羅敏 胡響當(dāng) 李帥軍 王曉艷 林仁敬

混合痔是肛腸外科中比較常見的疾病，臨床上對于輕度混合痔的治療都比較簡單，而對于中、重度混合痔的治療就比較棘手。很多患者來就診時都不可能僅是早期癥狀，大部分都是中、重度混合痔患者。因此，有必要對中、重度痔的治療方式進一步探討，本科采用自動痔套扎術(shù)（RPH）結(jié)合剪口結(jié)扎術(shù)治療中、重度混合痔100例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2013年4月-2014年4月收治的200例診斷為中、度混合痔并行手術(shù)治療的患者。隨機分為兩組，每組各100例。治療組中，男62例，女38例；年齡18~65歲，平均40.8歲。對照組（剪口結(jié)扎組）中，男65例，女35例；年齡18~65歲，平均42.9歲。兩組患者在性別、年齡、痔病程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局1995年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定。

1.3 納入標準 （1）年齡18~65歲（2）性別不限（3）符合中、重度混合痔診斷標準：同時具有內(nèi)痔和外痔的特征?；旌现炭蔀閱蝹€，也可呈環(huán)狀。

1.4 治療方法 術(shù)前準備、麻醉與體檢參照《實用肛腸外科手冊》[1]。

1.4.1 對照組 采用剪口結(jié)扎術(shù)治療。（1）充分暴露，用痔鉗將內(nèi)痔部分鉗夾，如果是環(huán)狀的混合痔，則劃分為合適的切除痔核區(qū)域，并保留必要的皮橋，防止肛門狹窄。（2）將預(yù)期切除的外痔部分基底部用剪刀成“V”字形剪口，至齒狀線，將創(chuàng)面邊緣修齊。（3）用絲線在鉗下剪口處將內(nèi)痔部分進行結(jié)扎，剪去結(jié)扎部分約2/3痔核組織。同法處理其余混合痔。（4）檢查創(chuàng)面情況，有無活動性出血，用美寶紗條置肛內(nèi)，紗布膠布壓迫固定。

1.4.2 治療組 參照文獻[2]的操作步驟：（1）將肛門鏡置入肛管內(nèi)，檢查患者肛門直腸情況。（2）連接外源負壓抽吸系統(tǒng)，同時確認負壓釋放開關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)。（3）經(jīng)肛門鏡置入槍管并對準套扎處，打開負壓，將組織吸入槍管內(nèi)。當(dāng)負壓值達到-0.08~-0.1 MPa時，即可轉(zhuǎn)動棘輪。（4）將負壓釋放開關(guān)打開，釋放被套扎的組織。在行RPH術(shù)后，暴露殘留的痔核，用痔鉗夾住痔核部分，固定，行剪口結(jié)扎術(shù)。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予每組抗炎、止血藥，術(shù)后第2天起，每位患者常規(guī)使用本院內(nèi)制劑復(fù)方芩柏顆粒劑，每天坐浴、并?？茡Q藥1次。

1.5 療效評價 觀察指標：（1）術(shù)后愈合時間：記錄手術(shù)至出院時的天數(shù)。（2）肛門鏡檢：觀察術(shù)后1個月的恢復(fù)情況，包括內(nèi)痔回縮及贅皮殘留等。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后肛門疼痛、尿潴留、術(shù)后出血、術(shù)后肛門狹窄等并發(fā)癥情況。其療效判定標準根據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《/T001.1-94）中對中重度混合痔的療效標準進行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后1個月隨訪肛鏡下情況（包括內(nèi)痔回縮不良及贅皮殘留），治療組愈合時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在術(shù)后1個月隨訪肛鏡下恢復(fù)情況（內(nèi)痔回縮不良及贅皮殘留）均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后1個月隨防情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后兩組都沒有發(fā)生直腸陰道瘺、直腸尿道瘺等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后肛門失禁評分情況、肛門狹窄、術(shù)后大出血、尿潴留，治療組與對照組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

痔病是肛腸科在臨床上最常見的疾病之一，關(guān)于痔的病因，目前被廣為接受的理論主要是Thomson的肛墊下移學(xué)說，該理論認為痔原本就是肛管部位正常的解剖結(jié)構(gòu)，能感受直腸內(nèi)的氣體、液體等物質(zhì)。只有當(dāng)某些原因（如腹壓增高）使肛墊內(nèi)的結(jié)締組織和黏膜下肌遭到破壞而松弛、斷裂，肛墊失去支持而下移，脫出肛門出現(xiàn)癥狀時，才能稱為痔，需要治療，同時，治療目的也只是解除其出現(xiàn)的癥狀，而不是消除痔體[3-5]。對于痔的治療，應(yīng)當(dāng)依照痔的生理病理結(jié)構(gòu)設(shè)計，以改善出血和脫垂兩大癥狀為目的，并且糾正中重度的病理生理狀況，保留其無增生肥大的肛墊及黏膜橋，從而達到維護肛門的精細功能，減少其手術(shù)創(chuàng)傷，縮短治療時間，從而使痔瘡手術(shù)達到更加微創(chuàng)化[6-8]。

傳統(tǒng)混合痔的手術(shù)方法主要為外剝內(nèi)扎術(shù)，此手術(shù)方法雖然療效確切，但容易造成肛門功能的損害，特別是術(shù)后并發(fā)癥較多，疼痛較重，給患者產(chǎn)生極大痛苦，從而加重了患者對手術(shù)的恐懼感[9-12]。PPH術(shù)也是臨床上運用比較多的術(shù)式，但由于術(shù)后吻合口出血及狹窄的可能性相對較大，并且其器械費用也比較昂貴，其適應(yīng)證也主要針對脫垂性的內(nèi)痔而言，因此對其手術(shù)方式的普及產(chǎn)生了一定的影響。RPH結(jié)合剪口結(jié)扎是在剪口結(jié)扎術(shù)與RPH術(shù)的臨床實踐基礎(chǔ)上，將兩者結(jié)合起來，在對行RPH術(shù)后懸吊效果欠佳的外痔部分施行剪口結(jié)扎術(shù)，雖然存在部分創(chuàng)面，但由于已行RPH術(shù)，脫出的肛墊大部分能夠上提復(fù)位，從而使得脫出部分減小，相對于傳統(tǒng)的剪口結(jié)扎術(shù)而言，創(chuàng)面就減少許多，同時切口還能起到一定的減少靜脈回流壓力作用，能夠有效的減輕術(shù)后肛周水腫[13]。同時，在行RPH術(shù)后，位于黏膜下層部分供給痔的動脈被斷流，術(shù)后對痔的血供從而會減少，也就能降低痔出血的機率，而且RPH術(shù)在套扎處產(chǎn)生的瘢痕組織，能對肛墊起到支撐固定的作用。當(dāng)然在臨床上，對于部分的套扎黏膜，也可再追加消痔靈注射，能起到更好的治療效果[14-15]。

[1]何永恒.實用肛腸外科手冊[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004：256，311，316.

[2]許瑞云.自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）治療輕中度痔瘡[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2006，6（3）：165-166.

[3]王學(xué)茂，祖先中.PPH聯(lián)合外痔剝離術(shù)治療急性嵌頓環(huán)狀混合痔34例療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（18）：117-118.

[4]林立峰，王金華，周文娟，等.外痔皮瓣線形切除結(jié)合PPH治療環(huán)狀混合痔76例臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（22）：25-26.

[5]萬廷軍.PPH在重度痔瘡患者中的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：58-59.

[4]何永恒，劉海光，李可.剪口結(jié)扎結(jié)合痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療混合痔的臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2010，32（7）：802-804.

[5]何永恒，李可.剪口結(jié)扎結(jié)合PPH術(shù)治療混合痔的安全性臨床研究[J].結(jié)直腸肛門外科，2010，16（1）：32-25.

[6]張景在.PPH結(jié)合外痔切除術(shù)治療重度混合痔132例的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（4）：23-24.

[7]楊權(quán)光.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)治療環(huán)狀脫垂性痔的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（10）：40-41.

[8]成川江，王啟，吳韜，等.TST手術(shù)治療痔病的臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科雜志，2010，16（4）：240-243.

[9]魯武偉，彭杏芳.兩種手術(shù)方法治療環(huán)狀混合痔療效差異觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（6）：28-29.

[10]侯來成，鄧靜華，馬淑瑩.外剝內(nèi)扎皮膚黏膜搭橋術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（15）：24-25.

[11]趙本和，遲景濤，劉春.急癥手術(shù)治療環(huán)狀混合痔47例臨床分析[J].臨床合理用藥，2010，3（3）：23.

[12]王業(yè)皇，章陽，嚴進，等.開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器治療痔病的臨床效果[J].江蘇醫(yī)藥，2010，36（11）：1249-1252.

[13]易佳敏，胡響當(dāng).RPH結(jié)合剪口結(jié)扎術(shù)治療混合痔100例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2014，30（1）：47-48.

[14]蘇振坤，張紹玲，黎秀珍.自動痔瘡套扎（RPH）內(nèi)注術(shù)門診治療中、重度混合痔的臨床體會[J].結(jié)直腸肛門外科，2012，18（4）：245-246.

[15]董佳容，毛旭明，周阿高.等，RPH聯(lián)合消痔靈注射治療痔病80例[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2013，19（16）：308-311.