肖 進(jìn)，鄧修民，鐘騰猛

(百色市人民醫(yī)院普外科，廣西 百色 533100)

規(guī)則性肝切除與非規(guī)則性肝切除術(shù)后肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較

肖 進(jìn)，鄧修民，鐘騰猛

(百色市人民醫(yī)院普外科，廣西 百色 533100)

目的 對(duì)比規(guī)則性肝切除與非規(guī)則性肝切除術(shù)后肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)情況。方法選取我科2007-2012年行肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的患者共120例，按照術(shù)式分為規(guī)則性肝切除組和非規(guī)則性肝切除組各60例。比較兩組患者的一般手術(shù)情況、術(shù)后6個(gè)月肝功能和術(shù)后1年復(fù)發(fā)率、生存率。結(jié)果規(guī)則肝切除組的切除腫瘤直徑、切除肝臟體積、術(shù)中出血量、輸血量、切除肝段數(shù)目顯著高于非規(guī)則肝切除組(P＜0.01)。規(guī)則肝切除組術(shù)后6個(gè)月的血清白蛋白(ALB)顯著高于非規(guī)則肝切除組，總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和直接膽紅素(DBIL)顯著低于非規(guī)則肝切除組(P＜0.01)。規(guī)則肝切除組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率顯著低于非規(guī)則肝切除組，術(shù)后1年無瘤生存率和總生存率顯著高于非規(guī)則肝切除組(P＜0.05)。結(jié)論規(guī)則性肝切除雖然手術(shù)損傷較大，但切除腫瘤范圍大，術(shù)后肝功能恢復(fù)好，復(fù)發(fā)率低，適合臨床應(yīng)用。

規(guī)則性肝切除；非規(guī)則性肝切除；原發(fā)性肝癌；肝內(nèi)復(fù)發(fā)；臨床療效

肝癌作為我國比較常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病的主要原因有長期肝炎病史、家族遺傳、寄生蟲感染以及長期使用含有黃曲霉的食物等[1]。肝切除術(shù)作為原發(fā)性肝癌的首選治療方式，在對(duì)患者行規(guī)則性肝臟切除還是非規(guī)則性肝臟切除上存在一定爭議[2]。規(guī)則性肝臟切除術(shù)按照人體肝臟的自身解剖結(jié)構(gòu)按照肝段及肝葉為單位進(jìn)行切除，非規(guī)則性肝臟切除術(shù)則是按照肝臟腫瘤的位置忽略肝臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行切除[3]。在臨床實(shí)踐過程中，規(guī)則性肝段切除能夠提高肝癌患者的無瘤生存率仍存在一定爭議。為此，本研究針對(duì)規(guī)則性肝切除與非規(guī)則性肝切除術(shù)后肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)情況和臨床療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2007-2012年行肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的患者共120例，按照術(shù)式分為規(guī)則性肝切除組和非規(guī)則性肝切除組各60例。所有患者術(shù)前均經(jīng)腹部B超或CT提示肝占位性病變，肝功能Chile-Pugh分級(jí)A-B級(jí)，術(shù)前行CT評(píng)估肝硬化程度和代償增生的情況。所有患者術(shù)后病理均提示為肝癌。其中肝細(xì)胞性肝癌108例，膽管細(xì)胞性肝癌10例，混合型肝癌2例。規(guī)則肝切除組年齡35～76歲，平均(48.7±4.2)歲；非規(guī)則肝切除組年齡34～74歲，平均(48.2±4.9)歲。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者入組前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般情況比較(例)

1.2 手術(shù)方法 規(guī)則性肝切除組手術(shù)時(shí)嚴(yán)格按照肝臟Couin-aud分段進(jìn)行單肝段切除或者多肝段切除，手術(shù)切口為右上腹反“L”切口，配合拉鉤使肝臟得以充分暴露，將肝周的韌帶進(jìn)行游離，使肝臟病側(cè)得以充分暴露。借助術(shù)中B超或者表面解剖對(duì)門靜脈和肝靜脈進(jìn)行追蹤，并決定肝臟切除的范圍，利用電灼的方式在肝臟表面畫出肝段切除的界限，解剖第一肝門，將半肝血流選擇性的阻斷，鈍性分離左右肝門的結(jié)構(gòu)分叉處，并使用乳膠袋將肝門血流阻斷。根據(jù)需要切除的范圍將相應(yīng)的肝臟血管進(jìn)行切斷，離斷肝實(shí)質(zhì)。

非規(guī)則性肝切除組的手術(shù)切口同樣采取右上腹反“L”切口，探查和暴露的步驟與規(guī)則性肝切除組相同，并根據(jù)腫瘤的位置對(duì)相應(yīng)滋養(yǎng)血管進(jìn)行阻斷，將肝內(nèi)相關(guān)肝段血管和膽管暴露出來并加以結(jié)扎，在距腫瘤邊緣1～2 cm的位置使用10#絲線對(duì)其進(jìn)行縫合，使用鉗夾將病變肝組織切除，但并不考慮肝臟的解剖結(jié)構(gòu)。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)縫合，常規(guī)治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者切除腫瘤直徑、切除肝臟體積、術(shù)中出血量、輸血量和切除肝段數(shù)目。術(shù)后6個(gè)月測定兩組患者的血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，半年至1年每3個(gè)月隨訪1次，包括腫瘤標(biāo)志物、肝功能、腹部B超，必要時(shí)行腹部CT或核磁共振檢查。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率、無瘤生存率和總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 規(guī)則肝切除組的切除腫瘤直徑、切除肝臟體積、術(shù)中出血量、輸血量、切除肝段數(shù)目顯著高于非規(guī)則肝切除組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別規(guī)則肝切除組(n=60)非規(guī)則肝切除組(n=60)t值P值切除腫瘤直徑(cm) 9.02±3.14 6.15±2.38 5.6423 0.0000切除肝臟體積(ml) 131.23±38.54 89.25±26.39 6.9617 0.0000術(shù)中出血量(ml) 536.71±152.48 390.09±143.57 5.4228 0.0000輸血量(ml) 435.29±159.37 286.45±153.02 5.2182 0.0000切除肝段數(shù)目(個(gè)) 2.58±0.25 2.04±0.22 12.5604 0.0000

2.2 兩組患者術(shù)后肝功能比較 規(guī)則肝切除組術(shù)后6個(gè)月的ALB顯著高于非規(guī)則肝切除組，TBIL、 ALT和DBIL顯著低于非規(guī)則肝切除組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后肝功能比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后肝功能比較(±s)

組別規(guī)則肝切除組(n=60)非規(guī)則肝切除組(n=60)t值P值A(chǔ)LB(g/L) 35.22±4.78 32.09±4.52 3.6854 0.0002 TBIL(μmol/L) 20.15±4.37 25.93±3.90 7.6439 0.0000 ALT(IU/L) 83.24±23.05 69.46±24.18 3.1952 0.0009 DBIL(μmol/L) 9.28±2.06 13.25±3.17 8.1341 0.0000

2.3 兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率和生存率比較 規(guī)則肝切除組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率顯著低于非規(guī)則肝切除組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后1年無瘤生存率和總生存率均高于非規(guī)則肝切除組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率和生存率比較[例（%）]

3 討論

在肝癌的各種治療方案中，肝切除術(shù)以及肝移植術(shù)被認(rèn)為是最有效的兩種手術(shù)方式。但在我國，由于肝源短缺以及經(jīng)濟(jì)因素的限制，肝移植術(shù)的發(fā)展一直處于停滯狀態(tài)[4]。肝切除術(shù)屬于肝癌的首選根治性手段，隨著近年來外科手術(shù)技及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，肝臟手術(shù)的安全性已經(jīng)得到了很大程度的提升，圍手術(shù)期死亡率逐年降低，然而，肝臟切除術(shù)的遠(yuǎn)期效果并不令人滿意[5]。國內(nèi)研究結(jié)果顯示[6]，肝癌切除術(shù)后的5年復(fù)發(fā)率可達(dá)50%～70%，是肝癌術(shù)后患者死亡的主要原因。如何尋找肝癌手術(shù)治療的徹底性與最大程度的將肝功能保留的平衡點(diǎn)，是肝外科醫(yī)生需要重視的問題。因此，在肝癌手術(shù)中采用規(guī)則性肝切除還是不規(guī)則肝切除一直存在爭議。

規(guī)則性肝臟切除術(shù)又稱解剖性肝切除術(shù)，其手術(shù)強(qiáng)調(diào)預(yù)先結(jié)扎將病變側(cè)的入肝血流進(jìn)行預(yù)先阻斷后，再按照外科解剖的半肝、肝葉以及肝段將肝組織進(jìn)行切除[7]。非規(guī)則性肝切除則強(qiáng)調(diào)將有針對(duì)性的對(duì)腫瘤滋養(yǎng)血管進(jìn)行結(jié)扎切斷，具有方法簡單，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢，但是對(duì)肝臟原有結(jié)構(gòu)的破壞較大，術(shù)后患者肝功能的代償情況不佳。國外的一項(xiàng)研究針對(duì)肝段切除術(shù)的原則，對(duì)肝癌患者進(jìn)行前瞻性研究，認(rèn)為規(guī)則性肝段切除較非肝段切除可以有效的降低切緣腫瘤的殘余率，并將肝臟原有組織得以足夠的保留[8]。本研究結(jié)果顯示，規(guī)則肝切除組的切除腫瘤直徑、切除肝臟體積以及切除肝段數(shù)目顯著高于非規(guī)則肝切除組，但術(shù)中出血量、輸血量較非規(guī)則肝切除組明顯下降。國內(nèi)的研究表明，手術(shù)失血量的多少與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。規(guī)則性肝切除術(shù)通過對(duì)解剖學(xué)上的分葉、分段進(jìn)行斷肝，基本上避開了血管較多的界面，需要離斷的血管較少，出血量較少，雖然手術(shù)摘除的肝臟面積明顯高于非規(guī)則性肝臟切除組，但是降低了手術(shù)復(fù)發(fā)的概率。

血清白蛋白是由肝臟合成的重要蛋白質(zhì)成分，在維持血漿膠體滲透壓、運(yùn)輸體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)等方面有重要作用，可以用來評(píng)價(jià)肝臟合成蛋白質(zhì)的基本功能，而總膽紅素、直接膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶作為肝細(xì)胞損傷的重要指標(biāo)，可以反映肝細(xì)胞的損傷程度[9]。本研究結(jié)果中，規(guī)則肝切除組術(shù)后半年的ALB顯著高于非規(guī)則肝切除組，TBIL、ALT和DBIL顯著低于非規(guī)則肝切除組，說明規(guī)則性肝切除較非規(guī)則性肝切除的對(duì)肝臟的解剖結(jié)構(gòu)損傷小，術(shù)后肝功能恢復(fù)好，加上手術(shù)過程中未損傷大血管及膽管，減少了手術(shù)過程中的出血，保留了健側(cè)肝臟的完整血供，使得術(shù)后殘肝缺血壞死的發(fā)生率明顯降低[10]。本研究中規(guī)則肝切除組采用B超引導(dǎo)下對(duì)門靜脈和肝靜脈以及腫瘤組織所在的肝區(qū)及肝段進(jìn)行追蹤，保證了切緣的確切與安全，因此，規(guī)則肝切除組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率顯著低于非規(guī)則肝切除組，術(shù)后1年無瘤生存率和總生存率顯著高于非規(guī)則肝切除組。

綜上所述，規(guī)則性肝切除術(shù)與非規(guī)則性肝切除術(shù)相比較而言，可以對(duì)腫瘤所在的位置有更精確的掌握，并降低切緣癌遺留的風(fēng)險(xiǎn)。另外，肝規(guī)則切除術(shù)通過事先對(duì)肝臟大血管進(jìn)行阻斷，減少了手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，最大程度上保留了肝臟原有的結(jié)構(gòu)。規(guī)則性肝切除雖然手術(shù)損傷較大，但切除腫瘤范圍大，術(shù)后肝功能恢復(fù)好，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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Comparison on intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after regular hepatectomy and irregular hepatectomy.

XIAO Jin,DENG Xiu-min,ZHONG Teng-meng.Department of General Surgery,Baise People's Hospital, Baise 533100,Guangxi,CHINA

Objective To compare the intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after regular hepatectomy and irregular hepatectomy.MethodsOne hundred and twenty patients with primary liver cancer undergoing hepatectomy in our department from 2007 to 2012 were selected,which were divided into regular hepatectomy group and irregular hepatectomy group,with 60 patients in each group.General surgery condition,the liver function after six months,the recurrence rate after one year and the survival rate were compared between the two groups.ResultsThe diameter of tumor removed,volume of liver removed,blood loss,blood transfusion,the number of hepatic resection in regular hepatectomy group were significantly higher than those in irregular hepatectomy group,P＜0.01.Six months after surgery,serum albumin(ALB)was significantly higher in regular hepatectomy group than irregular hepatectomy group,while TBIL,glutamic-pyruvic transaminase(ALT)and total bilirubin(DBIL)were significantly lower(P＜0.01).The 1-year recurrence rate in regular hepatectomy group was significantly lower than that in irregular hepatectomy group,while 1-year disease-free survival rate and 1-year overall survival rate in regular hepatectomy group were significantly higher(P＜0.05).ConclusionAlthough regular hepatectomy results in larger surgical injury,it has the advantages of larger range of resection,better postoperative recovery and lower recurrence rate,which is suitable for clinical applications.

Regular hepatectomy;Irregular hepatectomy;Primary liver cancer;Intrahepatic recurrence;Clinical efficacy

R735.7

A

1003—6350（2015）11—1592—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0570

2014-12-16)

百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：百科計(jì)20111606）

肖 進(jìn)。E-mail：517963480@qq.com