王青娟 鄒思源 鄒于

胎兒先天性心臟畸形（congenital heart defects，CHD）是原發(fā)性胚胎在發(fā)育過程中出現(xiàn)差錯(cuò)所引發(fā)的心臟及胸內(nèi)大血管結(jié)構(gòu)異常[1]。CHD可為單發(fā)性心臟畸形，亦可合并其他心臟畸形、心外畸形及染色體缺失等存在[2]。心臟畸形是胎兒畸形中預(yù)后最差、最常見的一種，且常累及心外，死亡率及殘疾率極高[3-4]。產(chǎn)前超聲檢查已被證實(shí)是篩檢胎兒CHD的有效方法，超聲檢查利用高分辨率的超聲圖像對診斷復(fù)雜心臟畸形具有診斷敏感性高、特異性高、診斷符合率高等特點(diǎn)。本研究回顧性分析了本院6982例孕婦胎兒超聲篩查中61例確診為CHD胎兒診斷的異常情況，期望為臨床超聲醫(yī)師正確診斷CHD提供一定的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2014年5月在本院進(jìn)行多普勒超聲產(chǎn)前診斷的6982名孕婦作為研究對象，經(jīng)產(chǎn)前診斷后共61例符合心臟畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)，61例孕婦中孕期18+4~36+6周，平均（24.3±4.2）周，孕婦年齡22~39歲，平均年齡（26.9±5.1）歲。

1.2 儀器與方法 采用西門子Acuson S2000多普勒超聲診斷儀，選擇胎兒心臟檢查條件，調(diào)整儀器獲得滿意的二維多普勒彩色超聲圖像后，采用常規(guī)5.0 MHz探討頻率獲得更高的分辨率，對腹壁較厚的孕婦采用3.5 MHz探頭。檢查中若由于胎動及胎兒體位因素?zé)o法獲得滿意的圖像，則囑咐孕婦稍加休息或擇日重新檢查。多普勒超聲檢查切面包含胎兒腹部橫切面、胎兒四腔心切面、左、右室流出道切面、三血管切面、主動脈弓切面、上下腔靜脈切面及動脈導(dǎo)管切面，對伴有復(fù)雜性胎兒心臟畸形選擇非標(biāo)準(zhǔn)切面，以實(shí)現(xiàn)更好對大血管的畸形診斷。

1.3 胎兒心臟畸形診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考李勝利主編的關(guān)于《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，將心內(nèi)畸形診斷數(shù)目為單個(gè)的定義為心臟單發(fā)性畸形，將心內(nèi)畸形數(shù)目為多個(gè)的定義為心臟復(fù)發(fā)性畸形。

1.4 追蹤及隨訪 對經(jīng)由多普勒超聲檢查診斷后明確為胎兒先天性心臟畸形胎兒，由超聲檢查及婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員向孕婦及家屬詳細(xì)說明情況，充分尊重孕婦及家屬的最終選擇權(quán)，對終止妊娠的胎兒進(jìn)行追蹤上級醫(yī)院尸體解剖結(jié)果，非終止妊娠孕婦胎兒出生后1周、1個(gè)月及3個(gè)月分別進(jìn)行胎兒超聲心動圖隨訪檢查，了解胎兒心臟結(jié)構(gòu)，驗(yàn)證產(chǎn)前多普勒超聲檢查診斷的準(zhǔn)確性。所有確診孕婦均經(jīng)上級醫(yī)院由超聲引導(dǎo)下進(jìn)行羊水穿刺，抽吸胎兒羊水行染色體檢查。

2 結(jié)果

61例孕婦胎兒產(chǎn)前診斷異常情況中，房室間隔缺損占比最高，為44.3%（27例）。其中，主動脈瓣閉鎖或者狹窄占8.2%（5例），肺動脈狹窄占13.1%（8例），右位主動脈弓占9.8%（6例），法洛四聯(lián)癥占8.2%（5例），大動脈轉(zhuǎn)位（TGA）占11.5%（7例），主動脈縮窄占6.6%（4例），心肌病占6.6%（4例），左心發(fā)育不全綜合征占4.9%（3例），內(nèi)臟異位綜合征占3.3%（2例），左心室雙出口占3.3%（2例），右心室雙出口占3.3%（2例），內(nèi)臟異位綜合征占1.6%（1例），永存左上腔靜脈占1.6%（1例），室間隔完整的肺動脈閉鎖占1.6%（1例），TAPVC占1.6%（1例），心內(nèi)膜彈力纖維增生癥占1.6%（1例），主動脈弓中斷占1.6%（1例）。

61例胎兒先天性心臟畸形中，11例為心臟單發(fā)畸形，占比18.0%，20例為心臟復(fù)發(fā)畸形，占比32.8%。合并心外畸形41例，占比67.2%，合并染色體異常28例，占比45.9%。見表1。

表1 61例胎兒先天性心臟畸形的類型及相關(guān)特點(diǎn) 例

61例CHD患兒中，家屬同意引產(chǎn)56例，5例出生，引產(chǎn)及出生的胎兒經(jīng)由上級醫(yī)院尸檢解剖或產(chǎn)后與產(chǎn)前診斷完全符合54例，占96.4%，2例疑似主動脈縮窄胎兒產(chǎn)后尸檢證實(shí)為主動脈弓中斷，占3.6%。5例出生的新生兒在出生1周、1個(gè)月及3個(gè)月胎兒超聲心動圖檢查后3例符合產(chǎn)前診斷，1例室間隔缺損，1例房間隔缺損誤診為永存左上腔靜脈。診斷的完全符合率為93.4%（57/61），誤診率為6.6%（4/61）。

3 討論

3.1 先天性心臟畸形的類型及預(yù)后 CHD是一種常見的先天畸形，文獻(xiàn)[6]顯示其在新生兒中的發(fā)病率約為0.5%~1.0%，死胎中的比例高達(dá)3%。本研究通過對本院進(jìn)行產(chǎn)前超聲診斷的6982名孕婦的資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，61例胎兒出現(xiàn)CHD，占比為0.87%，61例孕婦胎兒產(chǎn)前診斷異常中，房室間隔缺損占比最高，為44.3%，其中嚴(yán)重的心臟畸形疾病，如房室間隔缺損、主動脈瓣閉鎖或者狹窄、肺動脈狹窄、右位主動脈弓、法絡(luò)四聯(lián)癥及TGA共31例，占比50.8%，提示CHD胎兒確診為CHD后，嚴(yán)重CHD占比例較高。本研究中單一心臟畸形占比較低，僅18.0%，合并其他心內(nèi)畸形比例為32.8%，合并心外畸形比例為67.2%，無論是單純的心內(nèi)畸形，還是合并其他心內(nèi)畸形、心外畸形及染色體異常，CHD患兒的預(yù)后均較差，致死率極高，因而對CHD早期診斷，有助于孕婦及家屬對妊娠結(jié)局選擇，有助于提升我國優(yōu)生優(yōu)育水平[7-8]。

3.2 先天性心臟畸形合并心外畸形的特點(diǎn) 本研究發(fā)現(xiàn)有67.2%的CHD胎兒合并有心外畸形，心外畸形中以房室間隔缺損、右位主動脈弓、法絡(luò)四聯(lián)癥、TGA及左心發(fā)育不全綜合征為主要類型，合并的心外畸形中多以雙手姿勢異常、唇腭裂、持續(xù)性右臍靜脈最為常見。國外學(xué)者Kim[9]的研究發(fā)現(xiàn)，伴有右位主動脈弓、法絡(luò)四聯(lián)癥及TGA常廣泛的合并心外畸形。Tegnander[10]的研究發(fā)現(xiàn)，CHD胎兒中合并心外畸形比例高達(dá)66.0%，房室間隔缺損胎兒合并心外畸形占比高達(dá)86%。文獻(xiàn)[11]發(fā)現(xiàn)CHD合并心外畸形中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)及消化系統(tǒng)異常最為常見，但具體各種不同類型的CHD合并上述系統(tǒng)異常的程度及比例并不一樣，可能與染色體異常有關(guān)。本研究中61例CHD胎兒合并心外畸形的類型及比例與文獻(xiàn)報(bào)道并不一致，這可能與多數(shù)文獻(xiàn)選擇的為高危CHD胎兒作為研究對象有關(guān)，本文中選取的研究對象為產(chǎn)前診斷為CHD的胎兒。

3.3 胎兒心臟畸形合并染色體異常特點(diǎn) 胎兒CHD可伴有或不伴有多種染色體異常，染色體異常中以非整倍體、染色體結(jié)構(gòu)畸變及染色體微缺失為主要表現(xiàn)。文獻(xiàn)[12]發(fā)現(xiàn)CHD合并染色體異常的比例約為22.0%~33.0%，本研究中61例CHD胎兒中染色體異常的比例高達(dá)28例，占比45.9%，要遠(yuǎn)高于國外的報(bào)道[10]。分析原因可能為：（1）地域及種族性差異，不同種族、低于人群的染色體異常發(fā)病率并不一致，亞洲人群胎兒染色體異常的發(fā)病率要高于歐美地區(qū)。（2）選取的對象，本研究中選取的對象為已確診為CHD胎兒，文獻(xiàn)中選取的為高度疑似CHD胎兒，并未完成最后的確診過程，存在著一定的CHD假陽性情況。胎兒染色體異常中以非整倍體為主要表現(xiàn)，主要為21-三體、18-三體綜合征。徐紅兵[13]的研究發(fā)現(xiàn)，胎兒心臟畸形中染色體非整倍體比例高達(dá)29.3%。國內(nèi)學(xué)者朱麗娜[14]對CHD胎兒染色體異常進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，伴有CHD胎兒的染色體異常率高達(dá)64.0%，其中21-三體檢出率占比32.0%，占染色體異常的比例高達(dá)50.0%，提示21-三體綜合征可能是中國人群CHD胎兒染色體異常的常見類型。本研究中房室間隔缺損、主動脈瓣閉鎖或者狹窄、肺動脈狹窄、右位主動脈弓、法絡(luò)四聯(lián)癥及TGA胎兒的染色體異常率分別為59.3、20.0%、25.0%、33.3%、80.0%及42.9%，提示房室間隔缺損、法絡(luò)四聯(lián)癥及TGA可能為染色體異常CHD胎兒的高發(fā)類型。

3.4 超聲診斷胎兒心臟畸形的價(jià)值 本研究中采用二維多普勒超聲檢查，61例胎兒中57例完全符合診斷，診斷符合率為93.4%，4例胎兒出現(xiàn)誤診，誤診率為6.6%，提示胎兒產(chǎn)前診斷對CHD胎兒有較高的診斷符合率。李輝[15]對高危胎兒CHD進(jìn)行超聲檢查后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前診斷先天性心臟畸形的陽性率為4.7%，產(chǎn)前診斷與尸檢的符合率高達(dá)93.8%，診斷敏感性為92.0%，特異性高達(dá)96.0%。提示產(chǎn)前超聲診斷可有效提升CHD胎兒的診出率及符合率，文獻(xiàn)[16]發(fā)現(xiàn)多普勒超聲多次檢查診斷CHD胎兒中若由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲檢查醫(yī)師進(jìn)行雙盲、多次診斷還可更好地提升超聲檢查對CHD的檢查準(zhǔn)確性。

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