lián)合IVU成像對4例均有顯示，且腎小盞破壞的數(shù)量及形態(tài)顯示更加精確。同時DTS的冠狀位成像空間分辨率較高，當腎結核累及輸尿管時顯示輸尿管串珠樣改變更為典型。本研究中3例輸尿管受累，普通IVU僅顯示輸尿管僵硬，局部擴張，DTS聯(lián)合IVU成像后則清晰顯示輸尿管串珠樣改變。由此可見，DTS聯(lián)合IVU成像的應用，能為早期腎結核與輸尿管結核的診斷提供更加有利的依據(jù)。

中晚期腎結核患者由于腎功能嚴重破壞，IVU表現(xiàn)出不顯示或顯影不良，以往需借助CT檢查。國外學者Nersesian等[7]提出，對空洞及腎內(nèi)鈣化的檢出率明顯高于IVU，特別是螺旋CT三維重建可替代IVU。本組研究也發(fā)現(xiàn)普通IVU對腎結核空洞、鈣化的顯示存在明顯不足，5例小鈣化灶及8例結核空洞，IVU顯示陰性，DTS聯(lián)合IVU成像后均見清晰顯示，明顯提高了腎結核微小鈣化及空洞的檢出率。5例普通IVU患腎不顯影者，DTS聯(lián)合IVU成像后不僅患腎顯影，同時腎實質(zhì)內(nèi)空洞及周邊鈣化也可顯示，其中2例空洞與腎盞相通，表現(xiàn)為空洞內(nèi)造影劑充填。DTS聯(lián)合IVU成像的應用，彌補了傳統(tǒng)IVU檢查對診斷中晚期腎結核的不足。

此外，與多層螺旋CT相比，DTS成像的優(yōu)勢在于冠狀位快速成像和低輻射劑量。國外有關CT與DTS成像輻射劑量的對比研究指出[8]，一個中等身材成年患者，多層螺旋CT的泌尿系平掃輻射劑量為12.6 msV，應用DTS成像完成IVU檢查僅為0.83 msV。本組病例中DTS聯(lián)合IVU成像的輻射劑量是0.67 msV，腹部較為肥胖者使用的最大輻射劑量也僅為1.18 msV，與國外研究結果基本一致。

筆者體會，IVU檢查應用DTS成像后顯著提高了IVU檢查對早、中晚各期腎結核的診斷率，在腎結核影像學診斷中有重要價值。超聲檢查雖具有安全無創(chuàng)等特點，但對腎結核的檢查缺乏特異性，只能作為中晚期腎結核的篩選檢查。

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Application value of X-ray digital tomosynthesis in the diagnosis of renal tuberculosis.

WANG Hui,Batuer·tuerdi, LIU Rong.Department of Radiology,the People's Hospital of Xinjiang,Urumqi 830000,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo evaluate the application value of X-ray digital tomosynthesis(DTS)in renal tuberculosis,compared with ultrasound and intravenous urography(IVU).MethodsTwenty-six patients suspected of renal tuberculosis underwent ultrasound,IVU and DTS based on IVU.The qualitative diagnosis was made by imaging findings in patients.ResultsAmong the 26 patients,13,14,19 were delineated as renal tuberculosis by ultrasound,IVU,DTS based on IVU,respectively,while 23 were proved to be renal tuberculosis.The accuracy of ultrasound,IVU,DTS based on IVU in diagnosis of renal tuberculosis were 56.5%,60.9%,82.6%,respectively.ConclusionDTS based on IVU can significantly increase the qualitative diagnosis of renal tuberculosis,which has important value in the imaging diagnosis of renal tuberculosis.

Digital tomosynthesis;Ultrasound;Intravenous urography;Renal tuberculosis

R527.1

A

1003—6350（2015）17—2543—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0921

2015-03-09)

王 輝。E-mail：xjxjwanghui@163.com